Fiches RETEX tous secteurs

Fiches RETEX (tous secteurs)

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Tous secteurs

Surdosage de Lovenox®

Erreur de dose d'insuline

Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques

Erreur de dose d'OxyNorm®

Erreur de programmation d'une pompe

Médicament non écrasable ni ouvrable

Surdosage d'un anticancéreux oral

Rupture d'antibiotique

Administration d'un vaccin périmé

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

Erreur d'administration du méthotrexate

Administration d'amoxicilline chez une patiente allergique

Sommaire

Tutoriel

Tous secteurs

Hospitalisation pour pancytopénie suite à une erreur de médicament prescrit sur l'ordonnance de sortie en HDJ

Erreur d'identitovigilance

Absence d'arrêt d'un anticoagulant en pré-chirurgie

Erreur de posologie au domicile

Sommaire

Tutoriel

Naviguez dans le module en cliquant sur les éléments interactifs ! Si besoin vous pouvez les afficher en cliquant sur le bouton en haut à droite.

Tutoriel

Ce module, conçu à partir d’évènements porteurs d’erreurs, doit être présenté par un animateur à un ou plusieurs apprenants. Choisissez des évènements en lien avec le périmètre d’action de votre établissement ! Il est conseillé à l’animateur de prendre connaissance de la fiche avant de la présenter.

Chaque fiche peut être présentée en 10-15 minutes. Elles débutent par la lecture de l’évènement, puis quelques informations et données concernant l'erreur sont évoquées.

Dans les slides « Quels sont selon vous les facteurs contributifs ? », l’animateur doit laisser 5 minutes de réflexion au groupe afin de trouver des éléments ayant conduit à l’erreur. Un exemple est proposé dans l’une des 4 catégories de facteurs, et les autres peuvent être révélés en cliquant sur les étiquettes. Ces exemples sont non-exhaustifs et toute autre idée trouvée est bonne à discuter !

Dans les slides « Quelles actions et barrières proposeriez-vous ? », les facteurs précédents sont repris afin que le groupe détermine quoi faire, point par point, pour empêcher que l’erreur ne se reproduise. Après 5 minutes de réflexion, des réponses peuvent être révélés en cliquant sur les facteurs. Il ne s'agit là aussi que d'exemples, et la discussion reste ouverte avec les participants.

Tutoriel

Les fiches se terminent par une partie quizz, puis la partie « Pour aller plus loin » qui contient des supports et outils complémentaires.

Retrouvez des informations complémentaires dans le guide d’animation de la version papier / pdf des séances RETEX

SOMMAIRE

A vous de jouer !

Françoise, 85 ans, a été hospitalisée, suite à une chute à son domicile. A sa sortie d’hospitalisation, la prescription de sortie est la suivante : Urapidil LP 30 mg (2-0-2) ; Paracétamol 1 g (1 toutes les 8h, si douleur) ; Pantoprazole 20 mg (1-0-0) ; Escitalopram 10 mg (1-0-0) ; Bisoprolol 1,25 mg (4-0-4); Atorvastatine 40 mg (2-0-2) ; Amlodipine 5 mg (2-0-0) ; Acetylsalicylate (KARDEGIC) 160 mg (0-0-1) ; Calcium Polystyrène Sulfonate (RESIKALI) 500 g (0,5 CuilM, matin, 1 jour sur 3). Le pharmacien procède à des adaptations de dosages lors de la délivrance, et dispense : Urapidil LP 60 mg, Atorvastatine 80 mg, Bisoprolol 5 mg, Amlodipine 10 mg. Louis, 87 ans, le mari de Françoise, son aidant principal prépare le pilulier de son épouse et l’aide à prendre ses médicaments au domicile. Françoise chute à plusieurs reprises à son domicile et est à nouveau hospitalisée. Elle a en fait reçu les posologies suivantes : Urapidil LP 60 mg (2-0-2) ; Atorvastatine 80 mg (2-0-2) ; Bisoprolol 5mg (4-0-4) ; Amlodipine 10 mg (2-0-0)

Lecture de l'évènement

Erreur de posologie lors de la prise au domicile

Deux tiers des signalements d’erreurs concernent des populations sensibles (enfants et population âgée) En ville, 80% des erreurs chez les personnes âgées ont entraîné des effets indésirables dont la moitié considérés comme graves Le coût économique de chaque erreur médicamenteuse de gravité majeure est estimé à 4600 euros (« Sécuriser le parcours de soins par la coopération des structures, des outils et des hommes » – Supports de formation créé par le CH de Lunéville – octobre 2016 – résultats de l’Etude Med’Rec (HAS)) En ville, les erreurs concernent toutes les étapes du circuit du médicament, et pour la grande majorité, l’étape d’administration. Une étude souligne la vulnérabilité de l’organisation de la sortie des patients d’hospitalisation : un EIM survient chez 12% des patients dans les 15 jours suivant la sortie d’hospitalisation (Guide HAS « Mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissement de santé)

Contexte et généralités

Erreur de posologie lors de la prise au domicile

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

Slide animateur

• Préparation du pilulier non sécurisée par un aidant âgé

• Prescriptions de sortie rédigées selon le livret thérapeutique de l’hôpital, sans adaptation des dosages

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Incompréhension de l’aidant lors de la dispensation sur les adaptations de dosages faites par le pharmacien d’officine

• Prescription intra-hospitalière de bisoprolol non adaptée en terme de dosage (bisoprolol 1,25 mg : 4-0-4)

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Erreur de posologie lors de la prise au domicile

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ??

Humains

Organisationnels

Techniques

Environnementaux

Slide animateur

• Préparation du pilulier non sécurisée par un aidant âgé

• Prescriptions de sortie rédigées selon le livret thérapeutique de l’hôpital, sans adaptation des dosages

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Incompréhension de l’aidant lors de la dispensation sur les adaptations de dosages faites par le pharmacien d’officine
• Prescription intra-hospitalière de bisoprolol non adaptée en terme de dosage (bisoprolol 1,25 mg : 4-0-4)

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Erreur de posologie lors de la prise au domicile

• Préparation du pilulier par la pharmacie ou une infirmière lors d’un passage au domicile
• Mise en place de la conciliation médicamenteuse dans le service avec l’optimisation des prescriptions de sortie. Intervention de l’équipe pharmaceutique.
• Sensibilisation des prescripteurs aux bonnes pratiques de prescription en sortie d’hospitalisation

• Entretien pharmaceutique avec les patients/aidants vulnérables avec remise d’un plan de prise

• Vigilance des prescripteurs et pharmaciens afin d’avoir des prescriptions adaptées en terme de dosages

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

La conciliation des traitements médicamenteux

Erreur de posologie lors de la prise au domicile

Question 4/4

En 30 secondes

Pour aller plus loin

SOMMAIRE

• Guide "Mettre en oeuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissement de santé (HAS. Février 2018)

Erreur de posologie lors de la prise au domicile

• Module de formation « Répondre aux attendus sur la conciliation des traitements médicamenteux » (OMéDIT Centre-Val de Loire et OMéDIT Normandie. Décembre 2022)

• Support de présentation « les Erreurs Médicamenteuses en ville » (ANSM. Novembre 2018)

• Boîte à outil « Pharmacie Clinique – Conciliation médicamenteuse (OMéDIT Normandie)

• Volet médicamenteux de la lettre de liaison à la sortie (HAS)

Administration quotidienne de méthotrexate (MTX), destiné à être utilisé une fois par semaine.Alors que le schéma posologique du méthotrexate oral dans le traitement de maladies inflammatoires est d'une prise unique par semaine, des erreurs médicamenteuses liées à des prises quotidiennes sont régulièrement retrouvées chez des patients ayant une prescription hebdomadaire avec parfois des conséquences graves, voire fatales, pour le patient.

Lecture de l'évènement

Erreur d'administration du méthotrexate

NEVEREVENT

L'erreur de rythme d'administration du MTX per os constitue un never event.

Quelques chiffres

Un bilan sur les données de remboursement de l’assurance maladie en 2017 (SNDS) a permis d’identifier que près d’1% des patients traités par MTX avaient eu au moins une délivrance suspecte (> 120 mg/mois), soit environ 100 patients.

Parmi les hospitalisations liées à la iatrogénie, 9,6% sont potentiellement liées à la prise de MTX.65% des erreurs médicamenteuses ont lieu pendant l'étape d'administration.

