HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

Estas estructuras dividen el abdomen en 9 posibles espacios: -Subfrénico derecho-Subfrénico izquierdo-Subhepático-Supramesentérico-Inframesentérico-Desfiladeros paracólicos derecho e izquierdo-Pelvis-Transcavidad de los epiplones

Cavidad peritoneal -Subdividida en compartimentos O espacios intercomunicados por 11 ligamentos y mesenterios.Comprenden:-Ligamentos coronario-Ligamento gastrohepático-Ligamento hepatoduodenal-Ligamento gastrocólico-Ligamento duodenocólico-Ligamento gastroesplénico-Ligamento esplenorrenal-Ligamento frenocólico-Mesocolon transverso-Mesenterio del intestino delgado.

Extensión: desde 1 hasta 17 m2 se correspondeaproximadamente a la superficie corporal total.Hombres: Cavidad Peritoneal sellada.Mujeres: Cavidad Peritoneal se abre al exterior a través de los orificios de las trompas de Falopio.

Consta de una sola hoja de epitelio escamoso simple de origen mesodérmico, denominado mesotelo, que se apoya sobre un estroma delgado de tejido conjuntivo.

Espacio preperitoneal: Se sitúa entre la fascia transversal y el peritoneo parietal y contiene tejido adiposay areolar.Discurren las siguientes estructuras: Arterias y vena epigástricas inferiores, Ligamentos umbilicales mediales (vestigios de las arterias umbilicales fetales), Ligamento umbilical medio (resto fibroso en la línea media del tallo alantoico o uraco fetal),Ligamento falciforme del hígado, va desde el ombligo al hígado.

Fascia de Camper: Capa superficial que contiene casi toda la grasa subcutánea.Fascia de Scarpa: Estrato más denso de tejido conjuntivo fibroso, que se continúa con la fascia Lata del muslo. Su aproximación ayuda a que la piel se alinee con las incisiones quirúrgicas.

Limites de la pared abdominal •Posterior: Cuadrado lumbar, psoas, iliopsoas. •Lateral: Oblicuo mayor, oblicuo menor, transverso. •Anterior: Recto, piramidal. •Superior: Diafragma. •Inferior: Músculos perineales.

ANATOMíA

Cuenta con nueve capas: -Piel; Tejido subcutáneo, Fascia superficial, M. Oblicuo externo, M. Oblicuo interno, M. Transverso del abdomen, Fascia endoabdominal, Tejido adiposo y areolar extraperitoneal, Peritoneo

Tejido subcutáneo:

MÚSCULOS Y FASCIAS DE REVESTIMIENTO

Espacio Preperitoneal

Pared Abdominal

Peritoneo

2 músculos: Transverso del abdomen prof y el oblicuo interno sup, ambos musculos tienen un tendon en comun que se origina del lig. pectineo

Ligamentos -Inguinal: Se extiende desde la espina iliaca anterosuperior al tubérculo del puis.-Lacunar: Lamina fibrosa triangular, ocupa el ángulo formado por el borde anterior del hueso coxal y extremo medial del ligamento inguinal.

Triángulo de Heisselbach Corresponde a un area de debilidad de la pared antero lateral del abdomen. Es el area por donde protruyen las hernias inguinales directas. Mientras que las hernias inguinales indirectas protruyen por fuera de este.

Nervios Nervio iliohinguinal, iliohipogástrico, genitofemoral, cutáneo femoral lateral

Espacio Vascular Se situa entre la lámina posterior y anterior de la fascia transversalis y da cabida a los vasos epigástricos inferiores.

Anillo Inguinal Profundo y Superficial -Profundo: Formado por la fascia transversal, forma de U.-Superficial: Formado por la aponeurosis del oblicuo externo. Forma triangular

Contenido del conducto inguinal (Mujer)-Ligamento redondo del útero.

Contenido del conducto inguinal (Hombre)-Nervio abdominogenital mayor-Rama genital del nervio genitofemoral.-Arteria testicular (espermática)-Arteria cremastérica.-Plexo pampiniforme venoso-Conducto deferente.-Cordón espermatico

Estructura en forma de cono de unos 4-6 cm de longitud

Se extiende entre las espinas iliacas anterosuperiores y el tubérculo del pubis.-Importancia anatómica: contiene estructuras que entran y salen de la cavidad abdominal.-Importancia clínica: porque las vías de entrada y salida son zonas de posible herniación.

