Fiches RETEX secteur ambulatoire

Fiches RETEX (secteur ville)

start

Ville

Sommaire

Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques

Rupture d'antibiotique en ville

Tutoriel

Surdosage en Capécitabine suite à une absence de dosage de l'uracilémie

Erreur de posologie au domicile

Naviguez dans le module en cliquant sur les éléments interactifs ! Si besoin vous pouvez les afficher en cliquant sur le bouton en haut à droite.

Tutoriel

Ce module, conçu à partir d’évènements porteurs d’erreurs, doit être présenté par un animateur à un ou plusieurs apprenants. Choisissez des évènements en lien avec le périmètre d’action de votre établissement ! Il est conseillé à l’animateur de prendre connaissance de la fiche avant de la présenter.

Chaque fiche peut être présentée en 10-15 minutes. Elles débutent par la lecture de l’évènement, puis quelques informations et données concernant l'erreur sont évoquées.

Dans les slides « Quels sont selon vous les facteurs contributifs ? », l’animateur doit laisser 5 minutes de réflexion au groupe afin de trouver des éléments ayant conduit à l’erreur. Un exemple est proposé dans l’une des 4 catégories de facteurs, et les autres peuvent être révélés en cliquant sur les étiquettes. Ces exemples sont non-exhaustifs et toute autre idée trouvée est bonne à discuter !

Dans les slides « Quelles actions et barrières proposeriez-vous ? », les facteurs précédents sont repris afin que le groupe détermine quoi faire, point par point, pour empêcher que l’erreur ne se reproduise. Après 5 minutes de réflexion, des réponses peuvent être révélés en cliquant sur les facteurs. Il ne s'agit là aussi que d'exemples, et la discussion reste ouverte avec les participants.

Tutoriel

Les fiches se terminent par une partie quizz, puis la partie « Pour aller plus loin » qui contient des supports et outils complémentaires.

Retrouvez des informations complémentaires dans le guide d’animation de la version papier / pdf des séances RETEX

SOMMAIRE

A vous de jouer !

Erreur de forme galénique d’un antibiotique chez un enfant dans le contexte de pénurie.Yoan, 1 an, présente une angine non compliquée. Une prescription est réalisée : amoxicilline en solution buvable, 50 mg/kg/j en deux prises pendant 6 jours. Il pèse 8 kgs, la dose prescrite est donc de 400 mg en 2 prises par jour.Dans un contexte de rupture de cette forme galénique, la prescription est substituée par de l’amoxicilline 500 mg en gélule. La maman ouvre la gélule et la dilue dans un peu d’eau, avant de mettre la dose correspondante dans le biberon. En lisant la notice, elle se rend compte qu'il ne faut pas ouvrir la gélule.

Lecture de l'évènement

Rupture d'antibiotique en ville

Contexte et généralités

Les fortes tensions d’approvisionnement des formes pédiatriques d’amoxicilline et d’amoxicilline-acide clavulanique retentissent sur la disponibilité de l’ensemble des formes orales d’antibiotiques.

• Ces deux antibiotiques représentaient, avant la pénurie, 60 à 75 % des prescriptions

• Limiter strictement les prescriptions aux indications des recommandations officielles chez l’enfant comme chez l’adulte

• Plus de 80 % des angines sont d’origine virale, l’antibiothérapie (amoxicilline en 1ère intention) n’est recommandée qu’en cas de TROD angine positif
• Raccourcir les durées de traitement pour toutes les pathologies fréquentes

Rupture d'antibiotique en ville

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

Slide animateur

• Prescription sans confirmation d’une infection à streptocoque bêta hémolytique du groupe A (SGA)

• Manque d’anticipation de la situation : Centre Régional de Pharmacovigilance non averti des tensions d’approvisionnement suffisamment tôt par les professionnels (IDE, (pharmaciens, médecins…)