Rapport HAS du 19/11/2020

Répartition des EIGS par classe de médicaments

Erreur d'administration du méthotrexate

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

Slide animateur

• Manque de procédure ou de formation suffisante

• Pas de remise d'une carte alerte au patient

• Présentations commerciales multiples avec des dosages et conditionnements différents selon les laboratoires, parfois inadaptés pour les posologies usuelles en médecine de ville

• Impossibilité de mentionner le jour de prise sur le logiciel d’aide à la prescription

• Manque de temps ou forte affluence

• Manque de communication entre professionnels

• Manque de temps dédié à l’entretien patient et/ou entourage sur la compréhension de son traitement

• Patient souvent âgés, particulièrement sensible aux toxicités graves

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Erreur d'administration du méthotrexate

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

• Manque de procédure ou de formation suffisante

• Pas de remise d'une carte alerte au patient

• Présentations commerciales multiples avec des dosages et conditionnements différents selon les laboratoires, parfois inadaptés pour les posologies usuelles en médecine de ville

• Impossibilité de mentionner le jour de prise sur le logiciel d’aide à la prescription

• Manque de temps ou forte affluence

• Mise en place d’une procédure en cas de surdosage

• Remise d’une carte alerte patient à chaque délivrance

• Les laboratoires commercialisant des spécialités à base de MTX ont ajouté un rappel visuel sur l’emballage et le conditionnement primaire pour souligner l’importance d'une prise hebdomadaire

• Demander une correction auprès de l’éditeur logiciel

• Demander au patient de répéter les instructions relatives à la prise de méthotrexate par voie orale

• S’assurer de la bonne compréhension par le patient des modalités de prise

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

• Manque de communication entre professionnels

• Manque de temps dédié à l’entretien patient et/ou entourage sur la compréhension de son traitement

• Patient souvent âgés, particulièrement sensible aux toxicités graves

Erreur d'administration du méthotrexate

• Mise à disposition de matériel éducationnels pour les professionnels de santé : doit être lu en parallèle du résumé caractéristique des produits du MTX

Question 1/2

En 30 secondes

Quels sont les symptômes d’un surdosage au méthotrexate ?

Réponse

Question 2/2

En 30 secondes

Quel est le traitement d'un surdosage en méthotrexate ?

Réponse

Il faut administrer le plus tôt possible du folinate de calcium qui est l'antidote spécifique du méthotrexate. Il sera administré aussi longtemps que le demandera la méthotrexatémie.

• Fiche de retour d'expérience n°37 : Surdosage en MTX - PRAGE / CCECQA - 2014

Pour aller plus loin

SOMMAIRE

• Base de données publique des médicaments

• Recommandations de l'ANSM sur les médicaments à base de MTX - 2022

Erreur d'administration du Méthotrexate

Administration d’un flacon devaccin Comirnaty®(vaccin Covid-19) périmé à 7 patients.Le flacon de Comirnaty® est transféré du congélateur vers le réfrigérateur le 21/10/2021, en vue de son administration dans un délai maximal d’un mois (date de péremption du produit). Le flacon est dilué par l’infirmière puis administré à 7 patients 40 jours plus tard sur le site du centre de vaccination de l’établissement.

Lecture de l'évènement

Administration d'un vaccin périmé

Quelques chiffres

Les budgets des médicaments "froids" sont en augmentation permanente : leurs dépenses ont augmenté de 4,1% et dépasse la majoration des dépenses des médicaments "ambiants" (2,1%)1.

Rapport HAS du 19/11/2020

Nature des erreurs liées aux produits de santé

Administration d'un vaccin périmé

Au sein d’un CHU de 1500 lits, les médicaents thermosensibles représentent environ 30% du budget alloué aux médicaments (données de 2017).

1Revue générale du froid et du conditionnement d’air, n°1179, juin 2021

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

Slide animateur

• Absence de suivi des péremptions formalisé et régulier pour les médicaments conservés au réfrigérateur

• Manque de sensibilisation ou formation insuffisante du personnel à la gestion des médicaments thermosensibles

• Précautions particulières de conservation du médicament : 1 mois entre +2°C et +8°C des flacons après décongélation

• Environnement de travail non adapté : pas de pièce isolée dédiée à la préparation des doses de vaccin à administrer, risque d'interruption de tâche

• Absence d’étiquetage avec la nouvelle date de péremption (1 mois) sur les flacons décongelés

• Absence de contrôle par l’infirmière de la date de péremption du vaccin lors de la dilution du flacon et de la préparation des doses individuelles

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Administration d'un vaccin périmé

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

• Absence de suivi des péremptions formalisé et régulier pour les médicaments conservés au réfrigérateur

• Manque de sensibilisation ou formation insuffisante du personnel à la gestion des médicaments thermosensibles

• Précautions particulières de conservation du médicament : 1 mois entre +2°C et +8°C des flacons après décongélation

• Environnement de travail non adapté : pas de pièce isolée dédiée à la préparation des doses de vaccin à administrer, risque d'interruption de tâche

• Organisation d’un suivi mensuel des péremptions des dispositifs de stockage des médicaments (armoires à pharmacie, réfrigérateurs, etc.) avec traçabilité des surveillances

• Informer les professionnels sur les modalités de transport, réception et stockage des médicaments thermosensibles

• Utiliser une étiquette de signalisation spécifique pour les médicaments avec des péremptions courtes au niveau du lieu de stockage

• Prévenir les interruptions de tâche en aménagent une pièce dédiée à la préparation des vaccins, fermée à clé ou à digicode, avec un panneau «Ne pas déranger, préparation de médicaments en cours ». Transférer aussi les appels téléphoniques pendant la préparation

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

• Absence d’étiquetage avec la nouvelle date de péremption (1 mois) sur les flacons décongelés

• Absence de contrôle par l’infirmière de la date de péremption du vaccin lors de la dilution du flacon et de la préparation des doses individuelles

Administration d'un vaccin périmé

• Formaliser l’organisation du circuit des vaccins anti-COVID, en abordant, le stockage, la décongélation, la préparation etc., dans un protocole institutionnel rendu accessible aux professionnels

• Sensibiliser les infirmières aux bonnes pratiques de préparation des médicaments

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

• Modules d'e-learning et webinaires sur les exigences de la certification : "Approvisionnement, transport et stockage dans les unités de soins" - OMéDIT Normandie & Centre Val-de-Loire

Pour aller plus loin

SOMMAIRE

• Boite à outils "Produits de santé thermosensibles" - OMéDIT Normandie

Administration d'un vaccin périmé

Surdosage en OxyNorm® injectable par confusion entre plusieurs dosages.Un patient reçoit par voie intraveineuse 200 mg d’OxyNorm® au lieu de 20 mg suite à une erreur de lecture de l’étiquette. Les préparations pour administration intraveineuse de stupéfiants sont fréquemment la cause de surdosages pouvant avoir des conséquences graves chez certains patients (détresse respiratoire sévère entraînant le décès).

Lecture de l'évènement

Erreur de dosage d'OxyNorm®

Quelques chiffres

La confusion entre deux médicaments représente la 2ème cause d’erreur la plus fréquente (37%) juste après le surdosage par erreur de calcul (54%).

69% des erreurs en établissement de santé concernent les médicaments, et parmi elles 65% ont lieu pendant l'étape d'administration.La classe ATC "Système nerveux" est la classe la plus concernée par les erreurs médicamenteuses.

Rapport HAS du 19/11/2020

Répartition des EIGS par classe de médicaments

Erreur de dosage d'OxyNorm®

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

Slide animateur

• Procédure de contrôle et de suivi des stupéfiants inadaptée et non respectée (traçabilité partielle par les équipes)

• Critères de traçabilité de la préparation et de la pose de SAP non formalisés

• Présentations commerciales multiples avec des visuels pouvant induire en erreur : présentation en concentration (ex : 10 mg/mL), le volume de l’ampoule étant noté en dessous

• Rangement du coffre à stupéfiants : les ampoules de morphine de 2 dosages différents sont rangées côte à côte sans séparation physique

• Réorganisation récente du service avec nouvelle répartition des activités de chaque personne

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Erreur de dosage d'OxyNorm®

• Accompagner les équipes lors des changements organisationnels par une augmentation de la fréquence des points d’équipes (stand-up meeting)

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

• Procédure de contrôle et de suivi des stupéfiants inadaptée et non respectée (traçabilité partielle par les équipes)

• Critères de traçabilité de la préparation et de la pose de SAP non formalisés

• Présentations commerciales multiples avec des visuels pouvant induire en erreur : présentation en concentration (ex : 10 mg/mL), le volume de l’ampoule étant noté en dessous

• Rangement du coffre à stupéfiants : les ampoules de morphine de 2 dosages différents sont rangées côte à côte sans séparation physique

• Réviser les procédures pour y inclure les instructions manquantes, et les présenter aux équipes

• Vérifier la mise en application des procédures à une date convenue avec les professionnels des services concernés

• Sensibiliser aux erreurs médicamenteuses et à la règle des 5B

• Eviter de référencer deux dosages de médicaments (sauf besoin impératif) présentant des similitudes de présentation

• Intégrer l'OxyNorm® dans les médicaments à risque

• Etiqueter les étagères de rangement du coffre à stupéfiants avec un système de couleurs permettant l’identification des différentes spécialités et dosages

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

• Réorganisation récente du service avec nouvelle répartition des activités de chaque personne

Erreur de dosage d'OxyNorm®

Question 1/3

En 30 secondes

Quels sont les symptômes d’un surdosage en OxyNorm®?