REGIÓN INGUINAL

VASOS Y NERVIOS DE LA PARED ABDOMINAL

CONDUCTO INGUINAL

Se introduce el dedo índice de la mano derecha a través del anillo inguinal superficial al conducto inguinal. Con la mano izquierda el orificio inguinal profundo se comprime el orificio simulando la maniobra de landívar y se le solicita al paciente que realice un esfuerzo Si se nota un pequeño abombamiento en la pared posterior es hernia directa

Maniobra de Alfred Lason

Maniobra de William Coley

Maniobra de Valsalva

Maniobra de Edward Wylly

Maniobra de Landivar

En caso de oclusión intestinal por hernia atascada o estrangulada, en este caso la percusión abdominal revela timpanismo.

-Palpar todas las cicatrices: Buscando debilidades y puntos dolorosos.En varones: Palpar el canal inguinal invaginando el escroto, con delicadeza y recorrer con el pulpejo del dedo todo el trayecto inguinal.

Puede auscultarse peristaltismo en el saco herniano; Hernia estrangulada: gorgoteo, RHA aumentados.

-Identificar sitio, saco y tamaño del defecto.-Identificar si se reduce. -Comparar un lado con otro pidiendo al paciente toser o realizar una maniobra de Valsalva.

Inspección

Percusión

Maniobras de exploración

Palpación

Auscultación

Límites:-Anteriormente: M. abdominales anterolaterales,órganos retroperitoneales, peritoneo parietal..-Posteriormente: Vértebras lumbares, músculos,fascia.-Superiormente: 12va costilla y diafragma.-Inferiormente: borde pélvico

Pared abdominal posterior

EXAMEN FíSICO GENEREAL HERNIAS

-Indirectas: Protuyen por fuera de los vaso epigástricos inferiores,a través del anillo inguinal profundo.-Directas: Protuyen a hacia la línea media con respecto a los vasos epigástricos inferiores, en el triángulo de Hesselbalch.

Hernia inguinal

Defecto en la continuidad de las estructuras fasciales y/o músculo-aponeuróticas de la pared abdominal que permiten la salida o protrusión de estructuras que normalmente no pasan a través de ellas.

HERNIAS

-Anillo: Bordes músculo aponeurótico de la pared abdominal por donde hace prominencia la hernia.-Continente: saco herniarioestá formado por la evaginación del peritoneo que sale a través del anillo,-Contenido: estructuras anatómicas(epiplón, colon, yeyuno, etc.)

Etiología

TIPOS DE HERNIAS

Componentes de una Hernia

EPDIDEMIOLOGÍA

TOMOGRAFÍA

ECOGRAFÍA

La palpación se lleva a cabo al colocar el dedo índice en el escroto, en dirección al anillo inguinal profundo. Esto permite la inspección del conducto inguinal. Se pide al paciente que tosa o que incremente la presión intraabdominal (p.ej., maniobra de Valsalva) para favorecer la protrusión del contenido herniario

Clasificación

Fisiopatología

DIAGNÓSTICO

Estudios de imagen

CLÍNICA

Procedimiento de malla intraperitoneal superpuesta

Acceso laparoscópico

SISTEMA DE ERNIA PROLENE

Técnica de tapón y parche

Reparacion sin tensión de lichtenstein

Reparacion de shouldice

Reparación de Mcvay

Reparación de bassini

Reparacion primaria sin malla

Reduccion de hernias Reducción de la hernia con palpación sobre la región inguinal con el paciente en decúbito dorsal, en casos no complicados.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

Complicaiones posreparación

Malla protésica a través de un acceso abierto o laparoscópico (deben fijarse mediante suturas no absorbibles colocadas a cuando menos 3 cm de los bordes del defectos)

Examen físico del abdomen e ingle: protuberancia en su incisión; Pedirle que se acueste con las piernas dobladas; Que tosa de pie; Imagen: TC abdominopélvica.

