Módulo 2. Estrategias de intervención en reducción de daños

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MÓDULO 2: Estrategias de intervención en reducción de daños

Riesgo es un término utilizado para describir la probabilidad que tiene una práctica (uso de drogas, prácticas sexuales, etc.), de causar consecuencias o efectos no deseados. Daño es un término complementario utilizado para describir si una consecuencia concreta es vista como negativa o indeseable. Existen innumerables definiciones sobre este concepto, todas ellas acertadas, aunque cada una pone el énfasis en un aspecto concreto. En este texto entendemos que se trata de conjunto de estrategias y actuaciones de carácter bio-socio-sanitario que tiene por objetivo disminuir los efectos negativos asociados al uso de drogas.

Los programas de reducción de daños y riesgos

Esa definición, con ser correcta es incompleta. Teniendo en cuenta que consideramos que las drogodependencias son un problema bio-psico-social, se hace necesario señalar que los efectos negativos que se pretende reducir se incluyen tanto los de carácter físico, como psíquico, social, económico o jurídico. Además, también consideramos que las medidas o actuaciones que se implementan pueden ser tanto de carácter individual como colectivo. Además, la definición necesita otro complemento, los programas de reducción de daños y de riesgos deben permitir la reducción de la estigmatización de las personas que consumen drogas. Para entender la filosofía de este modelo de intervención es necesario partir de una obviedad, la consideración de la persona con un problema de adicciones como un ciudadano o ciudadana.

El consumo de drogas en un contexto de prostitución, hay dos cuestiones evidentes: • La multiplicación de riesgos por el ejercicio de dos prácticas que en sí mismas pueden conllevar problemas de salud si no se asumen medidas preventivas. • Las dificultades de plantear la abstinencia total del consumo mientras se mantengan prácticas de prostitución. La coexistencia de ambas características convierte los programas de reducción de riesgos y daños en los más adecuados para aplicar en esta intervención. Con ello implicamos a las personas en el cuidado de su propia salud, aun en situaciones de consumo activo de sustancias psicoactivas.

Diferentes disciplinas académicas (antropología, historia, sociología, etología, etc.) hace años que han demostrado que todas las sociedades humanas, y en todo tiempo, han tenido algún tipo de relación con sustancias psicoactivas, por eso parece que tiene poco sentido el tratamiento punitivo y de castigo a las drogodependencias, o que los programas de abstinencia total, los llamados libres de drogas, sean la única alternativa para los usuarios de drogas o para los drogodependientes. La especial idiosincrasia de las personas con problemas de adicciones sólo es una dificultad que el sistema de protección social debe esforzarse por atender mediante un amplio abanico de programas que se adapten a cada una de las personas o subgrupos que forman parte de ese colectivo. Pero esa dificultad no debe convertirse nunca en el argumento para abandonar este deber.

Los programas de reducción de daños pretenden dar respuesta a un amplio catálogo de problemas asociados al consumo de drogas, ya sea por riesgos derivados del propio consumo, o de las modalidades del mismo. El objetivo es combatir los efectos dañinos del consumo de drogas sin cuestionar el hecho de consumir. Este tipo de programas surgen como alternativa, no como sustitución, a los basados en la abstinencia, dado que los resultados de estos últimos han demostrado que no eran los adecuados para amplios subgrupos del colectivo de drogodependientes. Además de no lograr los resultados esperados, los programas basados en la ausencia de consumo y en el castigo, no estaban permitiendo que los drogodependientes se acercaran a los centros de atención socio-sanitaria que integran la red asistencial

Es obligado señalar, no obstante, que los programas libres de drogas han sido, y aún siguen siendo, una alternativa válida para muchas personas drogodependientes, pero no es menos obvio que la aparición de alternativas no basadas en la interrupción de consumo permitió un mayor pragmatismo o adecuación de los recursos existentes a la compleja realidad de las adicciones. En la década de los 70 del siglo XX se extendió, por todo el mundo, un movimiento de inspiración norteamericana conocido como ‘Drug free treatment’, y que se combinó con una especie de guerra total contra la drogas.