Réponse

Dépression respiratoire, myosis, hypotonie musculaire, hypotension, œdème pulmonaire, somnolence pouvant évoluer vers un coma

Question 2/3

En 30 secondes

Question 3/3

En 30 secondes

• Guide "Outils de sécurisation et d'auto-évaluation de l'administration des médicaments"

Pour aller plus loin

SOMMAIRE

• Rapport "Erreurs associées aux produits de santé dans la base nationale des EIGS" - HAS - 2020

Erreur de dosage d'OxyNorm®

Administration de formes galéniques non adaptées à l’écrasement ou à l’ouverture.L’infirmière prépare la veille au soir les médicaments de M. Dupond (résident d’EHPAD) qui seront donnés par les aides-soignantes le lendemain matin lors du petit déjeuner.M. Dupond ayant des difficultés à déglutir les formes orales sèches, l’infirmière écrase l’ensemble des comprimés (cp) et ouvre toutes les gélules (gél) composant son traitement médicamenteux :Paracétamol gél 500 mg, metformine cp 500 mg, amoxicilline gél 500 mg, énalapril cp 5 mg, paroxétine cp 20 mg, et oméprazole gél gastrores. 10 mg.Elle mélange les comprimés broyés et le contenu des gélules ouvertes dans une compote qu’elle place au réfrigérateur pour le lendemain.

Lecture de l'évènement

Médicaments non écrasables ni ouvrables

Selon la liste préférentielle de médicaments adaptés au sujet âgé proposée par l’OMéDIT Normandie (disponible dans la partie "Pour aller plus loin") :

• Les gélules de paracétamol et d’amoxicilline ne doivent pas être ouvertes
• Les comprimés d’énalapril et de paroxétine ne doivent pas être écrasés
• La metformine peut être écrasée, mais doit dans ce cas être administrée immédiatement et avec un verre d’eau
• Les gélules gastrorésistantes d’oméprazole peuvent être ouvertes, mais les granules ne doivent pas être écrasés. L’administration doit ensuite être immédiate, avec de l’eau, une compote ou du jus d’orange.

Lecture de l'évènement

Médicaments non écrasables ni ouvrables

Quelques chiffres

Broyer et écraser les médicaments n'est pas sans danger, les risques sont les suivants :Pour les patients : surdosage, irritation des muqueuses, baisse d’efficacité, contamination croisée et incompatibilités entre broyats successifs.Pour les soignants : allergie, toxicité si manipulation sans protection, tératogénécité, troubles musculo-squelettiques, risques environnementaux et juridiques.En France, une étude1 a montré que la pratique du broyage chez le sujet âgé en institution concerne 1 personne sur 3 et s’effectue dans 40% des cas sur des formes médicamenteuses non écrasables.Les autres données de cette étude1 montrent que les médicaments sont écrasés ensemble dans 70% des cas, et sont administrés immédiatement après la préparation dans 83,5% des cas.

Médicaments non écrasables ni ouvrables

1M. Caussin, W. Mourier, S. Philippe et al., L’écrasement des médicaments en gériatrie : une pratique « artisanale » avec de fréquentes erreurs qui nécessitait des recommandations. La Revue de Médecine Interne, Volume 33, Issue 10, 2012, Pages 546-551, ISSN 0248-8663

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

Slide animateur

• Pas de référentiel disponible sur l'ouverture, l'écrasement et les formes galéniques alternatives

• Manque de communication avec le pharmacien de la structure

• Pas d'IDE dédié à la préparation extemporanée des médicaments (broyage, formes buvables), et aide à la prise par les aides soignants

• Logiciel ne permettant pas de prescrire le "broyage" pour chaque médicament, le cas échéant

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Méconnaissance du médecin et de l’infirmière que le broyage relève d’une prescription médicale

• Pas d'évaluation ou de réévaluation par le médecin de la capacité à déglutir du résident

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Médicaments non écrasables ni ouvrables

• Sensibiliser aux bonnes pratiques liées au broyage des comprimés et l’ouverture des gélules

• Sensibiliser au dépistage et à la traçabilité des troubles de la déglutition dans le dossier du résident

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

• Pas de référentiel disponible sur l'ouverture, l'écrasement et les formes galéniques alternatives

• Manque de communication avec le pharmacien de la structure

• Pas d'IDE dédié à la préparation extemporanée des médicaments (broyage, formes buvables), et aide à la prise par les aides soignants

• Logiciel ne permettant pas de prescrire le "broyage" pour chaque médicament, le cas échéant

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Mise à disposition d’un référentiel (disponible en partie "Pour aller plus loin")

• Structurer des temps de communication sur les bonnes pratiques entre la pharmacie et les autres professionnels

• Revoir les fiches de poste des IDE et adapter les ressources selon les actes techniques à accomplir tels que le broyage

• Adapter le paramétrage du logiciel

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

• Méconnaissance du médecin et de l’infirmière que le broyage relève d’une prescription médicale
• Pas d'évaluation ou de réévaluation par le médecin de la capacité à déglutir du résident

Médicaments non écrasables ni ouvrables

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

En 30 secondes

Concernant les formes galéniques qu'il ne faut pas ouvrir ni écraser :

• Il y a lieu d’écraser les formes orodispersibles, lyoc ou sublinguales

X

Question 4/4

• Si un comprimé est sécable, il peut donc être broyé

X

• Les formes gastrorésistantes (exemple : cp d'Oméprazole) ne doivent pas être écrasées

• Les gélules LP ne doivent pas être ouvertes

Faux ! Les gélules qui contiennent des microgranules LP peuvent être ouvertes, à condition de ne pas altérer l’intégrité des microgranules (exemple : Sulfate de morphine LP gél).

• Liste préférentielle de médicaments adaptés au sujet âgé en EHPAD - OMéDIT Normandie - 2021

Pour aller plus loin

SOMMAIRE

• Liste nationale des comprimés écrasables et gélules ouvrables - OMéDIT Normandie & SFPC - 2022

Médicaments non écrasables ni ouvrables

• Flyers "Broyer ou écraser, ce n'est pas sans danger" - OMéDIT Centre Val-de-Loire - 2016

• Module "Couper, Écraser un comprimé ? Ouvrir une gélule ?" V3 - OMéDIT Centre Val-de-Loire - 2022

• Affiche "Médicaments broyés ou écrasés, quel sont les risques chez le patient âgé ?" - OMéDIT Centre Val-de-Loire - 2021

Mme Marie, 77 ans, est admise en SSR le 6 octobre dans les suites d’une chirurgie orthopédique. La patiente est habituellement traitée par fluindione pour des antécédents d'ACFA. Son risque thrombotique est élevé compte tenu d'un antécédent d'AVC il y a 1 an.Une prescription de Lovenox® (énoxaparine) 15 000UI x2/jour est réalisée jusqu’au 17 octobre inclus sans relai vers l'AVK : l’interne du SSR souhaite en effet modifier la prescription de fluindione par l’Eliquis® (apixaban) et attend la validation de son senior.Le 21 octobre, la patiente présente une altération brutale de son état de santé, avec hémiplégie du membre supérieur gauche. Il est constaté un arrêt de l’HBPM sans relais vers un anticoagulant oral. La patiente décède le 25 octobre d’un AVC ischémique.

Lecture de l'évènement

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

Contexte et généralités

Les modalités d’arrêt et de reprise des AVK en cas de chirurgie programmée dépendent du risque hémorragique de la chirurgie et du risque thromboembolique.

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

Slide animateur

• Interne ayant prescrit l’anticoagulant absent la semaine du 17/10 et pas de communication auprès du senior que le traitement par HBPM s’arrête le 17/10

• Pas de relai de l'information de fin de traitement du logiciel par l'IDE

• Manque de personnel

• Interruptions de tâche

• Pas de planification du relais par anticoagulation orale, et absence de prolongation du Lovenox® par l’interne en attendant la décision du senior sur la molécule à privilégier

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

• Proposer une sensibilisation ou formation de l’équipe médicale / paramédicale sur les médicaments à risque, en lien avec le pharmacien référent de la structure

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

• Interne ayant prescrit l’anticoagulant absent la semaine du 17/10 et pas de communication auprès du senior que le traitement par HBPM s’arrête le 17/10

• Pas de relai de l'information de fin de traitement du logiciel par l'IDE

• Manque de personnel

• Interruptions de tâche

• Mise en place d’un temps d’échange hebdomadaire entre l’interne et le senior avec réévaluation des prescriptions de chaque patient

• Surveillance des relais lors de la validation pharmaceutique

• Mise en place d’un plan de formation sur la prise en charge médicamenteuse incluant le logiciel de prescription - administration et les médicaments à risque

• Remise d’un livret d’accueil aux nouveaux arrivants contenant ces informations

• Réaliser un état des lieux des IT, restituer les résultats à l’équipe avec réflexion collective autour des facteurs humains et organisationnels puis mettre en place un plan d’action (utiliser la boîte à outils de l'OMéDIT Normandie)

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

• Pas de planification du relais par anticoagulation orale, et absence de prolongation du Lovenox® par l’interne en attendant la décision du senior sur la molécule à privilégier

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

• Les anticoagulants oraux - HAS - 2018

Pour aller plus loin

SOMMAIRE

• Guide pratique du bon usage des anticoagulants - OMéDIT Normandie - 2022

• Thèse "Démarche interrégionale d'optimisation de la pharmacothérapie chez les sujet âgé, exemple des anticoagulants" - 2022

• Module "Prévenir les erreurs liées aux médicaments AOD" - OMéDIT Centre Val-de-Loire - 2019

• Module "Maîtriser l'utilisation des médicaments à risque" - OMéDIT Centre Val-de-Loire et Normandie - 2021

Absence de relais d'un traitement anticoagulant

Erreur de forme galénique d’un antibiotique chez un enfant dans le contexte de pénurie.Yoan, 1 an, présente une angine non compliquée. Une prescription est réalisée : amoxicilline en solution buvable, 50 mg/kg/j en deux prises pendant 6 jours. Il pèse 8 kgs, la dose prescrite est donc de 400 mg en 2 prises par jour.Dans un contexte de rupture de cette forme galénique, la prescription est substituée par de l’amoxicilline 500 mg en gélule. La maman ouvre la gélule et la dilue dans un peu d’eau, avant de mettre la dose correspondante dans le biberon. En lisant la notice, elle se rend compte qu'il ne faut pas ouvrir la gélule.