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Pénuries de médicaments multipliées par 30 en dix ans, par délocalisation de la production des matières premières et des principes actifs

• Pas de vérification par la pharmacie de la liste des médicaments ouvrables et écrasables

• Méconnaissance des recommandations en cas de pénurie d’amoxicilline

• Pas d’appel du prescripteur pour l’informer de l’adaptation du traitement

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Rupture d'antibiotique en ville

• Avoir la liste des médicaments écrasables et ouvrables via le site de l’OMéDIT Normandie

• Lire les recommandations SPILF/ANSM

• Proposer de remplacer par une préparation magistrale

• Prévenir le médecin de toute adaptation du traitement

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

• Prescription sans confirmation d’une infection à streptocoque bêta hémolytique du groupe A (SGA)

• Manque d’anticipation de la situation : Centre Régional de Pharmacovigilance non averti des tensions d’approvisionnement suffisamment tôt par les professionnels (IDE, (pharmaciens, médecins…)

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Pénuries de médicaments multipliées par 30 en dix ans, par délocalisation de la production des matières premières et des principes actifs

• Réserver les antibiotiques aux angines à SGA et éviter de prescrire inutilement ces médicaments

• Anticiper au maximum les ruptures par la remontée des tensions d’approvisionnement en plus des déclarations des fournisseurs. Ces alertes permettent par le suivi des stocks au niveau national de partager des recommandations d’usage (sociétés savantes)

• Anticiper les ruptures de prise en charge par recherche autant que possible d’alternatives au regard des recommandations nationales

• Informer les médecins des ruptures de stock pour adapter les prescriptions

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

• Pas de vérification par la pharmacie de la liste des médicaments ouvrables et écrasables

• Méconnaissance des recommandations en cas de pénurie d’amoxicilline

• Pas d’appel du prescripteur pour l’informer de l’adaptation du traitement

Rupture d'antibiotique en ville

Question 1/4

En 30 secondes

En 30 secondes

Quelles situations cliniques ne justifient pas de recours à un antibiotique ?

Question 2/4

• Bronchites

• Rhinopharyngites

• Laryngites

• Bronchiolites

• Angines sans TDR positif (négatif ou non fait)

• Otites congestives

• Otites séreuses ou suspicions d’otites

• Syndromes grippaux ou Covid-19

• Fièvre sans point d'appel (hors chronicité)

• Impétigos non étendus

• La quasi-totalité des infections digestives

• Furoncles

Question 3/4

En 30 secondes

Question 4/4

En 30 secondes

Comment préparer une prescription d'amoxicilline 200 mg 2x/j avec des comprimés d'amoxicilline 1000 mg sécables et dispersibles, et une seringue graduée de 10 mL ?

Réponse

1. Diluer 500 mg d'amoxicilline (= ½ comprimé de 1000 mg) dans un verre d'eau de 10 mL
2. Bien mélanger jusqu'à dissolution complète. La solution ainsi créée fait 50 mg/mL
3. Prélever 4 mL à la pipette, soit 200 mg, pour l'administration
4. Jeter les 6 mL restant et conserver le demi-comprimé restant pour la prise suivante
5. Bien rincer la seringue et le verre utilisé à l'eau chaude.

• Recommandations de prescription d'amoxicilline dans le contexte de rupture - SPILF, GPIP - 2022

Pour aller plus loin

SOMMAIRE

• Choix et durées d’antibiothérapie préconisées dans les infections bactériennes courantes - HAS - 2021

• Amoxicilline : des recommandations pour contribuer à garantir la couverture des besoins des patients - ANSM - 2023

• Antibioclic : antibiothérapie rationnelle en soins primaires

• Guide pédiatrie - OMéDIT Normandie - 2021

Rupture d'antibiotique en ville

• Liste nationale des médicaments écrasables et gélules ouvrables - OMéDIT Normandie - 2023

Insuffisance rénale aigüe suite à une administration d’antibiotiques chez un patient insuffisant rénal chronique.Un patient est traité par une antibiothérapie à base de cotrimoxazole et gentamicine pour une prostatite aigüe en ville. Les antibiotiques n’ont pas été adaptés à la fonction rénale entrainant, une insuffisance rénale aigüe et un surdosage en antibiotiques avec effets indésirables.