El modelo perseguido era el de una sociedad sin drogas en la que no existiera ni la demanda ni la oferta de sustancias psicoactivas. Para los usuarios de drogas existentes solo se ofrecía la alternativa de la abstinencia total. Una gran parte de la red asistencial que se creó en la década de los 80 de ese siglo se basó en ese modelo, lo que produjo numerosas frustraciones y desajustes ante una realidad que no se adecuaba al modelo ofrecido. El objetivo de la reducción de daños es ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades de esos subgrupos poco receptivos a los tratamientos basados en la abstinencia total, reduciendo la mortalidad y la morbilidad, prevenir las infecciones transmisibles, favorecer la accesibilidad a la red asistencial, y por último, mejorar la calidad de vida de estas personas. Indirectamente, la disminución de los efectos negativos del uso de drogas mejora la calidad de vida de la totalidad de la sociedad.

El primer y principal interés de los programas de reducción de daños es la protección de la salud de los consumidores de drogas, pero también mejorar la realidad psicosocial en la que se desarrolla su vida. Para ello es imprescindible que los programas de reducción de daños tengan en cuenta la opinión de los propios usuarios de sustancias psicoactivas. Hay que señalar que, tras los programas de reducción de daños, está la libertad de los individuos a consumir drogas, y sencillamente se pone a su disposición una serie de informaciones, y alternativas para que lo hagan con la mayor seguridad posible. Un punto que no debe olvidarse es que no existen únicamente dos alternativas de asistencia: la basada en la abstinencia y los programas de reducción de daños, sino que existe una amplísima variedad de posibilidades que permite, en muchos casos, la compatibilidad de ambos posicionamientos.

Los riesgos inherentes al consumo de drogas vienen determinados por diversos factores: tipo de sustancia, grado de adulteración de la misma, dosis, frecuencia de uso, patrón de policonsumo, vía de administración, forma de consumo, higiene de los materiales utilizados en la preparación y la administración, cuidados posteriores, etc., y contrarrestar esos riesgos en la tarea de los programas específicos, por lo que la variación de estos son innumerables. Desde una actitud humanitaria, no moralista, y tolerante, los programas de reducción de daños pretenden reorientar el consumo de drogas para reducir los riesgos originales. Los programas de reducción de riesgos y daños pueden aplicarse sobre el uso de cualquier sustancia, pero lo cierto es que se han desarrollado mucho más aquellos orientados hacia las personas consumidoras de opiáceos en general y heroína en particular

Diversos autores han señalado los principios en los que se basa la propia existencia de los programas de reducción de daños y riesgos, aunque fueron Iñaki Markez y Mónica Póo quienes los han recapitulado y concretado: • La aceptación de que el consumo de drogas ha existido en todos los grupos humanos a los largo de la historia. • Debe aceptarse la responsabilidad, competencia y capacidad de los usuarios y las usuarias de drogas para consumirlas. • La atención principal se desplaza del consumo de sustancias psicoactivas hacia los efectos y consecuencias de uso determinado de las mismas. • El uso de drogas es un fenómeno complejo y multifactorial. • El daño inherente al consumo de drogas es considerado desde una perspectiva multidimensional, afectando al propio consumidor o consumidora como a su entorno. • La vulnerabilidad de las personas y su capacidad para disminuir los riesgos de su comportamiento se ve afectada por las desigualdades sociales y los fenómenos de exclusión social y discriminación. • Es imprescindible fomentar y favorecer la participación de los y las usuarias de drogas en la elaboración y diseño de programas de actuación, ya que todo el mundo es susceptible de convertirse en un agente de salud. • La respuesta pragmática y realista a la compleja problemática de las drogodependencias se ve favorecida por la cooperación entre usuarios/as de drogas, profesionales, y responsables de salud pública.