Lecture de l'évènement

Rupture d'antibiotique en ville

Contexte et généralités

Les fortes tensions d’approvisionnement des formes pédiatriques d’amoxicilline et d’amoxicilline-acide clavulanique retentissent sur la disponibilité de l’ensemble des formes orales d’antibiotiques.

• Ces deux antibiotiques représentaient, avant la pénurie, 60 à 75 % des prescriptions

• Limiter strictement les prescriptions aux indications des recommandations officielles chez l’enfant comme chez l’adulte

• Plus de 80 % des angines sont d’origine virale, l’antibiothérapie (amoxicilline en 1ère intention) n’est recommandée qu’en cas de TROD angine positif
• Raccourcir les durées de traitement pour toutes les pathologies fréquentes

Rupture d'antibiotique en ville

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

Slide animateur

• Prescription sans confirmation d’une infection à streptocoque bêta hémolytique du groupe A (SGA)

• Manque d’anticipation de la situation : Centre Régional de Pharmacovigilance non averti des tensions d’approvisionnement suffisamment tôt par les professionnels (IDE, (pharmaciens, médecins…)

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Pénuries de médicaments multipliées par 30 en dix ans, par délocalisation de la production des matières premières et des principes actifs

• Pas de vérification par la pharmacie de la liste des médicaments ouvrables et écrasables

• Méconnaissance des recommandations en cas de pénurie d’amoxicilline

• Pas d’appel du prescripteur pour l’informer de l’adaptation du traitement

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Rupture d'antibiotique en ville

• Avoir la liste des médicaments écrasables et ouvrables via le site de l’OMéDIT Normandie

• Lire les recommandations SPILF/ANSM

• Proposer de remplacer par une préparation magistrale

• Prévenir le médecin de toute adaptation du traitement

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

• Prescription sans confirmation d’une infection à streptocoque bêta hémolytique du groupe A (SGA)

• Manque d’anticipation de la situation : Centre Régional de Pharmacovigilance non averti des tensions d’approvisionnement suffisamment tôt par les professionnels (IDE, (pharmaciens, médecins…)

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Pénuries de médicaments multipliées par 30 en dix ans, par délocalisation de la production des matières premières et des principes actifs

• Réserver les antibiotiques aux angines à SGA et éviter de prescrire inutilement ces médicaments

• Anticiper au maximum les ruptures par la remontée des tensions d’approvisionnement en plus des déclarations des fournisseurs. Ces alertes permettent par le suivi des stocks au niveau national de partager des recommandations d’usage (sociétés savantes)

• Anticiper les ruptures de prise en charge par recherche autant que possible d’alternatives au regard des recommandations nationales

• Informer les médecins des ruptures de stock pour adapter les prescriptions

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

• Pas de vérification par la pharmacie de la liste des médicaments ouvrables et écrasables

• Méconnaissance des recommandations en cas de pénurie d’amoxicilline

• Pas d’appel du prescripteur pour l’informer de l’adaptation du traitement

Rupture d'antibiotique en ville

Question 1/4

En 30 secondes

En 30 secondes

Quelles situations cliniques ne justifient pas de recours à un antibiotique ?

Question 2/4

• Bronchites

• Rhinopharyngites

• Laryngites

• Bronchiolites

• Angines sans TDR positif (négatif ou non fait)

• Otites congestives

• Otites séreuses ou suspicions d’otites

• Syndromes grippaux ou Covid-19

• Fièvre sans point d'appel (hors chronicité)

• Impétigos non étendus

• La quasi-totalité des infections digestives

• Furoncles

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Comment préparer une prescription d'amoxicilline 200 mg 2x/j avec des comprimés d'amoxicilline 1000 mg sécables et dispersibles, et une seringue graduée de 10 mL ?

Réponse

1. Diluer 500 mg d'amoxicilline (= ½ comprimé de 1000 mg) dans un verre d'eau de 10 mL
2. Bien mélanger jusqu'à dissolution complète. La solution ainsi créée fait 50 mg/mL
3. Prélever 4 mL à la pipette, soit 200 mg, pour l'administration
4. Jeter les 6 mL restant et conserver le demi-comprimé restant pour la prise suivante
5. Bien rincer la seringue et le verre utilisé à l'eau chaude.

• Recommandations de prescription d'amoxicilline dans le contexte de rupture - SPILF, GPIP - 2022

Pour aller plus loin

SOMMAIRE

• Choix et durées d’antibiothérapie préconisées dans les infections bactériennes courantes - HAS - 2021

• Amoxicilline : des recommandations pour contribuer à garantir la couverture des besoins des patients - ANSM - 2023

• Antibioclic : antibiothérapie rationnelle en soins primaires

• Guide pédiatrie - OMéDIT Normandie - 2021

Rupture d'antibiotique en ville

• Liste nationale des médicaments écrasables et gélules ouvrables - OMéDIT Normandie - 2023

Administration de Lovenox® 15000 UI (150 mg / 1 mL) au lieu de Lovenox® 10000 UI (100 mg / 1 mL).Dans le cadre de la prise en charge d’une thrombose veineuse profonde (TVP) chez M. Dupont (65 ans, 100 kg), le médecin prescrit 1 mL de Lovenox® 2 fois/jour. L’infirmière prend dans l’armoire à pharmacie du service et administre au patient une seringue de Lovenox® 15000 UI au lieu d’une seringue 10000 UI.

Lecture de l'évènement

Surdosage de Lovenox®

NEVEREVENT

L'erreur de surdosage d'un anticoagulant constitue un never event.

Quelques chiffres

54% des évènements indésirables graves associés au médicament concernent une erreur de dose, en particulier un surdosage.

69% des erreurs en établissement de santé concernent les médicaments, et parmi elles 65% ont lieu pendant l'étape d'administration.La classe ATC "Sang et organes hématopoïétiques" est la seconde classe la plus concernée par les erreurs médicamenteuses.

Rapport HAS du 19/11/2020

Répartition des EIGS par classe de médicaments

Surdosage de Lovenox®

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

Slide animateur

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Médicaments d'aspect similaire (seringues de 1 mL) mais de concentrations différentes et de graduations différentes

• Stockage des médicaments à risque non identifié

• Prescription incomplète faite uniquement en mL et pas en UI/kg (absence de dosage)

• Manque de communication : pas d'interrogation du prescripteur sur le dosage à utiliser

• Pas de sensibilisation des prescripteurs et IDE sur la nécessité de prescrire les dosages curatifs d'héparine en UI/kg et non en mL ou mg

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Surdosage de Lovenox®

• Sensibiliser les équipes au moyen d’outils : tableau des équivalences (Poids / activité anti-Xa / seringue / volume à injecter) et affiches avec un schéma de graduation des seringues

• Alerter en cas de prescription d’un médicament à risque de confusion

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Médicaments d'aspect similaire (seringues de 1 mL) mais de concentrations différentes et de graduations différentes

• Stockage des médicaments à risque non identifié

• Prescription incomplète faite uniquement en mL et pas en UI/kg (absence de dosage)

• Alerter au niveau de l’emplacement de stockage et si possible dans le logiciel de prescription sur l’existence de 2 concentrations :

• Lovenox® 6000, 8000 et 10000 UI dosés à 100 mg /mL et gradués à 0,025 mL (250 UI)

• Lovenox® 12000 et 15000 UI dosés à 150 mg/mL et gradués à 0,020 mL (300 UI)

• Etiquette de signalisation spécifique pour le stockage des médicaments à risque

• Standardiser / harmoniser / paramétrer les modalités de prescription des héparines au sein du logiciel de prescription, en UI/kg

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

• Manque de communication : pas d'interrogation du prescripteur sur le dosage à utiliser

• Pas de sensibilisation des prescripteurs et IDE sur la nécessité de prescrire les dosages curatifs d'héparine en UI/kg et non en mL ou mg

Surdosage de Lovenox®

Question 1/3

En 30 secondes

Question 2/3

En 30 secondes

Question 3/3

En 30 secondes

Chez un patient de 110 kg, il est prescrit 2 injections par jour de 100 UI/kg de Lovenox®. Quelle présentation de seringue choisir et quelle quantité injecter ?

