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PROTOCOLOS DE ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

MEDICINA NUCLEAR

ELECCIÓN DEL RADIOFÁRMACO (123I)

Preparación previa del paciente. Suprimir la medicación que pueda interferir en la captación del radionúclido por la tiroides. El paciente debe acudir en ayunas. Radionúclido. Se administran de 100 a 400 pCi (de 3,7 a 14,8 MBq) de 123-I por vía oral, en cápsula o solución, ajustando la dosis al peso del paciente . Instrumentación - Colimador: Pinhole o LEAP. - Ventana: 20 % o inferior, centrada en 159 keV. - Matriz: 256 x 256. - Zoom: 2. Tiempo de espera. De 6 a 24 h. Posición del paciente. La exploración se realiza con el paciente en decúbito supino, con el cuello en hiperextensión, de modo que el campo de visión de la gammacámara se extienda desde el borde superior del cuello (polos inferiores de las glándulas salivales) hasta la horquilla esternal. Proyecciones. En general, basta con la proyección anterior. En caso necesario, se complementa con proyecciones oblicuas (OAI y OAD a 45°) . Tiempo de adquisición/n° de cuentas. Al menos, 200-250 kc por imagen.

VENTRICULOGRAFÍA DE PRIMER PASO

1 . Preparación previa del paciente. No se requiere ningún tipo de preparación. 2. Administración del radiofármaco. Debe hacerse en una vena lo más próxima al corazón con el fin de que el radiofármaco no se fragmente antes de su llegada a las cavidades cardíacas. Por ello, el punto de inyección más adecuado suele ser la vena yugular derecha, aunque también puede hacerse en las venas del brazo. Una vez canalizada la vena a través de una aguja conectada a un catéter, se realiza una inyección rápida del trazador elegido, a dosis altas, del orden de 30 mCi (1.110 MBq), en forma de bolo (alta actividad específica) y seguido de suero fisiológico de arrastre . 3. Instrumentación. - Colimador: LEHS. - Ventana: 20 % o inferior, centrada en 140 keV. - Matriz : 64 x 64. 4. Posición del paciente y proyecciones. El paciente se coloca en decúbito supino con la gammacámara centrada en la región precordial . La mejor proyección para este estudio es la anterior o la oblicua anterior derecha (OAD de 15 a 30°) porque con frecuencia su indicación precisa la valoración detallada del ventrículo derecho . En proyección OAI a 30-45° la aurícula y el ventrículo derechos se solapan, lo que dificulta su correcta delimitación . 5. Tiempo de espera y tiempo de adquisición. El estudio comienza en el mismo momento de la administración del radiofármaco. Se adquiere un estudio dinámico secuencial velocísimo (a razón de 1 imagen cada 30 ms, lo que representa algo más de 30 imágenes/s) . El tiempo total de adquisición es también muy corto, bastaría con 10-15 s, pero por precaución se adquiere un mínimo de 30 s para estar seguros de que se ha recogido toda la información del paso del radiofármaco por el ventrículo izquierdo. La adquisición puede también sincronizarse con la onda R del electrocardiograma de forma similar a la ventriculografía de equilibrio, pero limitado a unos pocos ciclos cardíacos (4 o 5 lat.) . 6. Procesado de la imagen. En este estudio la calidad de la administración del radiofármaco es, como puede comprenderse, uno de los factores que más condicionan la calidad global del estudio, ya que la fragmentación del bolo radiactivo altera los resultados.

CÁNCER DE TIROIDES RCT

Preparación previa del paciente. Para realizar el RCT es necesario suspender el tratamiento con T4 6 semanas antes. Para disminuir la sintomatología que provoca el hipotiroidismo puede administrarse en las primeras 3 semanas T3, pero en las últimas 3 semanas el paciente no debe tomar tratamiento hormonal alguno. Radiofármaco. Se administran de 5 a 10 mCi (de 185 a 370 MBq) de 131-INa por vía oral (dosis diagnóstica) . El RCT postratamiento se realiza del cuarto al séptimo día de la administración terapéutica de 131-I. La dosis terapéutica puede sobrepasar los 100 mCi (3,7 GBq). Instrumentación. Colimador: de alta energía y de orificios paralelos, al pretender una detección lo más extensa posible, reservando el pinhole para las zonas activas ya detectadas que deseemos ampliar. Ventana: al menos del 20 %, centrada en 364 keV. Matriz : 256 x 256 (adquisición multiestática) o 256 x 1.024 o 512 x 2.048 (RCT) Zoom: normalmente 1, pero 2 en caso de pinhole. Tiempo de espera. Habitualmente, de 48 a 72 h tras la administración del radiofármaco, tiempo necesario para la captación del 131-I por las posibles metástasis, con la mejor relación tejido/fondo . Es posible realizar el estudio hasta 7 días después de la administración de la dosis. Posición del paciente. En decúbito supino Proyecciones. Se adquieren imágenes planares en proyección anterior y posterior de todo el cuerpo o escáner de cuerpo completo en proyección anterior y posterior. Tiempo de adquisición /n.° de cuentas. 10-20 min por imagen.