Lecture de l'évènement

Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques

5% des erreurs médicamenteuses concernent la classe ATC "Anti-infectieux généraux", dont environ 84% qui concernent les antibactériens.2,6% des admissions hospitalières sont causées par un évènement indésirable grave (EIG) généré lors d’une hospitalisation précédente ou bien en ville.11,3% des patients consultant en médecine générale sont victimes d'une erreur médicamenteuse.26,1% des hospitalisations pour effets indésirables étaient des insuffisances rénales aiguës (IRA).3

Quelques chiffres

Rapport HAS du 19/11/2020

1 Etude ENEIS 32 Les erreurs médicamenteuses en ville, ANSM 3 Epidemiology of hospitalization due to adverse drug reactions in France: The IATROSTAT study

Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

Slide animateur

• Manque de communication entre les différents professionnels de santé (néphrologues, pharmaciens...)

• Manque de formation ou d'informations pour la prescription d'antibiotiques

• Analyse pharmaceutique incomplète en ville

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Prise en charge complexe et rare en ville

• Interruption de tâche

• Méconnaissance des adaptations posologiques des antibiotiques à la fonction rénale

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques

• Utiliser des sources d’informations pour l’adaptation des antibiotiques à la fonction rénale, comme le site GPR

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

• Manque de communication entre les différents professionnels de santé (néphrologues, pharmaciens...)

• Manque de formation ou d'informations pour la prescription d'antibiotiques

• Analyse pharmaceutique incomplète en ville

• Absence de paramétrage du logiciel d'aide à la prescription

• Prise en charge complexe et rare en ville

• Interruption de tâche

• Partager les informations entre professionnels de santé (outils numériques, outils de conciliation médicamenteuse)

• Utiliser des outils pour trouver des recommandations d’antibiothérapie, comme les sites de la SPILF1 ou Antibioclic

• Avoir accès aux données biologiques du patient en pharmacie de ville

• Appeler l’infectiologue de votre secteur ou le centre régional en antibiothérapie NormAntibio

• Sensibiliser les professionnels de santé aux interruptions de tâche

Slide animateur

• Méconnaissance des adaptations posologiques des antibiotiques à la fonction rénale

1 Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française

• Paramétrer le logiciel d’aide à la prescription en fonction de l’existence d’une insuffisance rénale (si possible)

Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Question 1/3

En 30 secondes

Question 2/3

En 30 secondes

Question 3/3

En 30 secondes

Pour aller plus loin

SOMMAIRE

• Site internet d'Antibioclic

• Site internet de GPR (Guide Prescription et Rein)

• Site internet de NormAntibio

• L’analyse des évènements indésirables associés aux soins : mode d’emploi - HAS - 2021

• Classification des événements indésirables associés aux soins rencontrés hors établissements - HAS