Réponse

100 UI/kg x 110 kg = 11 000 UI à injecter 2 fois par jourDans une seringue de Lovenox® 12 000 UI, les 12000 UI sont contenus dans 0,8 mLIl faut donc injecter 11 000 UI x 0,8 mL / 12 000 UI = 0,74 mL.

Tableau extrait de la documentation de Sanofi

• Boîte à outils anticoagulants - OMéDIT Normandie

Pour aller plus loin

SOMMAIRE

• Film d'analyse de scénario n°1 : "Sécurité de la prise en charge médicamenteuse" - OMéDIT Normandie

Surdosage de Lovenox®

• Modules d'e-learning et webinaires sur les exigences de la certification - OMéDIT Normandie & Centre Val-de-Loire

Erreur de débit par erreur de programmation d’une pompe PCA de morphine.Une pompe PCA posée ce jour sonne la fin de la perfusion alors que la prescription était prévue pour 4 jours. Lors de la programmation de la pompe, le débit d’administration est enregistré en mL/h. La pompe est arrêtée et un urgentiste est appelé pour un surdosage en morphine (patient aréactif avec difficultés respiratoires).

Lecture de l'évènement

Erreur de programmation d'une pompe

NEVEREVENT

L’erreur de programmation des dispositifs d’administration constitue un never event.

Quelques chiffres

Parmi les catégories d'erreurs médicamenteuses déclarées, 25% sont liées à une mauvaise utilisation d'un dispositif médical associé.

32% des erreurs médicamenteuses concernent la classe ATC "Système nerveux", dont environ 98% pour la famille des opioïdes. 80% des erreurs liées à un opérateur sont des erreurs de programmation1.

Rapport HAS du 19/11/2020

Répartition des EIGS par classe de médicaments

1Adverse events involving IV patient-controlled analgesia. Hankinet al., Am J Health Syst Pharm. 2007; 64:1492-9

Erreur de programmation d'une pompe

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

Slide animateur

• Absence de double vérification de la programmation de la pompe

• La prescription est incomplète et/ou ne renvoie pas à un protocole

• Absence de formation des équipes à l’utilisation des pompes

• Hétérogénéité des pompes au sein de l'établissement, parfois même au sein d’un service de soins

• Interruption de tâche

• Erreur de calcul du débit

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Erreur de programmation d'une pompe

• Standardiser les modalités de préparation (calcul, préparation du réservoir, programmation, double vérification, ...)

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

• Absence de double vérification de la programmation de la pompe

• La prescription est incomplète et/ou ne renvoie pas à un protocole

• Absence de formation des équipes à l’utilisation des pompes...

• Hétérogénéité des pompes au sein de l'établissement, parfois même au sein d’un service de soins

• Interruption de tâche

• Instaurer la double vérification systématique du montage et de la programmation selon la règle des 5B, de préférence par une tierce personne

• Utiliser des protocoles thérapeutiques standardisés (médicament, unités, concentration, matériel, débit, durée...)

• Former le personnel à l’utilisation des pompes et évaluer les compétences

• Uniformiser les modèles de dispositifs au sein du même service avec une diffusion des fiches techniques utilisateurs

• Sensibiliser les professionnels de santé aux interruptions de tâches

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

• Erreur de calcul du débit

Erreur de programmation d'une pompe

En 30 secondes

Concernant la PCA, quelles affirmations sont vraies et lesquelles sont fausses ?

• Elle est de la responsabilité infirmière

• Les principaux paramètres nécessaires sont : la concentration de morphine dans le réservoir en mg/mL, le débit de perfusion continue en mg/h, la posologie des bolus, la période réfractaire

• Pour l’administration de morphine sur voie veineuse centrale, la vitesse de perfusion doit être > 0,3 mL/h pour éviter une thrombose veineuse

• Par voie SC, la vitesse de perfusion ne doit pas dépasser 1 mL/h et le volume des bolus doit être inférieur à 2 mL

• Une fois la programmation terminée, le double contrôle n’est pas nécessaire grâce au verrouillage automatique du clavier de la pompe

X

Question 1/4

Question 2/4

En 30 secondes

Une préparation de morphine en PCA pour 5 jours est réalisée. Elle est administrée avec un débit de 4 mg/h, et des bolus de 5 mg avec une période réfractaire de 60 minutes.

Réponse

Réponse

Dose totale = dose continue + (dose bolus x nombre de bolus maximum)Soit pour 24h : 4 x 24 + 5 x 24 = 216 mgEt donc pour pour 5 jours : 216 x 5 = 1080 mg.

1) Quel est le nombre maximal de bolus possible en 24h ?

2) Quel est la quantité de médicament à prévoir pour les 5 jours ?

La période réfractaire est de 60 minutes, elle permet donc 1 bolus maximum par heure, soit 24 bolus pour 24h.

Question 3/4

En 30 secondes

Quels sont les symptômes d'un surdosage en opioïdes ?

Réponse

Dépression respiratoire, myosis, troubles de la vigilance.

Question 4/4

En 30 secondes

Quel est l'antidote d'un surdosage en opioïdes ?

Réponse

La naloxone, antagoniste spécifique des opioïdes.

• E-learning "Analgésie contrôlée par le patient" - OMéDIT Centre-Val de Loire - 2013

Pour aller plus loin

SOMMAIRE

• B.A.-BA de la PCA - OMéDIT Centre-Val de Loire - 2019

• Never event n°11 : Erreur de programmation des dispositifs d'administration - OMéDIT Normandie

Erreur de programmation d'une pompe

• Film analyse de scénario "Des morphiniques pour Chantal Gique" - OMéDIT Normandie

• Utilisation de la PCA dans les douleurs chroniques d'origine cancéreuses en situation de soins palliatifs - OMéDIT Normandie

• Recommandations de la SFAP sur la PCA

Madame Jeannine est hospitalisée pour pneumonie aigue communautaire, avec une prescription initiale d’Amoxicilline 1g x3/j. Informé par la famille d’une allergie à la pénicilline, le médecin modifie l’antibiotique via le logiciel de prescription informatisée par Pristinamycine 1g x3/j. Le pilulier a été préparé la veille par la pharmacie à usage intérieur (PUI) pour les 4 premiers jours et contrôlé par l’infirmier (IDE) du service dès sa réception. Au 4 ème jour la patiente présente une toxidermie érythémateuse

Lecture de l'évènement

Administration d'amoxicilline chez une patiente allergique

65% des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) déclarés, selon l’étape initiale de survenue, concernent l’étape d’administration (étape intégrant la préparation, la distribution et l’acte d’administration).La préparation de doses à administrer par la PUI constitue un moyen supplémentaire de sécuriser le circuit du médicament dans le cadre de la dispensation nominative des médicaments, à partir du moment où elle est bien maîtrisée.

Quelques chiffres

Rapport HAS du 19/11/2020

Administration d'amoxicilline chez une patiente allergique

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

Slide animateur

• Absence de modification du pilulier après adaptation de la prescription initiale

• Absence de contrôle des doses à administrer au regard de la dernière prescription lors de l'administration

• Absence de vérification des allergies avant administration

• Présence d'antibiotiques dans le pilulier

• Absence d'alerte générée par le logiciel d'aide à la prescription informatisée

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Absence de réévaluation de l'antibiothérapie à la 48ème / 72ème heure

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Administration d'amoxicilline chez une patiente allergique

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

• Absence de modification du pilulier après adaptation de la prescription initiale

• Absence de contrôle des doses à administrer au regard de la dernière prescription lors de l'administration

• Absence de vérification des allergies avant administration

• Présence d'antibiotiques dans le pilulier

• Absence d'alerte générée par le logiciel d'aide à la prescription informatisée

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Tenir compte des modifications de traitement entre 2 livraisons du pilulier et définir la personne en charge de procéder aux modifications

• Vérifier la concordance pilulier / prescription / patient (règle des 5B de la HAS) avant l’administration

• Vérifier les allergies et les demander au patient (si son état le permet) et/ou à son entourage

• Pas de préparation en pilulier de certains médicaments (ATB en phase aigüe, AVK ou antalgiques nécessitant une adaptation régulière, anticancéreux... )

• Toute allergie, intolérance ou hypersensibilité aux médicaments renseignée doit être visible sur le dossier médical, et affiché sur l’ordonnance et le récapitulatif des prescriptions en cours

Slide animateur

• Absence de réévaluation de l'antibiothérapie à la 48ème / 72ème heure

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Administration d'Amoxicilline chez une patiente allergique

• Proposer une sensibilisation sur les durées d’antibiothérapies, au regard des dernières recommandations SPILF

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

• Le pilulier "des horreurs" - OMéDIT Centre-Val de Loire

Pour aller plus loin

SOMMAIRE

• Livre blanc pour une PDA maîtrisée et sécurisée en EHPAD - UNPF - 2015

• Boîte à outils sur les antibiotiques - OMéDIT Normandie

• Erreurs associées aux produits de santé déclarées - HAS - 2020

Administration d'amoxicilline chez une patiente allergique

• Recommandations SPILF et HAS sur la lutte contre l’antibiorésistance - 2021

Insuffisance rénale aigüe suite à une administration d’antibiotiques chez un patient insuffisant rénal chronique.Un patient est traité par une antibiothérapie à base de cotrimoxazole et gentamicine pour une prostatite aigüe en ville. Les antibiotiques n’ont pas été adaptés à la fonction rénale entrainant, une insuffisance rénale aigüe et un surdosage en antibiotiques avec effets indésirables.