La reducción del daño considera que el uso desustancias va variando a lo largo de un continuo de consecuencias dañinas para el usuario y la comunidad. Por eso acepta pequeños avances en la dirección de reducir el daño. El modelo de reducción de daños implica, también, una renuncia al modelo paternalista en el que la relación entre terapeuta y persona usuaria de drogas era completamente vertical y desigual. La reducción de daños se basa en el reconocimiento absoluto de la persona y de su capacidad para cambiar, y por tanto en su participación activa en su proceso de cambio, ya sea en los objetivos, los ritmos o las estrategias. A modo de ejemplo se puede citar el caso de los Programas de Mantenimiento con Metadona (PMM), tal vez la modalidad de programa de reducción de daños más extendida en el mundo. Aunque en la actualidad se trata de un programa estable, durante varios lustros experimentó una extensión y un desarrollo espectacular.

Los programas de reducción de daños y riesgos para mujeres vulneradas

La reducción de riesgos y daños es un modelo de intervención que de manera casi automática se liga al consumo problemático de drogas, entre otras cosas por su propio origen. Estas estrategias comenzaron a desarrollarse en los años 80 del siglo pasado en algunos países del norte de Europa tras la constatación del fracaso de los denominados programas libres de drogas basados en la abstinencia absoluta. Pero lo cierto es que se trata de una estrategia que puede aplicarse, y de hecho se aplica, a otros muchos temas, especialmente de salud. No olvidemos que los organismos internacionales del sistema de las Naciones Unidas encargados de promover la salud como la OMS (Organización Mundial de la Salud, ONUSIDA (Oficina de Naciones Unidas para la lucha contra el VIH-SIDA) y el Fondo Mundial de la Población, recomiendan a los Estados la promoción de las prácticas de reducción de daños y gestión de riesgos a causa del uso de alcohol y drogas, para las prácticas sexuales de riesgo y los efectos de padecer o ejercer violencia.

Prostitución, prácticas sexuales de riesgo, violencia, incluida la violencia de género, trastornos alimentarios (anorexia, bulimia), conductas adictivas no ligadas a sustancia, xenofobia, personas sin hogar, racismo, sectas, personas seropositivas, son algunos de los problemas sociales en los que puede aplicarse la estrategia de reducción de riesgos y daños. Lo importante es entender que se trata de realidades existentes, y que muchas personas van a verse afectadas por este tipo de cuestiones, y que es necesario diseñar y ejecutar intervenciones tendentes a reducir el sufrimiento y a mejorar la calidad de vida de esas personas. Los programas de reducción de daños tienen como objeto la mejora de la calidad de vida y la promoción de la salud entre colectivos en riesgo o situación de exclusión social. Y además de a las personas consumidoras de drogas pueden aplicarse a mujeres que ejercen la prostitución, a sus clientes, o a las personas propietarias o gerentes de los pisos o clubs donde se ejerce la prostitución.

Algunas de las acciones que contempla esta estrategia de reducción de daños en contextos de prostitución son: • Localización y contacto con mujeres que ejercen la prostitución, ya sea en calle, pisos o clubs. • Localización e identificación de los recursos socio-sanitarios disponibles en cada zona. • Educación a personas en situación de calle. • Detección de necesidades de las mujeres que ejercen la prostitución. • Identificación de las posibilidades de intervención adecuadas a cada persona de manera individual. • Asesoramiento, valoración e información socio-sanitaria en diferentes áreas (sanitaria, legal, social, educativa, cultural, económica, familiar, o de consumo de drogas). • Asesoramiento legal y jurídico. • Asesoramiento y acompañamiento en tareas administrativas y burocráticas ante las administraciones públicas.ones de trata de personas

• Derivación y acompañamiento a recursos y dispositivos especializados. • Empoderamiento. • Distribución de material estéril-preventivo para reducir problemas asociados a prácticas sexuales de riesgo o al consumo de drogas. • Sensibilización sobre temas de salud. • Campañas para la detección precoz de la infección por VIH y otras infecciones. • Apoyo y educación entre iguales. • Fomento de las actuaciones de apoyo entre pares. • Formación de Agentes de Salud. • Atención de necesidades básicas. • Apoyo al disfrute de actividades de ocio y tiempo libre. • Identificación y asesoramiento de situaciones de trata de personas

