MANEJO DE HERIDAS

Mtra. Ana Karen Quiñones León

"MANEJO DE HERIDAS"

¿Qué es una herida?

Una herida es una solución de continuidad del tejido previamente indemne, provocada por distintos agentes y/o fuerzas.

Las manifestaciones clínicas de una herida pueden ser tan diversas como las formas que existen para generarla. La clínica más común suele ser dolor, sangrado (arterial, venoso o capilar) y, en ocasiones, nerviosismo o miedo a la asistencia sanitaria. En la anamnesis es importante determinar: -Mecanismo (tabla 2) -Agente causante -Tiempo transcurrido -Lesiones asociadas

clínica

En la exploración lo más importante es establecer el estado general del paciente antes de evaluar la lesión. Posteriormente se debe determinar: -Ubicación y extensión (tabla 1) -Aspecto (tabla 2) -Profundidad aparente Superficial: Epidermis-dermis Profunda: Sobrepasa la dermis

Tambien tomar en cuenta:

-Pérdida de sustancia -Si penetra en cavidad -Sangrado activo/Lesión vascular -Presencia de cuerpos extraños -Lesión tendón/fractura asociada

Grado de contaminación

1. Limpia: heridas quirúrgicas sin aperturas a tracto respiratorio, gastrointestinal o genitourinario. 2. Limpia – contaminada: apertura con mínima contaminación. 3. Contaminada: traumatismo < 6h, contaminación severa. 4. Sucia: traumatismo >6h, infección, tejido desvitalizado o cuerpo extraño

Tabla 1. Zonas anatómicas de riesgo

Tabla 2. Heridas según mecanismo y aspecto

1. ABIERTAS Es cuando se produce una perdida en la continuidad de la piel y los tejidos quedan expuestos. La piel se encuentra rota o abierta. 2. CERRADAS Es cuando no existe perdida en la continuidad de la piel. Se puede presentar como un hematoma.

Las heridas tambien se pueden clasificar de la siguiente forma:

Desde el punto de vista de asepsia, se clasifican en:

Contaminadas

Limpias

Son las producidas en la calle, el hogar, o el lugar de trabajo, o sea, que pueden hacerse en el diario vivir. Asi como en las heridas limpias que son bordes regulares, en las contaminadas se presentan con bordes irregulares y pueden ser causadas por cortes de botella cortantes, alambres o cuchillos oxidados.

Son las causas por un bisturi en cirugia, es decir durante el procedimiento quirurgico. Hay que tener muy en cuenta que estastambien son heridas de bordes regulares y similares a las causas por un arma cortopunzante

Alteración observable en la piel integra, sin pérdida de continuidad, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados. En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos: Temperature de la piel (caliente o fría). Consistencia del tejido (edema, induración). Y/o sensaciones (dolor, escozor). Coloración (eritema).

Herida tipo i

HERIDA TIPO II

Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambos. Herida superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial. Se presenta como un orificio tapizado con tejido de granulación o fibrina.

Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo hasta la fascia subyacente. Provocando, en ocasiones, abundante secreción serosa y/o pus, en caso de infección.

herida tipo iii

Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis de tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.) En este estadio como en el III, pueden presentar lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. En ocasiones, abundante secreción serosa y/o pus, en caso de infección.

herida tipo iv

Después de un traumatismo en la piel se forma una herida y el proceso de curación se inicia de inmediato. En función del tipo de herida, la epidermis (la parte superior de la piel) y la dermis (la parte intermedia de la piel con capilares sanguíneos) pueden quedar destruidas y tienen que ser restauradas mediante la reparación de la herida. El proceso de curación de las heridas es complejo e intervienen varios procesos celulares y moleculares que aún no se han entendido en su totalidad, pero para su estudio se han dividido en tres fases principalmente.

cicatrización

La respuesta inmediata a la lesión es la vasoconstricción, que es causada por las prostaglandinas y los tromboxanos; las plaquetas se adhieren a la colágena expuesta y se libera el contenido de éstas en gránulos, mientras que el factor tisular activa la cascada de coagulación y las plaquetas. Esta matriz y el control de la coagulación ayudan a la cicatrización.

Fases de la cicatrización

2. Fase de inflamación3. Fase de proliferación

4. Fase de remodelación/maduración

1. Fase de respuesta vascular y coagulación de la sangre.

Respuesta vascular y coagulación de la sangre (primeras 24 horas)

Inmediatamente después de la lesión, la sangre penetra en la herida desde los vasos sanguíneos dañados. La sangre retira, por arrastre, los cuerpos «extraños», lo que contribuye a prevenir la infección (primer mecanismo de limpieza). Después de algunos segundos los vasos se contraen para reducir el sangrado.

Células sanguíneas especiales denominadas plaquetas se adhieren unas a otras para formar un tapón. Este agregado detiene la hemorragia al taponar el vaso sanguíneo lesionado. Para seguir estabilizando el tapón plaquetario, el proceso de coagulación produce fibrina, necesaria para la coagulación sanguínea.

Esta fase de la curación se caracteriza por la formación de exudado y enrojecimiento de la piel circundante. Nada tiene que ver con la infección, sino que es causada por dos acontecimientos que aparecen principalmente durante la fase inflamatoria de la curación. En primer lugar, los leucocitos (las llamadas células inflamatorias: primero neutrófilos y luego macrófagos) invaden el tejido lesionado y comienzan a limpiar la zona de desechos, tanto tejidos muertos y contaminantes como bacterias. En segundo lugar, las plaquetas y las células inflamatorias liberan mediadores, como los factores de crecimiento, para desencadenar el ulterior proceso de curación.