Lecture de l'évènement

Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques

5% des erreurs médicamenteuses concernent la classe ATC "Anti-infectieux généraux", dont environ 84% qui concernent les antibactériens.2,6% des admissions hospitalières sont causées par un évènement indésirable grave (EIG) généré lors d’une hospitalisation précédente ou bien en ville.11,3% des patients consultant en médecine générale sont victimes d'une erreur médicamenteuse.26,1% des hospitalisations pour effets indésirables étaient des insuffisances rénales aiguës (IRA).3

Quelques chiffres

Rapport HAS du 19/11/2020

1 Etude ENEIS 32 Les erreurs médicamenteuses en ville, ANSM 3 Epidemiology of hospitalization due to adverse drug reactions in France: The IATROSTAT study

Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

Slide animateur

• Manque de communication entre les différents professionnels de santé (néphrologues, pharmaciens...)

• Manque de formation ou d'informations pour la prescription d'antibiotiques

• Analyse pharmaceutique incomplète en ville

• Absence de paramétrage du logiciel d'aide à la prescription

• Prise en charge complexe et rare en ville

• Interruption de tâche

• Méconnaissance des adaptations posologiques des antibiotiques à la fonction rénale

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques

• Utiliser des sources d’informations pour l’adaptation des antibiotiques à la fonction rénale, comme le site GPR

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

• Manque de communication entre les différents professionnels de santé (néphrologues, pharmaciens...)

• Manque de formation ou d'informations pour la prescription d'antibiotiques

• Analyse pharmaceutique incomplète en ville

• Absence de paramétrage du logiciel d'aide à la prescription

• Prise en charge complexe et rare en ville

• Interruption de tâche

• Partager les informations entre professionnels de santé (outils numériques, outils de conciliation médicamenteuse)

• Utiliser des outils pour trouver des recommandations d’antibiothérapie, comme les sites de la SPILF1 ou Antibioclic

• Avoir accès aux données biologiques du patient en pharmacie de ville

• Appeler l’infectiologue de votre secteur ou le centre régional en antibiothérapie NormAntibio

• Sensibiliser les professionnels de santé aux interruptions de tâche

Slide animateur

• Méconnaissance des adaptations posologiques des antibiotiques à la fonction rénale

1 Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française

• Paramétrer le logiciel d’aide à la prescription en fonction de l’existence d’une insuffisance rénale (si possible)

Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Question 1/3

En 30 secondes

Question 2/3

En 30 secondes

Question 3/3

En 30 secondes

Pour aller plus loin

SOMMAIRE

• Site internet d'Antibioclic

• Site internet de GPR (Guide Prescription et Rein)

• Site internet de NormAntibio

• L’analyse des évènements indésirables associés aux soins : mode d’emploi - HAS - 2021

• Classification des événements indésirables associés aux soins rencontrés hors établissements - HAS

Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques

Erreur d'identitovigilance aux urgencesM. Paul est admis aux urgences pour des douleurs suite à une chute. Les IDE sont en nombre réduit ce jour-ci et l’urgentiste (intérimaire) prend en charge M. Paul dès son arrivée. La secrétaire habituelle étant en arrêt de travail, afin de ne pas avoir de retard de prise en charge médicale, la prise en charge administrative est réalisée juste après.L’urgentiste saisit dans le logiciel les traitements habituels de M. Paul à partir de l’ordonnance photographiée par les pompiers. En réalité, il s’agit d’une photo de l’ordonnance de Mme Paul (Eliquis, Ramipril, Acebutolol, Doliprane, Xatral LP et Effexor).M. Paul est admis 3 heures plus tard en service de médecine et son traitement est repris tel quel. Il s’étonne lors de la prise de ses traitements le lendemain matin de ne pas reconnaître ses médicaments. L’équipe recontrôle et s’aperçoit de l’erreur.

Lecture de l'évènement

Erreur d'identitovigilance aux urgences

L’identitovigilance a initialement été abordée suite à des incidents du processus transfusionnel : les erreurs d’identification du patient représentaient en 2011 28 % des déclarations des évènements indésirables graves (EIG) de la chaîne transfusionnelleLes risques encourus en cas d’identification imparfaite sont nombreux. L’événement indésirable le plus fréquent est l’administration de soins au mauvais patientL’identitovigilance est le dispositif mis en œuvre en établissement pour combattre ces erreurs avant qu’elles n’aient des conséquences gravesLa vérification de l’identité du patient doit se faire tout au long du parcours de soins : à l’admission, avant chaque soin ou examen, à l’accueil au bloc opératoire et avant le début de l’opération ou de l’examen, avant un transport, à chaque fois qu’un médicament est administré, et même si le professionnel connait le patient.

Contexte et généralités

Erreur d'identitovigilance aux urgences

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

Slide animateur

• Equipe réduite et manque de temps IDE

• Méconnaissance de la procédure ou des méthodes de vérification de l'identité et des documents apportés par le patient

• Pas de conciliation d'entrée

• Pas de consultation de "Mon espace santé"

• Ordonnance d'entrée non scannée par l'IDE lors de l'admission et non retrouvée dans le dossier du patient informatisé

• Absence de lien entre le DPI et le dossier pharmaceutique ou dossier médical partagé

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Manque de vigilance lors de la prise de la photo de l'ordonnance

• Pas de contrôle du nom ni de vérification habituelle de l'identité sur l'ordonnance dans le service

• Absence de sensibilisation des usagers

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Erreur d'identitovigilance aux urgences

• Formation / sensibilisation des professionnels concernant la vérification de l’identité sur les documents administratifs

• Communication vers les usagers (facteur de réussite) : diffusion d’un slogan / affiche et interventions en Commission de Relation avec les Usagers

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

• Equipe réduite et manque de temps IDE

• Méconnaissance de la procédure ou des méthodes de vérification de l'identité et des documents apportés par le patient

• Pas de conciliation d'entrée

• Pas de consultation de "Mon espace santé"

• Ordonnance d'entrée non scannée par l'IDE lors de l'admission et non retrouvée dans le dossier du patient informatisé

• Absence de lien entre le DPI et le dossier pharmaceutique ou dossier médical partagé

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Réaliser des rencontres avec les équipes : échanges autour de cas, retours d’information du terrain...

• Organiser le service pour scanner l’ordonnance à l’entrée

• Réaliser des quick-audits "Exhaustivité des informations nécessaires à la conciliation médicamenteuse d’entrée"

• Récupérer les ordonnances via Mon espace santé / DMP

• Scanner les ordonnances des traitements personnels dans le dossier patient informatisé pour permettre un contrôle par le pharmacien (conciliation d’entrée)

• Déployer le DP / DMP

Slide animateur

• Manque de vigilance lors de la prise de la photo de l'ordonnance

• Pas de contrôle du nom ni de vérification habituelle de l'identité sur l'ordonnance dans le service

• Absence de sensibilisation des usagers

Erreur d'identitovigilance aux urgences

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Question 1/5

En 30 secondes

Question 2/5

En 30 secondes

Question 3/5

En 30 secondes

Seules les forces de police ont le droit d'effectuer un contrôle d'identité des individus. L’usager peut donc refuser de donner son identité mais doit alors être informé des conséquences potentielles sur la qualité et la sécurité de sa prise en charge. Il sera notamment impossible :

• de faire valoir certaines prestations d'utiliser son identité nationale de santé pour référencer ses données de santé

Erreur d'identitovigilance aux urgences

• de garantir l'absence d'erreurs d'identification compromettant la sécurité des échanges d'informations le concernant entre les professionnels qui interviennent dans son parcours de santé

• d'utiliser son identité nationale de santé pour référencer ses données de santé

• d'accéder à son dossier médical partagé (DMP) et à sa messagerie sécurisée de santé qui font partie de Mon espace santé

Question 4/5

En 30 secondes

Question 5/5

En 30 secondes

Pour aller plus loin

SOMMAIRE

• Référentiel national d'identitovigilance - Ministère de la Santé - 2022

• Charte régionale d'identification du patient - ARS Normandie - 2019

• Identitovigilance : Les bons soins au bon patient et au bon endroit - Ministère de la Santé - 2023

• L'identitovigilance dans mon service - OMéDIT Centre-Val de Loire - 2021

• Vidéo "Je m'appelle Annick..." - OMéDIT Bretagne - 2015

Erreur d'identitovigilance aux urgences

• Erreurs associées aux produits de santé déclarées dans la base de retour d'expérience nationale des évènements indésirables graves associés aux soins - HAS - 2020

Lors de la préparation d'un pilulier chez un patient pris en charge en hospitalisation à domicile (HAD), le schéma posologique de la capécitabine (Xeloda®) n'est pas respecté, provoquant un surdosage et une toxicité cutanée aiguë.