ESTUDIO DE LA PERFUSIÓN MIOCÁRDICA

1. Preparación previa. El paciente debe acudir en ayunas, (al menos 4h) con el objetivo de disminuir la captación en el tracto digestivo. Debe mantener el ayuno también en el período entre la prueba de esfuerzo y la de reposo, aunque en algunos centros se prefiere, para favorecer la eliminación del radiofármaco contenido en el hígado y las vías biliares, dar un vaso de leche media hora antes de obtener la imagen. 2. Prueba de esfuerzo y administración del trazador. El estudio puede comenzar realizando la prueba de esfuerzo en bicicleta ergométrica o tapiz rodante durante 10-15 min, monitorizada electrocardiográficamente. Un minuto antes de que termine, se administra: En el protocolo de dos días, dosis de 20-24 mCi (740-888 MBq) por vía intravenosa de 99mTc-MIBI tanto para el estudio postesfuerzo como para el de reposo. En el protocolo en un solo día, para el primer estudio se administran 7-8 mCi (259-296 MBq) y para el segundo, 20-24 mCi (740-888 MBq) de 99mTc-MIBI. 3. Primer tiempo de espera. 30-60 min desde la inyección del trazador. 4. Adquisición de imágenes postesfuerzo. Posición del paciente: se sitúa al paciente bajo la gammacámara en decúbito supino, con los brazos sobre la cabeza. Instrumentación: - Colimador: LEHR. - Ventana: 20% inferior, centrada en 140 keV. - Matriz: 64 x 64. Tipo de adquisición: aunque la adquisición puede ser planar, se prefiere siempre la tomográfica (SPECT). La SPECT se realiza con órbita semicircular de 180° (de -45 a 135°). Se adquiere un número de imágenes entre 30 y 60, con un ángulo de parada de 6-3° y un tiempo de captación de 40-20 s por imagen. Procesado: cuando se obtienen imágenes planares no hace falta procesado. En el caso de la SPECT, será necesario proceder a la reconstrucción tomográfica, obtención de los cortes apropiados en los tres planos del espacio 5. Segundo tiempo de espera. 2-3 h (o 24 h en el estudio en 2 días). 6. Segunda administración de trazador. La segunda dosis debe ser el triple que la primera si se opta por el protocolo de un solo día para minimizar la interferencia de la actividad anterior. 7. Adquisición de imágenes de reposo. La adquisición se realiza del mismo modo que las imágenes de estrés.

GAMMAGRAFÍA DE VENTILACIÓN

1. Preparación previa. Debe explicarse al paciente en qué consiste el estudio. El paciente respirará a través de una mascarilla o una boquilla conectada a un sistema productor de aerosoles, en cuyo interior se ha incorporado el radiofármaco. Tras varios ciclos respiratorios las partículas del aerosol habrán alcanzado los alveolos pulmonares, procediendo a la adquisición de las imágenes. 2. Radiofármaco. El equipo más empleado actualmente es el Technegas® constituido por pequeños conglomerados de tecnecio y carbono. 3. Instrumentación. - Colimador: LEAP (colimador de baja energía y media resolución). - Ventana: 20 % o inferior, centrada en 140 keV. - Matriz : 256 x 256. 4. Posición del paciente y proyecciones. El estudio puede realizarse con el paciente en decúbito supino, sentado o semisentado, según lo condicione su esta do físico, con la gammacámara centrada en el tórax. Se adquieren, al menos, seis imágenes: proyección anterior, posterior, lateral derecha (LD), lateral izquierda (LI), oblicua posterior derecha (OPD )y oblicua posterior izquierda (OPI). Opcionalmente, se pueden adquirir también imágenes en proyecciones oblicuas anteriores. En total, de 6 a 8 imágenes. 5. Tiempo de espera. El estudio comienza inmediatamente después de realizar varias inhalaciones, tan profundas como sea posible, que permitan la incorporación del radiofármaco a los pulmones. 6. Tiempo de adquisición. Se acumulan entre 300 y 500 kc por proyección . 7. Procesado. Si se desea pueden seleccionarse regiones de interés en áreas pulmonares, cuantificando la actividad contenida.