"Inflamación (de 24 a 48 horas)"

Fase de proliferación (de cuatro a 14 días)

La epitelización ocurre temprano en la reparación de la herida, depende de la proliferación y migración de células epiteliales desde los bordes de la herida y de cualquier remanente de los anexos de la piel (folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas). La estimulación se lleva a cabo mediante el factor de crecimiento epidérmico (EGF) y el factor de crecimiento transformante alfa (TGF-α). La angiogénesis, estimulada por el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), está marcada por la migración de las células endoteliales y la formación de capilares, que es crucial para la apropiada curación de la herida. La granulación es la parte final de esta fase, requiere nutrientes que son llevados por los capilares; en ella los fibroblastos comienzan a migrar al sitio lesionado y empiezan a sintetizar colágena desorganizada y a proliferar

Fase de remodelación/maduración (día ocho hasta un año)

Esta fase se caracteriza por el depósito de colágena en una bien organizada red. La colágena que se deposita al principio es más delgada y está orientada paralela a la piel (colágena tipo III). Con el paso del tiempo, ésta se reabsorbe y se deposita una colágena más fuerte y organizada a lo largo de las líneas de estrés. La síntesis de colágena dura aproximadamente de cuatro a cinco semanas, pero el volumen aumenta aun año de la lesión.

El proceso de remodelado puede necesitar años.

Tras el cierre de la herida, el tejido recién formado no es idéntico al tejido original. En los casos en que sólo se afecta la epidermis no se forma cicatriz (regeneración). Si se lesiona la dermis se formará una cicatriz (reparación normal). Los trastornos de la curación de la herida pueden propiciar una formación cicatricial insuficiente o excesiva.

1. Las plaquetas junto con la fibrina detienen o cohíben la hemorragia.
2. Los leucocitos (neutrófilos primero y macrófagos después) limpian la herida.
3. Los fibroblastos forman colágena nueva para reemplazar el tejido perdido.
4. Los queratinocitos forman una nueva epidermis

Para resumir las fases de la curación de una herida cabe destacar que las células siguientesdesempeñan un papel importante:

Procedimientos de curación...

Definición:Procedimiento realizado sobre la herida usada a prevenir y controlar las infecciones y promover la cicatrización.Es una técnica aséptica, por lo que se debe usar material estéril.

CURACION AVANZADA

La curación avanzada se basa en el principio del ambiente húmedo, utiliza apósitos de alta tecnología que favorecen la cicatrización al estimular el microambiente de la herida. Son curaciones realizadas con una periodicidad de cuatro a seis días, según el tipo de herida, sin dolor y son costo-efectivas; además favorecen el cierre rápido y óptimo de todo tipo de heridas.

1. Remover tejido necrótico y cuerpos extraños.
2. Identificar y eliminar la infeccion.
3. Absorbedor de exceso de exudado.
4. Mantener ambiente húmedo en las heridas.
5. Mantener un ambiente térmico.
6. Proteger el tejido de regeneración, del trauma y la invasión bacteriana.

Objetivos:

Son el conjunto de materiales del que disponemos para favorecer el proceso de cicatrización. Existen diferentes tipos y clasificaciones, pero básicamente se diferencian según su localización y modo de acción. Según su localización, los apósitos se clasifican en primarios y secundarios. Los primarios son los que están en contacto directo con la herida y los secundarios los que protegen al apósito primario o tienen funciones de absorción. Según su modo de acción, los apósitos se clasifican en pasivos y activos.

apósitos

Son aquéllos que no interactúan con la herida, tienen alta capacidad de desecación y poca absorción y además propician la infección. Son los que se usan en la curación convencional. El más representativo es la gasa tejida o prensada, material de origen natural que destruye el tejido de granulación.

Productos pasivos

Son los utilizados en la curación avanzada y son activos porque interactúan con la herida favoreciendo su proceso de cicatrización. Las características de estos apósitos son: 1. Proporcionan un ambiente húmedo 2. Son estériles 3. Tienen capacidad de absorción 4. Brindan protección contra la infección 5. No son adherentes 6. No son tóxicos ni alergénicos 7. No dejan residuos en la herida 8. Se adaptan a los contornos anatómicos 9. Son resistentes 10. Son costo-efectivos 11. Son fáciles de usar 12. Disminuyen el dolor y el olor

Productos activos

Desde tiempos remotos el hombre ha buscado la mejor manera de manejar las heridas con el único objetivo de formar tejido viable para su cierre adecuado. Con la complejidad que caracteriza el proceso de curación de heridas es claro que un solo agente o modalidad de tratamiento no puede servir para todas las heridas, por lo que cada una debe ser evaluada para optimizar su curación. En la actualidad, la manera indicada de manejar las heridas crónicas es por medio de la curación avanzada y se considera una mala práctica la utilización de productos pasivos para el manejo de heridas crónicas, más aún sin la implementación de protocolos serios de diagnóstico y tratamiento.

Conclusiones

• Capítulo perteneciente al MANUAL CLÍNICO DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS del Hospital Universitario Virgen del Rocío. ISBN: 978-84-09-39484-5. Copyright © 2022 Hospital Universitario Virgen del Rocío. Reservado todos los derechos. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación pública de esta obra, sólo puede ser realizada con autorización de su o sus autores. https://manualclinico.hospitaluvrocio.es/wp-content/uploads/2022/04/MC-UrgPed-ACCIDENTES-E-INTOXICACIONES.pdf#page=22

• http://www.medigraphic.org.mx/

Bibliography

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