Lecture de l'évènement

NEVEREVENT

Surdosage d'un anticancéreux oral en HAD

L’erreur d’administration des anticancéreux constitue un never-event.Malgré une administration facilitée, la prise des anticancéreux oraux ne doit pas être banalisée notamment la gestion et la prévention des effets indésirables.

Les erreurs liées aux produits de santé en HAD représentent près de 4% des erreurs en établissements de santé.Les antinéoplasiques constituent la première classe médicamenteuse causant des hospitalisations pour effets indésirables1.

Quelques chiffres

Rapport HAS du 19/11/2020

Surdosage d'un anticancéreux oral en HAD

1 Incidence and preventability of hospital admissions for adverse drug reactions in France: A prospective observational study (IATROSTAT)

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

Slide animateur

• Pas de contrôle des doses préparées au regard de la prescription lors de l’administration par l’IDE et/ou le patient

• Absence de sensibilisation sur les erreurs liées aux médicaments à risque

• Préparation manuelle des doses à administrer

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Manque d’information du patient sur les traitement anticancéreux oraux

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Surdosage d'un anticancéreux oral en HAD

• Informer les patients sur le bon usage des traitements anticancéreux (modalités de prise, plan de prise, règles hygiéno-diététiques, effets indésirables) à l'aide de fiches d'informations et d'un carnet de suivi

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

• Pas de contrôle des doses préparées au regard de la prescription lors de l’administration par l’IDE et/ou le patient

• Absence de sensibilisation sur les erreurs liées aux médicaments à risque

• Préparation manuelle des doses à administrer

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Instaurer le double contrôle systématique des doses préparées au regard de la prescription lors de l'administration, par une IDE n'ayant pas réalisé la préparation ou un autre soignant au domicile

• Proposer une formation aux professionnels de santé sur la prévention et la gestion des principaux effets indésirables des anticancéreux oraux

• Sensibiliser les professionnels aux bonnes pratiques de préparation des piluliers au moyen d’outils ludiques tels que le pilulier des horreurs (cf partie "Pour aller plus loin)

Slide animateur

• Manque d’information du patient sur les traitement anticancéreux oraux

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Surdosage d'un anticancéreux oral en HAD

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

• Le pilulier "des horreurs", outil de l'OMéDIT Centre-Val de Loire

Pour aller plus loin

SOMMAIRE

• Fiches médicaments des chimiothérapies orales - OMéDIT Normandie

• Outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments - HAS - 2016

• Erreurs associées aux produits de santé déclarées - HAS - 2020

Surdosage d'un anticancéreux oral en HAD

Erreur de dose d’insuline par une utilisation du mauvais dispositif d’administration.Admission d’un patient en service de chirurgie. Après contrôle de la glycémie, le médecin prescrit 8 unités d’insuline rapide.L’insuline n’est pas disponible dans l’unité de soins sous la forme de stylo. L’IDE utilise alors pour la préparation un flacon d’insuline à 100 UI/mL. Lors du prélèvement, elle utilise une seringue à tuberculine et prélève 0.8 mL.Elle procède à l’administration, et se rend alors compte de son erreur. Elle appelle le médecin anesthésiste pour connaître la conduite à tenir. Il n’y a eu aucune conséquence pour le patient.

Lecture de l'évènement

Erreur de dose d'insuline

Parmi les évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS), l'erreur la plus fréquente est l'erreur de dose (41%), et il s'agit le plus souvent d'un surdosage par erreur de calcul ou de mesure.Parmi les erreurs médicamenteuses, l'erreur est liée à une mauvaise utilisation d'un dispositif médical associé dns 25% des cas.Toujours concernant les erreurs médicamenteuses, 7% concernent la classe ATC "Voies digestives et métabolisme", dont environ 78% pour les insulines.

Quelques chiffres

Rapport HAS du 19/11/2020

NEVEREVENT

Erreur de dose d'insuline

L’insuline fait partie des médicaments à risque, et les erreurs d'administration d'insuline constituent un never-event.

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

Slide animateur

• Absence de double vérification de la dose prélevée

• Absence de formation à l'administration de l'insuline

• Absence de message d'alerte sur le logiciel précisant l'utilisation d'une seringue à insuline

• Stockage des seringues non différencié

• Erreur de mesure lors du prélèvement

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Erreur de dose d'insuline

• Sensibilisation à la règle des 5B : afin de sécuriser l'administration, vérifier qu'il s'agit :

• du bon patient
• du bon médicament
• du bon moment
• de la bonne dose
• avec la bonne voie

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

• Absence de double vérification de la dose prélevée

• Absence de formation à l'administration de l'insuline

• Absence de message d'alerte sur le logiciel précisant l'utilisation d'une seringue à insuline

• Stockage des seringues non différencié

• Instaurer une double vérification indépendante autant que possible, et systématiquement en cas de risque (concernant le médicament, patient, secteur...), surtout en cas de doute sur les calculs de dose ou les dilutions

• Formation des nouveaux arrivants (e-learning, procédure interne ...) sur les never events et les médicaments à risque

• Ajout d’un message d’alerte qui apparaît automatiquement lors de la prescription d’insuline en flacon

• Différencier le stockage avec des fiches sur l'utilisation des seringues à insuline

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

• Erreur de mesure lors du prélèvement

Erreur de dose d'insuline

En 30 secondes

Quelles affirmations sont vraies et lesquelles sont fausses ?

• Les stylos à insuline sont à privilégiér par rapport à l’insuline en flacon

• Ils peuvent être partagés entre les différents patient de l'unité de soins

• La purge du stylo avant administration n'est pas nécessaire

• Le contrôle de la glycémie n'est pas nécessaire avant l'injection

• Il est possible de prélever directement dans les cartouches

X

X

X

→ Faux, d'autant plus que les stylos sont dosés à 200 ou 300 UI/mL : risque d'erreur majeur !

Question 1/4

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Quels sont les symptômes d’un surdosage en insuline ?

Réponse

Altération de la vision, anxiété, apathie, asthénie, céphalée, confusion, Hypersudation, nausée, palpitations, tremblements, coma, convulsions...

Question 4/4

En 30 secondes

Quelle est la prise en charge d'un surdosage en insuline ?

Réponse

Faire immédiatement une glycémie capillaire et appeler un médecin pour avoir la conduite à tenir

• Fiche "Prévenir le risque d’erreur de dose des insulines à fortes concentrations" - OMéDIT Centre - 2019

Pour aller plus loin

SOMMAIRE

• Module "Ajuster l’insuline rapide : pour aller plus loin" - OMéDIT Bretagne - 2016

• Module "Ajuster les doses d’insuline rapide et lente: comment faire ?" - OMéDIT Bretagne - 2019

• Tableau des différentes insulines - OMéDIT Normandie - 2020

Erreur de dose d'insuline

• Module "Bon usage des insulines et leurs stylos" - OMéDIT Centre - 2014

• Module "Prévenir les erreurs médicamenteuses liées aux insulines" - OMéDIT Centre - 2014

• e-learning "Maîtriser les médicaments à risque" - OMéDIT Normandie & Centre - Val de Loire - 2021

• Vidéo "Bon usage des stylos à insuline" - OMéDIT Bretagne - 2015

• Module "Ajuster les doses d’insulines mix et semi-lente" - OMéDIT Bretagne - 2016

• Module "Ajuster les doses d’insulines lors d’une nutrition artificielle" - OMéDIT Bretagne - 2016

Absence d'arrêt d'un anticoagulant oral en pré-chirurgie.Jeannette, 81 ans, vit à domicile avec son mari Jean, 80 ans, qui est son aidant principal.Elle est hospitalisée au sein du Pôle Santé Eula pour une pose de prothèse de hanche, programmée le 20/05Antécédents médicaux : hypertension artérielle, ACFA avec antécédent embolique , coxarthrose primaire douloureuse, troubles neurocognitifs majeursTraitement médicamenteux : Apixaban (ELIQUIS®) 5 mg 1-0-1 (ordonnance décembre 2022) ; Nébivolol 5 mg/Hydrochlorothiazide 12,5 mg (TEMERIT DUO®) (ordonnance mars 2023)Le 19/05/2023, Jeannette est admise dans le service de chirurgie. Lors de l’entretien avec Jean, le médecin apprend que l’Apixaban n’a pas été arrêté le 17/05 comme cela est prévu lors d’une chirurgie de ce type. La chirurgie doit être décalée. Jean a apporté à la consultation pré-anesthésique (CPA), il y a 8 jours, l’ordonnance comprenant le Nébivolol 5 mg/Hydrochlorothiazide 12,5 mg (TEMERIT DUO®).