GAMMAGRAFÍA DE PERFUSIÓN

1. Preparación previa. No requiere preparación previa, ni suspensión de ningún medicamento. 2. Radiofármaco. Se administran entre 2 y 4 mCi (74-148 MBq) de 99mTc-MAA o 99mTc-ME por vía intravenosa. Una vez que el soluto liofilizado es reconstituido con la solución de 99mTc-pertecnetato de sodio, la emulsión tiene una estabilidad de unas 6h. El prospecto del vial de ME o MAA indica el número de partículas que contiene, por lo que en función del volumen utilizado para la preparación y del volumen administrado, podemos conocer el número de partículas inyectadas, que debe estar comprendido entre 350.000 y 600.000 ; en el paciente con hipertensión pulmonar o cortocircuito derecha-izquierda esta cifra será inferior a 150.000 partículas, en el neonato que será de 10.000 a 50.000 partículas y en los niños menores de 8 años, aproximadamente, de 100.000 partículas. 3. Instrumentación. - Colimador: LEAP (colimador de baja energía y media resolución). - Ventana: 20 % o inferior, centrada en 140 keV. - Matriz : 256 x 256. 4. Posición del paciente y proyecciones. Hay que distinguir claramente entre la posición del paciente durante la administración del trazador, que, como se indicó anteriormente, debe ser en decúbito supino, y durante la obtención de las imágenes, que puede hacerse en cualquier posición ya que las partículas, una vez embolizan los vasos pulmonares, no modifican su distribución, aunque lo ideal es que el paciente se coloque en decúbito supino. Del mismo modo que en la gammagrafía de ventilación, se adquieren al menos 6 imágenes: proyección anterior, posterior, LD, LI, OPD y OPI, centradas en el tórax. Según el caso, pueden adquirirse, además, proyecciones oblicuas anteriores . En total, de 6 a 8 imágenes. 5. Tiempo de espera. La mayoría de los agregados son retenidos en el pulmón al primer paso, de modo que el estudio puede hacerse inmediatamente después de la administración del trazador 6. Tiempo de adquisición. Se acumulan entre 300 y 500 kc por proyección . 7. Procesado. Si se desea pueden seleccionarse regiones de interés en áreas pulmonares, cuantificando la actividad contenida.

ESTUDIO DE LA INTREGRIDAD CELULAR

1 . Preparación previa. No requiere preparación alguna. 2. Radiofármaco. Se administran por vía intravenosa 15-20 mCi (555-740 MBq) de 99mTc-PyP. El preparado debe contener menos del 1% de 99m-Tc libre. Un mal marcaje del radiofármaco incrementa la actividad circulante y dificulta la interpretación de la gammagrafía. 3. Instrumentación: - Colimador: LEAP. - Ventana: 20 % o inferior, centrada en 140 keV. -Matriz : 256x 256. 4. Posición del paciente y proyecciones. Generalmente, el paciente se coloca en decúbito supino, con la gammacámara centrada en la región precordial, adquiriendo tres proyecciones: anterior, OAI 30° y OAI 60° . En ocasiones, además, se adquiere otra imagen en proyección lateral izquierda. 5. Tiempo de espera. La exploración requiere un tiempo de espera de 2 a 4 h entre la administración del trazador y la adquisición de imágenes, para dar tiempo a que el radiofármaco circulante sea el mínimo posible, aclarándolo de la circulación ya sea por eliminación urinaria o por depósito óseo. 6. Tiempo de adquisición. Se acumulan 500-700 kc por imagen.