El objetivo de este tipo de programas es minimizar los daños asociados al ejercicio de la prostitución. Una actividad que se ejerce en una situación de semiclandestinidad y que somete a las personas implicadas a situaciones de riesgo para su salud física, psicológica y social. La educación para la salud es la estrategia básica para poder empoderar a las mujeres que ejercen la prostitución. Educación que se promueve fomentando la información y la formación adecuada para reducir las prácticas y situaciones de riesgo.

Perfil de las personas que consumen drogas, legales y/o ilegales, en contextos de prostitución

Según algunos estudios realizados, el perfil socio demográfico que se ha encontrado es el de una mujer de entre 26 y 35 años, que ha finalizado la educación obligatoria, que lleva al menos dos años ejerciendo. Preguntadas por las sustancias de consumo en el último año las mujeres entrevistadas señalan el alcohol, cocaína y cannabis como sustancias que han consumido. Siendo las sustancias principales de consumo habitual alcohol para el 57%, cocaína para el 29% y cannabis para el 15%, seguidas en menor porcentaje por tranquilizantes. El 55% de las mujeres entrevistadas muestran preocupación por su consumo de sustancias fundamentalmente por aspectos relacionados con su salud y el miedo a desarrollar una adicción.

El ejercicio de la prostitución ha supuesto el inicio del consumo de sustancias para el 52% de las mujeres entrevistadas, sobre todo el inicio del consumo de cocaína. Las motivaciones principales de consumo están vinculadas a aguantar el trabajo, conseguir más clientes y razones vinculadas a la desconexión (relajarse, dormir, calmar nervios). Un 44,6% de las mujeres entrevistadas consumen dentro y fuera del trabajo, un 40% consume exclusivamente en el trabajo. Casi el 60% consumen con clientes, mayoritariamente alcohol (80%) y en menor medida cocaína (38%). En caso de consumir alcohol la cantidad es de 5 copas por noche, sintiendo presión para el consumo, principalmente ejercido por los propios clientes o sus compañeras.

Riesgos: • En cuanto a los riesgos que identifican por ejercer la prostitución, el mayor riesgo es el de violencia psicológica, seguido de riesgo de robo y de sufrir violencia física así como de agresión sexual. En menor medida de sufrir presión policial y abuso de autoridad. • Mayoritariamente se usan métodos de barrera con clientes, fundamentalmente preservativo, pero no así con las parejas sentimentales. Mayoritariamente no se realizan intercambios sexuales a cambio de sustancias. • Las revisiones ginecológicas son frecuentes aunque existen diferencias según ámbito de ejercicio. El conocimiento de las vías de transmisión de VIH es bueno en la referentes a intercambio sexual y de materiales de inyección, pero no es tan elevado respecto a los riesgos que se corren por compartir utensilios para consumir sustancias esnifadas.

Indicadores para la detección de consumos problemáticos en contextos de ejercicio de prostitución

Los indicadores sobre el consumo de drogas en contextos de prostitución podríamos distinguirlos en varios grupos: - Indicadores sobre la persona: • Se detectan alteraciones en el comportamiento habitual de la mujer, y estos se hacen cada vez más habituales: subidas de voz, alteración, exaltación de la relación con el/la profesional que acude a los espacios de ejercicio. Esto a su vez se contrarresta con encuentros en los que la persona se muestra poco comunicativa y expresiva. • En ocasiones se siente “urgencia” de consumo, en el marco del ejercicio de la prostitución o fuera de él. • Se manifiesta síndrome de abstinencia en ausencia de consumo. Nervios, irritabilidad, síntomas físicos.