Lecture de l'évènement

Absence d'arrêt d'un anticoagulant en pré-chirurgie

Contexte et généralités

Absence d'arrêt d'un anticoagulant en pré-chirurgie

La population ≥ 65 ans est à haut risque d’évènement indésirable médicamenteux (EIM). Des études estiment que les EIM concernent 31,9% (Page et al., 2006) à 46,2% (Passarelli et al., 2005) des personnes âgées hospitalisées. Environ 28% de ces EIM potentiels sont jugés évitables (Trivalle et al., 2011)

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Absence d'arrêt d'un anticoagulant en pré-chirurgie

• Absence de repérage du risque de discontinuité de la PECM du patient vulnérable de la consultation pré anesthésique
• Patiente non autonome avec troubles neurocognitifs + mari aidant principal âgé de 80 ans n’ayant pas apporté l’ordonnance avec l’AOD lors de la CPA

• Pas de communication ville-hôpital-ville pluriprofessionnelle organisée en amont de l’hospitalisation

• Traitement médicamenteux du patient réparti sur deux ordonnances
• Pas d’utilisation/communication via des outils numériques sécurisés avec notamment, le partage exhaustif des informations sur la prise en charge médicamenteuse des patients

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Absence d'arrêt d'un anticoagulant en pré-chirurgie

• Absence de repérage du risque de discontinuité de la PECM du patient vulnérable de la consultation pré anesthésique
• Patiente non autonome avec troubles neurocognitifs + mari aidant principal âgé de 80 ans n’ayant pas apporté l’ordonnance avec l’AOD lors de la CPA

• Pas de communication ville-hôpital-ville pluriprofessionnelle organisée en amont de l’hospitalisation

• Traitement médicamenteux du patient réparti sur deux ordonnances
• Pas d’utilisation/communication via des outils numériques sécurisés avec notamment, le partage exhaustif des informations sur la prise en charge médicamenteuse des patients

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• BMAH par le pharmacien hospitalier avec entretien pharmaceutique auprès du patient/aidant lors de la CPA qui vise à s’assurer que le patient/aidant a compris toutes les informations sur sa PECM (exemples : précautions à prendre si traitement par anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire : relais éventuels entre la voie orale/injectable etc.)
• Remise lors de la CPA, au patient/aidant, d’un document stipulant la conduite à tenir sur l’arrêt d’un anticoagulant oral

Question 1/3

En 30 secondes

Question 2/3

En 30 secondes

Question 2/3

En 30 secondes

Question 3/3

En 30 secondes

• Guide pratique de bon usage des anticoagulants (OMéDIT Normandie, novembre 2022)

Pour aller plus loin

SOMMAIRE

Absence d'arrêt d'un anticoagulant en pré-chirurgie

• Module de formation « Maîtriser l’utilisation des médicaments à risque » (OMéDIT Centre-Val de Loire et OMéDIT Normandie. Novembre 2021)

• Module de formation « Prévenir les erreurs liées aux médicaments Anticoagulants Oraux Directs – « Never Events AOD » (OMéDIT Centre-Val de Loire. Février 2019)

• Thèse "Démarche interrégionale d’optimisation de la pharmacothérapie chez le sujet âgé. Exemple des anticoagulants". Soutenue en octobre 2022

• Les anticoagulants oraux (HAS. Juin 2018)

• Module de formation « Répondre aux attendus sur la conciliation des traitements médicamenteux » (OMéDIT Centre-Val de Loire et OMéDIT Normandie. Décembre 2022)

• 2

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

• 1

• 1

• 1

• 2

• 2

• 2

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

• 1

Titre

Jeanne est admise en HDJ pour bilan de complications de diabète (son traitement habituel est conséquent avec plus de 10 médicaments dont de l’allopurinol). Ce lundi matin, l’activité est dense. La patiente est informée de l’introduction de NEO MERCAZOLE suite à la découverte d’une hyperthyroïdie. A sa sortie d’HDJ, elle demande à l’interne que la totalité de son traitement personnel lui soit prescrit sur son ordonnance de sortie. A l‘aide d’un dictaphone, l’interne réalise la lettre de liaison de sortie (LLS) qui est copiée/collée pour réaliser l’ordonnance de sortie sans utilisation du module de prescription informatisée. Plusieurs erreurs de retranscription de la dictée apparaissent sur l’ordonnance de sortie et la LLS, notamment :• « PURINETHOL 100 mg 1 cp le soir » au lieu de l’allopurinol 100 mg. (Pour info, le dosage PURINETHOL 100 mg n’existe pas);• « Furosémide 501 cp » au lieu de Furosémide 500 mg 1 cpr le midi;• « Paroxétine de 70 jours s’agit syphilis agit glycémies » phrase dénuée de sens.L’ordonnance est remise à la patiente puis délivrée par le pharmacien d’officine. L’IDEL prépare le pilulier.Six semaines après, son médecin traitant (MT) prescrit une NFS devant une fièvre persistante et un érysipèle Il découvre une pancytopénie et appelle le service d’HDJ pour savoir si le NEO MERCAZOLE peut l’expliquer La patiente est alors hospitalisée pour traiter l’érysipèle Le service repère l’erreur de prescription de PURINETHOL (anticancéreux oral) au lieu de l’allopurinol et en informe le MT et la patiente.

Lecture de l'évènement

Hospitalisation pour pancytopénie suite à une erreur de médicament prescrit sur l’ordonnance de sortie en HDJ

Contexte et généralités

Absence d'arrêt d'un anticoagulant en pré-chirurgie

• D’après l’étude IATROSTAT, les médicaments antinéoplasiques sont les plus impliqués dans la « Iatrogénie médicamenteuse source d’hospitalisation » (15,1%) suivis des antithrombotiques (11,6 %)(rapport IATROSTAT 2 mai 2022)

• D’après le rapport HAS 2020 sur les erreurs associées aux produits de santé, les erreurs de médicaments représentent le 2ème type (31%) d’erreurs déclarées à l’origine d’un EIGS, après les erreurs de dose (41%).
• Une étude souligne la vulnérabilité de l’organisation de la sortie des patients d’hospitalisation un EIM survient chez 12% des patients dans les 15 jours suivant la sortie d’hospitalisation (Guide HAS « Mettre en oeuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissement de santé)

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Absence d'arrêt d'un anticoagulant en pré-chirurgie

• Patiente polypatologique et polymédicamentée craignant de ne pas pouvoir voir son MT rapidement après sa sortie, demande la prescription de la totalité de son traitement

• Médecin venant d’arriver/interne, non habitué à l’activité du service, ni aux outils numériques utilisés

• Absence de relecture de l’ordonnance par le prescripteur et pas d’explication donnée à la patiente

• Le pharmacien de ville ne contacte pas le prescripteur et ne détecte pas l’initiation d’un anticancéreux oral

• Manque de formation des nouveaux médecins dans le service

• Absence de formation au module de prescription informatisée « ordonnance de sortie »

• Absence de formation à la dictée numérique

• Suractivité le lundi en HDJ et manque de disponibilité médicale

• Dictée numérique réalisée dans un bureau partagé

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Absence d'arrêt d'un anticoagulant en pré-chirurgie

• Patiente polypatologique et polymédicamentée craignant de ne pas pouvoir voir son MT rapidement après sa sortie, demande la prescription de la totalité de son traitement
• Médecin venant d’arriver/interne, non habitué à l’activité du service, ni aux outils numériques utilisés
• Absence de relecture de l’ordonnance par le prescripteur et pas d’explication donnée à la patiente
• Le pharmacien de ville ne contacte pas le prescripteur et ne détecte pas l’initiation d’un anticancéreux oral

• Manque de formation des nouveaux médecins dans le service

• Absence de formation au module de prescription informatisée « ordonnance de sortie »
• Absence de formation à la dictée numérique

• Suractivité le lundi en HDJ et manque de disponibilité médicale
• Dictée numérique réalisée dans un bureau partagé

• Transmission sans délai au médecin traitant de l’ordonnance de sortie et du compte rendu d’hospitalisation précisant les modifications éventuelles de traitements
• Encadrement de tout nouvel arrivant par un médecin senior expérimenté
• Relecture systématique de l’ordonnance par le médecin et mise à disposition d’informations au patient par l’IDE
• Analyse pharmaceutique systématique de toute prescription. Vigilance particulière lors de l’initiation d’un anticancéreux et proposition d’un entretien pharmaceutique

• Formation des nouveaux arrivants aux outils numériques avant la prise de poste proposer un livret d’accueil

• Revoir les modalités de prescription informatisée et former à l’utilisation du module de prescription informatisée « ordonnance de sortie »

• Réorganisation de l’activité du service, lors de l’arrivée d’un nouveau médecin

• Eviter de dicter dans un environnement bruyant

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

• Support de présentation « les Erreurs médicamenteuses en ville » (ANSM, Novembre 2018)

Pour aller plus loin

SOMMAIRE

Hospitalisation pour pancytopénie suite à une erreur de médicament prescrit sur l’ordonnance de sortie en HDJ

• Module de formation « Répondre aux attendus sur la conciliation des traitements médicamenteux » (OMéDIT Centre-Val de Loire et OMéDIT Normandie. Décembre 2022)

• Boite à outils « Pharmacie clinique - Conciliation médicamenteuse » (OMéDIT Normandie)

• Volet médicamenteux de la lettre de liaison à la sortie (HAS)

• 2

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

• 1

• 1

• 1

• 2

• 2

• 2

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

• 1

Titre