SPECT CEREBRAL DE PERFUSIÓN

1. Preparación previa. Advertir al paciente que evite la ingesta de sustancias neuroactivas (cafeína, alcohol) en las 24 h previas al estudio. Para realizar la exploración es necesario mantener un reposo sensorial (sala sin ruidos, luz tenue) desde 10 min antes hasta 10 min después de la administración del trazador. De este modo se intenta eliminar la influencia del ambiente en la activación de áreas cerebrales. 15-20 min antes de administrar el trazador se toma una vía intravenosa. Se debe explicar al paciente en qué consiste la exploración, cuánto tiempo durará (alrededor de 30 min) y la importancia de permanecer inmóvil. Si por su edad o situación esto fuera imposible, se recurre a sedación farmacológica. En este caso, la medicación debe administrarse siempre después de la inyección del radiofármaco, ya que puede variar la distribución de éste en las estructuras del SNC. 2. Radiofármaco. Por vía i.v., de 20 a 25 mCi (740-925 MBq) de 99mTc-HMPAO o 99mTc-ECD. En niños, a razón de 0,3 mCi/kg de peso, mínimo 3 mCi (111 MBq). 3. Instrumentación. - Colimador: LEHR (colimador de baja energía, ultra alta o alta resolución y de orificios paralelos). Se han desarrollado también colimadores especiales (fan beam, slant hole). - Ventana: 20 % o inferior, centrada en 140 keV. - Matriz : 64 x64 o 128 x 128. Manteniendo constante el tiempo total de adquisición no existen demasiadas diferencias entre matrices de 64 x 64 y 128 x 128. - Zoom: 2. El radio de rotación tiene que ser el mínimo posible, ya que la distancia fuente-detector degrada la calidad de las imágenes . 4. Posición del paciente y proyecciones. En decúbito supino, con los brazos a los lados del cuerpo y la cabeza inmovilizada. La cabeza debe estar correctamente posicionada y centrada. 5. Tiempo de espera. Aunque puede comenzar el estudio a partir de los 15 min desde la administración del trazador, el tiempo óptimo de espera es de 60-90min. 6. Tiempo de adquisición. El estudio tomográfico (SPECT) se realiza con órbita elíptica (preferible) o circular 360°. Se adquieren desde 64 imágenes, con un tiempo de adquisición de 30 s por imagen, a 120, con 15 s por imagen. 7. Procesado. Se realiza la reconstrucción por retroproyección filtrada o técnicas iterativas, obteniendo imágenes en los tres planos del espacio (coronales, sagitales y axiales) . Los cortes axiales serán paralelos a la línea meatoorbitaria (LOM) y los sagitales y coronales, perpendiculares a éste . En casos de evaluación de epilepsia o demencia es conveniente obtener cortes reorientados oblicuos que sean paralelos al eje mayor del lóbulo temporal (cortes transtemporales).

GAMMAGRAFÍA ÓSEA

Esta exploración no requiere ayuno previo. Sí es importante que el paciente beba abundantemente (alrededor de 1L de agua) . En algunos casos debe orinar antes de la adquisición de las imágenes, con el fin de que la imagen vesical no oculte posibles focos captantes. El paciente no debe llevar encima objetos metálicos (joyas, llaves, etc.) que representarían un artefacto fotopénico en la imagen.

La actividad administrada a un paciente adulto será de 740-1.110 MBq (20-30 mCi) de 99mTc-MDP por vía intravenosa. En pacientes pediátricos se administrarán 0,28 mCi/kg de peso.

Colimador: en general, LEAP (de baja energía y resolución/sensibilidad media) o de alta resolución. En niños o pequeñas articulaciones es preferible el colimador estenopeico (pinhole). Ventana: 20 % o inferior, centrada en 140 keV. Matriz : 256 x 256 en gammagrafía planar, 256x1024 (o 512 x 2048) en rastreo de cuerpo completo y 64 x 64 píxeles en estudios tomográficos (SPECT).

Tiempo de espera: entre 2 y 4 h desde la inyección del radiofármaco. En pocas ocasiones se solicita además una nueva imagen a las 18-24 h.

Depende de la zona que se desee explorar. En estudios de rastreo corporal total (RCT) la posición habitual es en decúbito supino.

Dependen de la zona que se desee explorar . En RCT se realizan proyecciones anterior y posterior.