Insuffisance rénale aiguë suite à l'administration d'antibiotiques

Françoise, 85 ans, a été hospitalisée, suite à une chute à son domicile. A sa sortie d’hospitalisation, la prescription de sortie est la suivante : Urapidil LP 30 mg (2-0-2) ; Paracétamol 1 g (1 toutes les 8h, si douleur) ; Pantoprazole 20 mg (1-0-0) ; Escitalopram 10 mg (1-0-0) ; Bisoprolol 1,25 mg (4-0-4); Atorvastatine 40 mg (2-0-2) ; Amlodipine 5 mg (2-0-0) ; Acetylsalicylate (KARDEGIC) 160 mg (0-0-1) ; Calcium Polystyrène Sulfonate (RESIKALI) 500 g (0,5 CuilM, matin, 1 jour sur 3). Le pharmacien procède à des adaptations de dosages lors de la délivrance, et dispense : Urapidil LP 60 mg, Atorvastatine 80 mg, Bisoprolol 5 mg, Amlodipine 10 mg. Louis, 87 ans, le mari de Françoise, son aidant principal prépare le pilulier de son épouse et l’aide à prendre ses médicaments au domicile. Françoise chute à plusieurs reprises à son domicile et est à nouveau hospitalisée. Elle a en fait reçu les posologies suivantes : Urapidil LP 60 mg (2-0-2) ; Atorvastatine 80 mg (2-0-2) ; Bisoprolol 5mg (4-0-4) ; Amlodipine 10 mg (2-0-0)

Lecture de l'évènement

Erreur de posologie lors de la prise au domicile

Deux tiers des signalements d’erreurs concernent des populations sensibles (enfants et population âgée) En ville, 80% des erreurs chez les personnes âgées ont entraîné des effets indésirables dont la moitié considérés comme graves Le coût économique de chaque erreur médicamenteuse de gravité majeure est estimé à 4600 euros (« Sécuriser le parcours de soins par la coopération des structures, des outils et des hommes » – Supports de formation créé par le CH de Lunéville – octobre 2016 – résultats de l’Etude Med’Rec (HAS)) En ville, les erreurs concernent toutes les étapes du circuit du médicament, et pour la grande majorité, l’étape d’administration. Une étude souligne la vulnérabilité de l’organisation de la sortie des patients d’hospitalisation : un EIM survient chez 12% des patients dans les 15 jours suivant la sortie d’hospitalisation (Guide HAS « Mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissement de santé)

Contexte et généralités

Erreur de posologie lors de la prise au domicile

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

Slide animateur

• Préparation du pilulier non sécurisée par un aidant âgé

• Prescriptions de sortie rédigées selon le livret thérapeutique de l’hôpital, sans adaptation des dosages

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Incompréhension de l’aidant lors de la dispensation sur les adaptations de dosages faites par le pharmacien d’officine
• Prescription intra-hospitalière de bisoprolol non adaptée en terme de dosage (bisoprolol 1,25 mg : 4-0-4)

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Erreur de posologie lors de la prise au domicile

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ??

Humains

Organisationnels

Techniques

Environnementaux

Slide animateur

• Préparation du pilulier non sécurisée par un aidant âgé

• Prescriptions de sortie rédigées selon le livret thérapeutique de l’hôpital, sans adaptation des dosages

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Nous n'en avons pas perçu pour cet évènement

• Incompréhension de l’aidant lors de la dispensation sur les adaptations de dosages faites par le pharmacien d’officine
• Prescription intra-hospitalière de bisoprolol non adaptée en terme de dosage (bisoprolol 1,25 mg : 4-0-4)

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Erreur de posologie lors de la prise au domicile

• Préparation du pilulier par la pharmacie ou une infirmière lors d’un passage au domicile
• Mise en place de la conciliation médicamenteuse dans le service avec l’optimisation des prescriptions de sortie. Intervention de l’équipe pharmaceutique.
• Sensibilisation des prescripteurs aux bonnes pratiques de prescription en sortie d’hospitalisation

• Entretien pharmaceutique avec les patients/aidants vulnérables avec remise d’un plan de prise

• Vigilance des prescripteurs et pharmaciens afin d’avoir des prescriptions adaptées en terme de dosages

Question 1/4

En 30 secondes

Question 2/4

En 30 secondes

Question 3/4

En 30 secondes

La conciliation des traitements médicamenteux

Erreur de posologie lors de la prise au domicile

Question 4/4

En 30 secondes

Pour aller plus loin

SOMMAIRE

• Guide "Mettre en oeuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissement de santé (HAS. Février 2018)