• Cada vez se siente deseo de consumir más cantidad (tolerancia) • Se refieren consumos de grandes cantidades o se consume una cantidad mayor de la prevista inicialmente. • Se emplea más tiempo del previsto en el consumo • Existen problemas de salud que se agravan con el consumo (trastornos de salud mental, cardiovasculares, respiratorios-..) Para determinadas personas el consumo problemático es cualquier consumo, porque su situación de salud se ve agravada independientemente de desarrollar tolerancia y adicción. Un ejemplo serían algunas personas medicalizadas por alguna dolencia. • Se refiere de forma explícita la necesidad de abandonar el consumo o a intentos previos de abandono fallidos. • Se observan con frecuencia variaciones en el tono de la voz de la persona de manera frecuente, pupilas puntiformes o excesivamente dilatadas

Indicadores de ámbito social: • Se han tenido problemas legales derivados exclusivamente por el consumo de sustancias. Multas, identificaciones, detenciones, causas contra la salud pública. • Se dejan de realizar actividades sociales o de otro tipo ajenas al ejercicio de la prostitución por conseguir la sustancia o consumir. • Se establece una identificación entre el consumo de sustancias y problemas en las relaciones sociales ajenas al ejercicio de la prostitución, conflictos familiares, aislamiento. • Algunas de las actividades diarias giran en torno a la necesidad de conseguir la sustancia. • Se consume fuera del ejercicio de la prostitución.

Indicadores de vinculación a la prostitución: • Se justifica con frecuencia el consumo de sustancias en contextos de prostitución con el hecho de que así aumenta el precio del servicio al cliente. En ocasiones se considera normal beber cinco o seis copas de alcohol por noche, sin considerar que eso es un abuso. • Se percibe un sentimiento de culpa manifiesto por la persona dado el hecho del consumo de sustancias habitual a causa del ejercicio de la prostitución. • Se justifica el consumo como fórmula para aguantar más en el trabajo, incidiendo la persona en que sólo consume en el contexto del trabajo y que por ello se trata de un consumo controlado, tratándose éste de un consumo diario. • Se realizan prácticas de riesgo bajo los efectos de alguna droga, riesgos que habitualmente no se asumen en situaciones de “control”. • Se refieren situaciones de incapacidad en la negociación con clientes por estar bajo los efectos de sustancias. • Se refieren situaciones de inseguridad grave por encontrarse bajo los efectos de alguna droga. • No se plantea el ejercicio de la prostitución sin el consumo (previo). • En ninguna ocasión se ha ejercido la prostitución sin estar bajos los efectos de alguna droga

Las intervenciones en contextos de prostitución presentan una serie de dificultades tanto en la propia intervención en sí como en la recogida de datos respecto a la presencia de consumos problemáticos. Algunas de esas dificultades son: • El reducido tiempo de interacción con las mujeres. • La presencia de otras personas mientras se realiza la intervención o asesoramiento. • El espacio también dificulta una recogida de datos rigurosa y retrasa el establecimiento de una relación de ayuda. En calle, especialmente, esta dificultad se ve incrementada por la imposibilidad de encontrar un espacio privado de atención, aunque sea breve (lo que sí puede darse, por ejemplo, en el marco de realización de pruebas de detección de VIH en pisos y clubes).

Derivación y acompañamiento en casos de consumos problemáticos

La discriminación a la que se exponen muchas de las mujeres suele generar importantes dificultades de acceso a los recursos, aumentando el aislamiento social y reduciendo considerablemente sus estrategias de afrontamiento y posibilidades de inclusión social Ante esto, una de las claves de éxito de los programas de atención a estas mujeres es la realización de acompañamientos sociales durante toda la intervención, y la derivación a los recursos pertinentes y especializados que puedan atender de forma efectiva sus demandas y necesidades. Entendemos el acompañamiento social como un proceso relacional que va más allá del acercamiento a los recursos, compartiendo tiempos y espacios cuando lo necesitan o demandan las usuarias de los programas.