Adquisición planar: la imagen focal precisa del orden de 400 a 600 kc. En los RCT alcanza 1,5 millones de cuentas en cada proyección (anterior y posterior) . Adquisición tomográfica: con rotación de 360° para cráneo, tórax y pelvis y rotación de 180° para columna, maxilares y rodillas. Se adquieren entre 60 y 120 imágenes, con un ángulo de parada de 3 o 6° y un tiempo de adquisición de 20-40 s por imagen.

VENTRICULOGRAFÍA EN EQUILIBRIO

1 . Preparación previa del paciente. No se requiere ningún tipo de preparación. 2. Administración del radiofármaco. Se administran por vía intravenosa hematíes marcados con 99-Tc o 99mTc- albúmina humana. La dosis habitual es de 20-30 rnCi (740-1.110 MBq) en adultos, y en niños, 200 pCi/kg de peso. 3. Instrumentación. - Colimador: LEAP o LEHR. - Ventana: 20 % o inferior, centrada en 140 keV. - Matriz : 64 x 64. 4. Posición del paciente y proyecciones. El paciente se coloca en decúbito supino con la gammacámara centrada en la región precordial. La mejor proyección para este estudio es la oblicua anterior izquierda, que permite una buena visualización del tabique o septum interventricular y, por tanto, una adecuada separación de las imágenes de cada ventrículo (proyección oblicua anterior izquierda [OAI] mejor septal, que ocurre entre 30 y 45°) . Hay que colocar al paciente los electrodos del ECG y comprobar que la señal se recoge adecuadamente con una onda R lo más intensa (alta) posible. 5. Tiempo de espera y tiempo de adquisición. El estudio comienza de 10 a 15 min después de la administración del radiofármaco, tiempo más que suficiente para que los hematíes marcados se distribuyan homogéneamente por todo el volumen sanguíneo y alcancen una concentración constante (situación de equilibrio, de ahí la denominación de este tipo de estudio). Una vez sincronizada la imagen con la onda R del electrocardiograma, el número de imágenes adquiridas por ciclo (intervalo R-R) es variable, de 16 a 24, con un tiempo de captación por imagen en función del número de imágenes de la secuencia que determinemos y de la frecuencia cardíaca del paciente (estudio realizado con el paciente en reposo o en ejercicio físico), en promedio entre 50 y 25 ms por imagen. En general, se obtiene un buen estudio si se toman un mínimo de 4 millones de cuentas totales y un número de ciclos cardíacos no inferior a 300-400. 6. Procesado de la imagen. Finalizada la adquisición, se delimita una región de interés (RO1) ventricular en todas las imágenes que componen el estudio. Para evitar valorar como actividad ventricular la que realmente corresponde al fondo, se delimita del mismo modo un área de fondo (zona adyacente al ventrículo sin incluir la aorta, ni el bazo). La actividad ventricular corregida se obtiene al sustraer sobre la actividad ventricular inicial la actividad de fondo. La actividad resultante refleja las variaciones del volumen ventricular a lo largo del ciclo cardíaco, permitiendo elaborar la curva de volumen ventricular (curva actividad/tiempo). Como se detalla al comentar el estudio normal y sus aplicaciones, a partir de estos datos pueden calcularse distintos parámetros que permiten evaluar la función ventricular.

ELECCIÓN DEL RADIOFÁRMACO (99mTc)

Preparación previa del paciente. Suprimir la medicación que pueda interferir en la captación del radionúclido por la tiroides. No es necesario el ayuno previo. Radionúclido. Se administran por vía intravenosa hasta 8 mCi (296 MBq) de pertecnetato de sodio, ajustando la dosis al peso del paciente. Instrumentación. - Colimador: pinhole (que magnifica la imagen sin distorsionarla) o LEAP (colimador de baja energía y media resolución). - Ventana: 20 % o inferior, centrada en 140 keV. - Matriz : 256 x 256. - Zoom: 2. Tiempo de espera. De 20 a 30 min tras la administración del radionúclido. Posición del paciente. En decúbito supino, con el cuello en hiperextensión, de modo que el campo de visión de la gammacámara se extienda desde el borde superior del cuello Proyecciones. En general, basta con la proyección anterior. En caso necesario, se complementa con proyecciones oblicuas (OAI [oblicua anterior izquierda] y OAD [oblicua anterior derecha] a 45°). Tiempo de adquisición. nº de cuentas. Al menos, 200- 250 kc por imagen.