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historia clinica

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre médico y paciente o cual quier otro prestador de servicio del area de la salud.La historia clínica es una de las formas de registro del acto médico, cuyas cuatro características principalesse encuentran involucradas en su elaboración y son: profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud.

¿Que es una histori clinica?

  • Datos del paciente para poder identificarlo.
  • Anamnesis y exploración física.
  • Interrogatorio por aparatos y sistemas.
  • Evolución clínica de forma cronológica.
  • Órdenes médicas (recetas, tratamiento y cuidados a seguir por el paciente).
  • Exploraciones complementarias solicitadas por el personal médico-sanitario.
  • Hoja de interconsulta.
  • Consentimiento del paciente en el que da permiso para la realización de los tratamientos o intervenciones quirúrgicas.
  • El informe de anestesia, de quirófano y de anatomía patológica.
  • La evolución, planificación y aplicación de cuidados de enfermería tras la intervención.
  • La aplicación terapéutica de enfermería.
  • El gráfico de constantes del paciente.
  • El informe clínico de alta.
  1. Posibilita la atención médica basada en datos del paciente
  2. Permite realizar una adecuada atención médica entre profesionales de distintas áreas sanitarias.
  3. Aporta información para un correcto diagnóstico, basado en los antecedentes del paciente y en su situación actual.
  4. Permite decidir cuál es el tratamiento más adecuado para el paciente
  5. Se convierte en la herramienta de control de la evolución del paciente.

Para qué sirve la historia clínica.

Gracias a ella, el profesional de la salud tiene acceso a toda la información médica del paciente, sea él o no el que la ha cumplimentado (como puede ocurrir en los casos en los que hay un cambio de médico o especialista).

tipos de historias clinicas

  • Historia clínica de emergencia.
  • Historia clínica de consulta.
  • Historia clínica de hospitalización.
  • Historias clínicas de atención prehospitalaria.
  • Historia clínica transeúnte.

Importancia de la historia clinica.

La historia clínica se considera el registro de datos suministrados por el paciente y la evidencia de los procedimientos realizados por el personal de salud. Incluso, la ausencia de información de un procedimiento se tomará como no realizado y, al ser un documento médico legal, puede llegar al incumplimiento del ejercicio médico. A si mismo, la historia clínica representa un archivo como base de datos para información que pueda ser necesaria en un futuro como el procedimiento realizado y el tratamiento establecido, para el control de epidemias.

Igaleno. (2022, 12 octubre). Qué es una historia clínica y qué datos debe incluir. Igaleno. https://www.igaleno.com/blog/que-es-historia-clinica/Romero, I. (s. f.). Historia Clínica. Datos que debe facilitar el paciente en su primera consulta al fisio. FisioOnline. https://www.fisioterapia-online.com/articulos/historia-clinica-datos-que-debe-facilitar-el-paciente-en-su-primera-consulta-al-fisioStudocu. (s. f.). Historia Clinica. UNAM - ####### Universidad Nacional Autónoma de México ####### Facultad de - Studocu. https://www.studocu.com/es-mx/document/universidad-westhill/integracion-basico-clinica/historia-clinica-unam/10270675

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

¡FIN!