En cualquiera de los casos, se considera como una estrategia eficaz de reducción de riesgos y daños cuando el proceso de acompañamiento reúne unas condiciones determinadas: • Acompañamiento durante todo el proceso. En ocasiones, las mujeres presentan dificultades para la realización de trámites y el acceso a recursos (desconocimiento, infrautilización, dificultades del idioma, choque cultural, etc.), pero también cuando estas dificultades no se dan, el acompañamiento es la herramienta para proporcionar otros significados a sus vivencias, reduciendo el estigma social y los posibles sentimientos de culpa y vergüenza que pueden haber desarrollado. • Disponibilidad y flexibilidad horaria y geográfica adecuada del equipo de profesionales. La frecuente movilidad geográfica que viven muchas de las mujeres que ejercen la prostitución provoca en muchas ocasiones un escaso conocimiento de la ciudad donde se encuentran. Realizar los acompañamientos a recursos desde las distintas ubicaciones de las usuarias y gestionar los horarios de las citas en función de las condiciones en las que se realiza el ejercicio de la prostitución son dos criterios básicos para que se desarrollen con éxito.

• Acompañamiento previo y posterior. Desde la premisa de realizar el acompañamiento de todo el proceso, se interviene tanto con las usuarias como con los recursos. Facilitar que las mujeres verbalicen y expongan sus demandas desde un posicionamiento de defensa de los derechos y trabajar con los recursos el conocimiento de las distintas realidades que pueden presentar las mujeres, desarrolla dos aspectos fundamentales: el empoderamiento de las usuarias y la sensibilización con profesionales que atienden en recursos no especializados, eliminando así barreras de acceso y confirmando la pertinencia de la derivación ante la demanda o necesidad concreta. • Organización y planificación. La organización de tiempos previos al acceso al recurso y la utilización de espacios informales de atención pueden convertirse en estrategias especialmente relevantes para reforzar la capacidad de las mujeres en la gestión de sus vivencias, sus posibilidades de cambio y su autonomía en la toma de decisiones.

• Aceptación plena en la toma de decisiones e intervención consensuada, desde sus necesidades y demandas. Las mujeres son sujetos de derecho y no objetos de intervención. El acompañamiento social desarrolla una relación de horizontalidad que prioriza sus capacidades y recursos frente a las dificultades, el presente y sus potencialidades frente al pasado y las causas • Sensibilización. Por último, es un pilar fundamental en la realización de acompañamientos y derivaciones efectivas y eficientes, el trabajo de sensibilización con otros agentes implicados en el proceso, que garantice una intervención ajustada a las necesidades, deseos y posibilidades de las mujeres, su participación real y la adherencia a los servicios adecuados

Recomendaciones que pretende reducir los riesgos y daños relacionados con el consumo de drogas en contextos de prostitución. Situaciones de consumo de especial riesgo: Es muy peligroso mezclar drogas. Cuanto mayor es la mezcla o más principios activos se combinan, mayor es el riesgo para la salud. El consumo de drogas cuando se está tomando algún medicamento. Siempre se van a producir alteraciones, su importancia y gravedad dependerá de los principios activos de los medicamentos y de las drogas.

Recomendaciones genéricas para reducir los riesgos y daños asociados al consumo de drogas en contextos de prostitución

Durante el embarazo. Cualquier sustancia introducida en el cuerpo durante el período de gestación terminará llegando al feto. En el caso de tener que conducir. La capacidad de concentración se verá alterada, y un vehículo es un objeto metálico de cientos de kilogramos desplazándose a una gran velocidad. Durante una enfermedad, cuando el cuerpo se encuentra bajo de defensas y en un situación de debilidad que permitirán que se incremente la incidencia de cualquier principio activo introducido en el cuerpo. En estados de ánimo complicados. Una depresión, estados de tristeza, angustia o exaltación no son adecuados para el consumo de sustancias psicoactivas que van a alterar el normal estado de ánimo. En algunos casos los riesgos de terminar en una dependencia son mucho más elevados

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