Fiebre; Dificultad para orinar; Diarrea; Estreñimiento; Distensióna bdominal; Náuseas y vómitos; Inflamación o protuberancia a lo largo de la incisión previa.

Protrusión del peritoneo parietal a través de una cicatriz quirúrgica o traumática. Ocurren hasta un 20-30% de pacientes sometidos a operaciones abdominales. Más frecuentes en incisiones realizadas en la línea media. 3-13% de las laparotomías, dentro de los primeros 3 años después de la cirugía.

Hernias umbilicales de más de 3 cm deben repararse con malla protésica; Reparación abierta: Incisión cerca del área, se coloca malla o se cose la capa muscular; Reparación laparoscópica: se repara con malla por medio de incisiones pequeñas

Historiay examen físico; Controles: sirven para verificar la presencia de bultos; Pruebas adicionales de imagen: ultrasonido, TC. o paraclínicos: análisis de sangre, análisis de orina.

-Asintomáticos -Bulto en zona umbilical que generalmente aumenta al toser o hacer esfuerzo, se reduce cuando el niño está relajado. -Dolor o presión en el area herniada. -2% complican en incarceración y estrangulación.

-Corresponde al 10% -Más frecuente en: Raza negra, adultos, mujeres, después de los 35 años. -Congénitas o tras cirugía. -Presentes en: Síndrome de Down y cretinismo. -Causas: complicación quirúrgica, aumento de la presión intraabdominal.

Protrusión del contenido de la cavidad abdominal por un punto débil del anillo umbilical debido a defecto en el cierre de la pared abdominal.

Epidemiología

HErnias umbilicales

Hernias incisionales

Diagnóstico

Clasifiación

Tratamiento

Clinica

Tratamiento

Esofagograma con medio de contraste: Estudio de elección diagnóstico TC: Se usa para precisar con más detalle los cortes y su localización anatómica.

Radiografía de tórax: Demuestra una masa en el mediastino posterior, detrás del corazón con la presencia de gas

Manifestaciones clínicas Dispepsia, ardor y dolor epigástrico; Aspiración del contenido gástrico - Infecciones pulmonares; Hernias hiatales - síntoma más frecuente es el dolor a nivel de epigastrio cuando se encarcelan

Se da cuando la unión gastroesofágica se desplaza hacia el tórax a través del hiato esofágico. -Etiología: desconocida -Tipos de hernias: Por deslizamiento, Paraesofágica, Combinación de ambas: Hernia hiatal mixta

Tratamiento

70% de los casos ocurre en mujeres mayores o después del embarazo. 25% de las hernias femorales sufre incarceración o estrangulamiento.

-Protuberancia en la parte superior del muslo. -Molestia inguinal de la ingle, dolorosa. -Edad avanzada: pueden no referir color. -Estrangulación: vómitos, náusea, dolor abdominal, exceso de gases, diarrea, etc. Imagen: TC abdominopélvica puede confirmar el diagnóstico e identificar el contenido.

Defectos:-Pequeños se reparan con anestesia local-De tamaño considerableo Contienen epiplón u otras vísceraso Parasu reparación se necesita malla

Reparación:o Escisión del tejido preperitoneal incarceradoo Cierre simple del defecto aponeurótico

BIBLIOGRAFIA. Sabiston DC Jr, Townsend CM Jr. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 20th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2017. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. Schwartz's Principles of Surgery. 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2015. S.I. Schwartz. Principiosde cirugía Ed., 9ª Ed. Ed.Interamericana/McGraw-Hill(1 vol.).Madrid, 2010 A.Martín Duce. Patología Quirúrgica Ed. Elsevier.Madrid2004

Aparecen en la línea blanca por arriba de la cicatrizumbilical-Situadas 5-6 cm superior al ombligo-3-5% de la población tiene hernias epigástricas-2 a 3 veces más frecuentes en:o Hombres, jóvenes activos, deportistas-Secundarias:o Defectos aponeuróticos pequeños (1 a 2 cm)-Defectos pequeños causan:o Dolor desproporcionado a su tamaño por laincarceración de la grasa preperitoneal

HErnias Epigástrica

HERNIA FEMORAL