Casos Mayores

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Proceso de atención Red Médica || Casos Mayores.

Red Médica || Casos Mayores.

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Casos

Ejemplo de caso Mayor (ampliación de estadía)

Orden de prioridad

Sistemas

Tipos de propietarios

Información importante

Índice

1. CRM
2. SIRERE
3. MACHOTE PRE-AUTORIZACIÓN
4. AS400
5. CONTINGENTE 24/7
6. TEAMS

SISTEMAS

• Categoría alta
• Coordinar
• Revisar casos menores
• Revisar casos mayores
• + de 3 días en bandeja agilizar los procesos.
• Asignan caso prioritario

VIGENCIA CARTAS

AMP 5 días hábilesEmergencia 1 día hábil

Información importante:

• Cuentas de Banco (Centros Médicos)
• Notas establecidas
• Red de Proveedores.
• Formulario de VB (Enfermería es quién envía parte izq y AUM pone la info del lado derec)
• Interpretar los contratos.

• FECHA HOY #1
• FECHA MAÑANA #2
• CASOS POLIZAS VIP #3 (NOMBRE DE LA COLECTIVA)

• IN SITU // UA Universal Assitance
• Medicina Virtual
• Ampliaciones
• Revaloraciones

Orden de Prioridad de Casos

• CGSP - RED MÉDICA CORPORATIVO (CASOS PARA HOY, MEDICINA VIRTUAL Y UA- COMPRA MEDICAMENTOS CASOS MAYORES DE $2000)

• CGSP – RED MÉDICA PREAUTORIZADOR (CASOS PARA EL EL DÍA SIGUIENTE)

• CGSP – RED MÉDICA ENFERMERA (CASOS AMBULATORIO// MAYORES)

• CGSP- RED MÉDICA EJECUTIVO (CASOS DE CORREO ELECTRÓNICO// OTROS DÍAS MÁS ADELANTE, FALTA LA FECHA)

• CGSP- RED MÉDICA REVISOR (CASOS DE CIRUGÍA, CAMBIO DE FECHAS, CAMBIO DE CENTRO MÉDICO)

• CGSP - RED MÉDICA SVB CASOS MENORES.

Tipos de Propietarios

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Pasos Machote #4

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Pasos VB#31 .Abrir el formulario de VB y revisar información.2. Revisar si es Maternidad, Cirugía, etc.3. Revisa cédula y nombre4. Contrantante y póliza madre5. Exclusiones y Recargos6. Fecha de inclusión7. Continuidad8. Diágnostico9 Dr o Dra que esté en la Red

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Pasos CRM #11 . Ingreso al caso de la persona y luego 2. Ingreso a documentos y reviso del más reciente al más antiguo.3.Abrimos el documento.

Pasos AS400 # 2Tomamos el nombre del caso de CRM1 Buscar en AS400 la póliza de la persona con (nombre, cédula) Ejemplo Fernández Méndez Maria2. Reviso el número de cédula coincida.3. Reviso la vigencia y prima paga.4. Revisar la póliza madre y contratante coincidan con formulario de VB

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Recomendación validar la información en as400 y luego en contingente.

Ampliación de Estadía (MATERNIDAD) ejemplo:

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Pas0 #5Creación del ACCSA, no pueden ir si reservaTodo colones solo UA dolares

¡Muchas gracias!

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Equipo

Equipo

Pasos Machote #41. Se revisa el contrato para ver el deducible, coaseguro, costo de alimentación, copago,2. Se revisa acumulación del deducible. SIRERE (Maternidad es un procedimiento programado)Revisar la persona de la póliza que si ha acumulado.3. Revisa en pre autorización anteriors para ver si no le han cobrado el deducible. (se arrastra el cobro del deducible)

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Pasos Machote #41. Se agrega en las descripción el sublimite de Cuarto y Alimentación Casos Mayores no puede ir sin reserva(DOLÁRES SOLO UA)REVISAR SI TIENE ALGUNO ABIERTO EN SIERE EN LA VIGENCIA ACTUAL)Sino tiene se crea un nuevo reclamo padre

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Pasos Machote #41. Se revisa2. Se descarga3. Se envía al CM y al cliente4. Se sube a CRM5. En la nota de CRM se agrega la evidencia de la pre autorización enviada

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Pasos Machote #41. Se coloca en la fecha de ocurrencia (cuando ingreso al hospital) ejemplo 07/05/23

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Pasos Machote #41. En decripción se agrega la nota como viene en VB (revisar estructura al pega)Revisar el monto coincida con honorarios médicos (sumar) Se agrega nota adicional2. Tipo de nota; la de la imagen

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• ¿Cómo se jala la información?
• Ingresamos al caso y en propietario en lugar de que diga CGSP- RED MEDICA REVISOR, se coloca el nombre del revisor.
• Se coordinan entre ellos el 1 a 1 de ir viendo los casos desde el más urgente hasta el que tiene una fecha posterior.

Auditoría Médica

• Envía los casos a la Bandeja de CGSP - ACTIVIDADES RED MÉDICA REVISOR
• Cuando son urgentes para hoy o mañana ellos notifican por teams que se paso el caso
• (se jala el caso a la bandeja propia y ahí se gestiona)

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Pasos Machote #41 . Se da clic en agregar procedimiento2. Procedimiento: Se coloca ejemplo Atención cesarea3. Médico si está en Red se coloca en nombre y sino esta´se coloca no aplica.4. Especialidad ejemplo: Ginecología.5. Clic guardar

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Pasos Machote #41 . Colocamos el tipo de ID de la persona y clic en la lupa.2. Seleccionaos la póliza3.Selecciona al asegurado o dependiente.4. Fecha de inclusión: aparece en VB revisar sea el correcto. ****Detalle de inversión de fechas**** ejemplo 12/02/2019 en sistema pongo 02/12/2019 5. Diagnóstico igual al VB6.Evolución (ejemplo 9 meses)

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Pasos Machote #41 . Se crea la carta de pre autorización 2. En la bandeja de Pre autorización colocamos el tipo de evento (hospitalización, amb mayor, etc.)3.Fecha: en que esta realizando la carta4. Estado: Aprobado (revisamos el VB donde indica)5. Número de Registro: # de caso CRM6.Médico Auditor: Viabilidad médica (agregar manualmente ( ** cesarea enfermería)7. Vigencia: 5 días hábiles

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Pasos Machote #41. Cada noche tiene un valor de $500 aprox2. Se hace la suma al costo de los gastos en dolares y se coloca en la reserva en colones de acuerdo a la conversión3. Ejemplo que este a 610 se pasa y son 1.600 se reserva 2 millones4.Diagnostico en el detalle y el número de caso CRM5.Guardar y se pega accsa en machote

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Pasos Machote #41. Centro Médico2. Servicio de estadía: Habitación normal o privada3.Fecha de admisión cuando ingreso4. Fecha de egreso cuando se retira.5.Cobertura máxima: Gastos hospitalarios únicamente (si el dr. está en red sería GH y honorarios médicos) ( Dr en Red pero el Centro médico no, solamene honorarios médicos únicamente)6. Completar los honorarios médicos de acuerdo al VB

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Pasos Machote #41. Persona a quién se paga se coloca el CM2. INTERMEDIARIO EL QUE INDICA EN LA PÓLIZA

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