Erreur de posologie lors de la prise au domicile

• Module de formation « Répondre aux attendus sur la conciliation des traitements médicamenteux » (OMéDIT Centre-Val de Loire et OMéDIT Normandie. Décembre 2022)

• Support de présentation « les Erreurs Médicamenteuses en ville » (ANSM. Novembre 2018)

• Boîte à outil « Pharmacie Clinique – Conciliation médicamenteuse (OMéDIT Normandie)

• Volet médicamenteux de la lettre de liaison à la sortie (HAS)

• 2

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

• 1

• 1

• 1

• 2

• 2

• 2

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

• 1

Titre

Mr M, traité par Capécitabine 2000 mg matin et soir, est hospitalisé pour une pancytopénie ainsi que d’autres toxicités de grade 3 (stomatite, diarrhées). Mr M précise qu’une prescription pour une prise de sang lui avait été envoyée suite à un oubli de l’oncologue lors de la consultation Mr M explique à son oncologue qu’il ne savait pas que le prélèvement devait être fait avant de débuter le traitement. Il a donc été chercher son traitement à sa pharmacie habituelle le jour de la consultation pour débuter le traitement le lendemain et fait son prélèvement quelques jours plus tard. Le résultat du dosage de l’uracilémie indique un déficit partiel en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD). Une réduction de la posologie de 50% est mise en place pour la suite du traitement.

Lecture de l'évènement

Surdosage en Capécitabine suite à une absence de dosage de l'uracilémie

Depuis avril 2019 l’obtention du résultat du dépistage d’un déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase par la mesure de l’ uracilémie est règlementairement obligatoire : • Chez les nouveaux patients avant instauration d’une première chimiothérapie comportant une fluoropyrimidine • Chez les patients ayant déjà été traités par fluoropyrimidines mais chez lesquels une recherche de déficit en DPD n’a jamais été entreprise.La part de patients chez qui le résultat du test d’uracilémie est disponible avant la première dose de traitement varie entre 43% et 72% (1).Le déficit complet en DPD est estimé entre 0,01% et 0,5% de la population caucasienne et le déficit partiel en DPD est estimé entre 3% et 8% de la population caucasienne. (1) Enquête nationale sur les toxicités graves des spécialités contenant du 5 Fluorouracile 5 FU) ou de la Capécitabine en lien avec un déficit en dihydropyrimidine deshydrogénase (DPD).

Contexte et généralités

Surdosage en Capécitabine suite à une absence de dosage de l'uracilémie

Quels sont selon vous les facteurs contributifs ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

Slide animateur

• Absence de prescription du dosage de l'uracilémie avant l'initiation du traitement

• Pas de prise en compte du résultat de l'uracilémie avant la prescription

• Absence d'alerte proposée par le logiciel d'aide à la prescription

• Planning de consultations surchargé

• Méconnaissance des recommandations

• Absence d'informations du patient

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Surdosage en Capécitabine suite à une absence de dosage de l’ uracilémie

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ??

Humains

Organisationnels

Techniques

Environnementaux

Slide animateur

• Absence de prescription du dosage de l’ uracilémie avant l’initiation du traitement

• Pas de prise en compte du résultat de l’ uracilémie avant la prescription

• Absence d’alerte proposée par le logiciel d’aide à la prescription

• Planning de consultations surchargé

• Méconnaissance des recommandations

• Absence d’informations du patient

Réfléchissons ensemble 5 minutes

Erreur de posologie lors de la prise au domicile

• Actualiser les protocoles de chimiothérapies des services utilisateurs de fluoropyrimidines en intégrant la nécessité de réaliser une uracilémie

• Faire apparaître la mention « Résultat uracilémie pris en compte » sur la prescription d’une fluoropyrimidine

• Sensibilisation des prescripteurs et des pharmaciens sur les conditions de prescription et de délivrance

• Informer les patients qu’un prélèvement de sang est nécessaire avant l’instauration du traitement

• Alerte pour la prise en compte des résultats d’ uracilémie dans le logiciel d’aide à la prescription

• Organiser la réalisation de l’examen de façon à ce que le clinicien reçoive le résultat 7 à 10 jours maximum après la réalisation de la prescription et avant l’initiation du traitement

Question 1/5

En 30 secondes

Réponse question 1/5

Faux!La cause principale de toxicités sévères sous fluoropyrimidines est due à un déficit en DPD mais ce déficit serait responsable de 20 à 60 des toxicités sévères (2, 3)

(2) Ontario Health ( DPYD Genotyping in Patients Who Have Planned Cancer Treatment With Fluoropyrimidines A Health Technology Assessment Ont Health Technol Assess Ser 2021;21(14):1-186 (3) Meulendijks D, Henricks LM, Jacobs BAW, Aliev A, Deenen MJ, de Vries N, et al Pretreatment serum uracil concentration as a predictor of severe and fatal fluoropyrimidine associated toxicity Br J Cancer mai 2017; 116(11):1415-24

Question 2/5

En 30 secondes

Question 2/5

En 30 secondes

Vrai!Le pharmacien ne peut délivrer un médicament contenant du 5 FU ou de la capécitabine que si la recherche d’un déficit en DPD a été effectuée et que la mention « Résultats uracilémie pris en compte » figure sur la prescription.

Question 3/5

En 30 secondes

Réponse question 3/5

Vrai!Le délai de rendu de résultats, de la prescription du test à la réception du résultat par le clinicien, doit être idéalement de sept jours, au maximum de dix jours.

Question 4/5

En 30 secondes

Réponse question 4/5

Faux!Un résultat d’uracilémie ≥150 ng /ml est évocateur d’un déficit complet en DPD. Un résultat d’uracilémie ≥ 16 ng /ml et < 150 ng /ml est évocateur d’un déficit partiel en DPD.

Question 5/5

En 30 secondes

Réponse question 5/5

Vrai!L’uridine triacétate (Vistogard ®) doit être administré au maximum 96 heures après la dernière prise de fluoropyrimidine. Cependant il n’est pas adapté aux toxicités liées à un déficit en DPD et reste réservé aux surdosages accidentels.

Pour aller plus loin

SOMMAIRE

• Recherche de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase en vue de prévenir certaines toxicits sévères survenant sous traitement comportant des fluoropyrimidines - INCa (2023)

Surdosage en Capécitabine suite à une absence de dosage de l’ uracilémie

• DGS Urgent n°2023_18 : 5-Fluorouracile, capécitabine : recherche obligatoire avant tout traitement par des fluoropyrimidines

• Chimiothérapies à base de 5-FU ou capécitabine : recherche obligatoire d'un déficit en DPD avant tout traitement - ANSM

• Enquête nationales de pharmacovigilance sur les toxicités graves des spécialités contenant du 5-FU ou de la capécitabine en lien avec un déficit en DPD

• Dépistage du déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et sécurisation des chimiothérapies à base de fluoropyrimidines : mise au point et recommandations nationales du GPCO-Unicancer et du RNPGx

Daucé L. Recherche de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase dans la prévention des toxicités sévères sous fluoropyrimidines : évaluation des pratiques professionnelles au centre François Baclesse [Internet]. UNICAEN Santé; 2022 [cité 9 juin 2023]. Disponible sur : https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-03948750

Bardin D. Recommandations de sécurité d'emploi des fluoropyrimidines de 2018 : évaluation des pratiques au CHU de Rouen [Internet]. UNIROUEN Santé; 2022 [cité 9 juin 2023]. Disponible sur : https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-03979120

• 2

Quelles actions et barrières proposeriez-vous ?

Environnementaux

Techniques

Organisationnels

Humains

• 1

• 1

• 1

• 2

• 2

• 2

Slide animateur

Réfléchissons ensemble 5 minutes

• 1

Titre