FORMATION DEGLU
Noémie BERNARD
Created on March 10, 2023
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Transcript
Troubles de la déglutitionchez l'adulte
start
Repérer et agir
Présentation
Contenu de la formation
1 temps de formation en e-learning,plutôt sur le versant théorique (env. 2h)
1 journée de formation présentielle,basée sur la clinique et le versant pratique
Faisons connaissance
Activité
J'explique 1 image en lien avec le thème des troubles de la déglutition
Qui suis-je ?
Mes attentes vis-à-vis de la formation
Quels objectifs ?
Plan
Réactiver ses connaissances sur la déglutition et ses troubles
Rechercher ou confirmer des troubles de la déglutition en menant un interrogatoire
Choisirles bonnes adaptations
Réaliser un test de déglutition
Repérer et rechercher les signes de troubles de la déglutition
Repérer et rechercher les facteurs/situations à risque
Connaître les pré-requis autest de déglutition
Plan
Plan
Réactiver ses connaissances sur la déglutition et ses troubles
Rechercher ou confirmer des troubles de la déglutition en menant un interrogatoire
Choisirles bonnes adaptations
Réaliser un test de déglutition
Repérer et rechercher les signes de troubles de la déglutition
Repérer et rechercher les facteurs/situations à risque
Connaître les pré-requis autest de déglutition
Réactivons nos connaissances
Activité
Troubles de la déglutition :qu'est-ce que ça vous évoque ?1 idée/post-it
Plan
Plan
Réactiver ses connaissances sur la déglutition et ses troubles
Rechercher ou confirmer des troubles de la déglutition en menant un interrogatoire
Choisirles bonnes adaptations
Réaliser un test de déglutition
Repérer et rechercher les signes de troubles de la déglutition
Repérer et rechercher les facteurs/situations à risque
Connaître les pré-requis autest de déglutition
Dysphagie
Activité
Rechercher des éléments qui font évoquer des troubles de la déglutition
en groupe
à partir du dossier patientà partir de l'observation clinique
Cas cliniques
Synthèse
Mme R.
Mme S.
Mr M.
Mr T.
Mr L.
Activité
Mr L.
Mr L., âgé de 75 ans, présente une maladie de Parkinson idiopathique, diagnostiquée depuis 7 ans. Sa famille a noté une dégradation de son état général depuis une semaine. L’épouse de Mr décrit qu’il mange moins, qu’il somnole beaucoup et qu’il a des difficultés à prendre ses traitements. Elle dit qu’elle le comprend très peu par moments, qu’elle doit le faire répéter à de nombreuses reprises.Le dernier rendez-vous avec son neurologue date d’il y a 4 mois. La posologie du traitement n’a pas été modifiée, en revanche l’épouse doit couper les aliments en petits morceaux. Il est hospitalisé depuis 5 jours dans votre service de médecine interne.Plusieurs éléments apparaissent dans le dossier :- Fébricule inexpliqué, encombrement, crépitants bibasaux- CRP à 183mg/L- Dénutrition modérée selon le dossier diététique.
Vous entrez dans la chambre pendant le repas et le patient est en train de tousser, un verre d'eau plate à la main. Il dit avoir encore faim mais qu’il se sent fatigué après les repas. Et vous constatez une voix différente. Vous observez également que la bouche du patient est encore pleine de résidus alimentaires.
Activité
Quelles autres pathologies neurologiques peuvent entrainer des troubles de la déglutition ?
Mr L.
Pathologies neurologiques
5
Régions impliquées :au niveau cortical et sous-corticalau niveau du tronc cérébralau niveau du cervelet
Contexte neurovasculaire, neurodégénératif, neuromusculaire, tumoral ...
sous contrôle neurologique
Déglutition
Atteinte des nerfs crâniens impliqués dans la déglutition
Paralysie faciale
Cas cliniques
Mme R.
Activité
Mme R, âgée de 82 ans, est hospitalisée pour la 3ème fois de l’année dans votre service pour choc septique sur point de départ pulmonaire avec dégradation de l’état général depuis quelques jours. Dans le dossier médical, un foyer en base droite est évoqué. La dernière hospitalisation date d’il y a deux mois.Au bout de 3 jours d’hospitalisation, la patiente va mieux sur le plan respiratoire. Elle est sevrée en oxygène. Vos collègues vous alertent sur le fait que Mme mange peu et laisse la moitié des plateaux-repas.
Mme R.
Activité
Vous vous rendez dans la chambre de Mme R. au cours du repas pour lui apporter ses traitements. Vous remarquez qu'elle n'a pas beaucoup touché à son repas et la questionnez à ce sujet.Elle vous répond qu'elle n'a plus très faim ces derniers jours, qu'elle a du mal à mâcher et qu'elle ne sent plus aussi bien le goût des aliments. Elle rajoute qu'elle fait attention en mangeant car parfois, "ça bloque" et elle a peur de s'étouffer.
En quoi l'âge a-t-il un impact sur la déglutition ?
Presbyphagie
5
vieillissement physiologique de la déglutition
contexte global du vieillissement des grandes fonctions de l'organisme
coordination et tonus amoindris avec l'âge
diminution de la capacité à tousser efficacement
problèmes dentaires et masticatoires
Cas cliniques
Mme S.
Mme S, âgée de 82 ans, est hospitalisée pour douleurs abdominales et vomissements.Les examens retrouvent un syndrome occlusif haut dans un contexte de cancer de la tête du pancréas avec mise en place de prothèse biliaire compliquée d'angiocholite et de changement de prothèse. Dans le cadre de l’occlusion digestive, une SNG d’aspiration a été mise en place pendant 2 semaines avec réintroduction d’une alimentation orale depuis 72H. La SNG a été ôtée.Examens réalisés ce matin :- Echographie urinaire : dilatation pyélo-calicielle droite et uretérale lombaire droite sans obstacle visualisé à ce niveau- Radiographie du thorax : foyer infectieux en base droiteVos collègues vous alertent sur le fait que Mme mange peu et laisse la moitié des plateaux-repas.
Activité
Mme S.
Activité
Vous vous rendez dans la chambre de Mme S. au cours du repas pour lui apporter ses traitements. Vous remarquez qu'elle n'a pas beaucoup touché à son repas et la questionnez à ce sujet.Elle vous répond qu'elle n'a plus très faim depuis plusieurs mois, qu'elle a perdu du poids. Elle a du mal à mâcher et ne sent plus aussi bien le goût des aliments. Elle rajoute qu'elle fait attention en mangeant car parfois, "ça bloque" et elle a peur de s'étouffer.
En quoi l'âge a-t-il un impact sur la déglutition ?
Presbyphagie
5
vieillissement physiologique de la déglutition
contexte global du vieillissement des grandes fonctions de l'organisme
coordination et tonus amoindris avec l'âge
diminution de la capacité à tousser efficacement
problèmes dentaires et masticatoires
Cas cliniques
Mr M.
Activité
Mr M, âgé de 26 ans, s'est présenté aux urgences pour altération de l'état général sur diarrhées et asthénie. Un anévrisme de l'aorte ascendante est mis en évidence, sans signe de dissection. Il est mis sous ECMO et inscrit sur liste de greffe. Il est greffé du cœur quelques jours plus tard, sans complications au décours. Il n'a pas d'antécédents médicaux ou chirurgicaux particuliers.Antécédents familiaux : mère décédée d'une dissection aortique.Vous le prenez en charge pour la première fois ce matin.
Mr M.
Activité
Vous vous présentez au patient le matin et remarquez que sa voix semble affaiblie et rauque. Il vous dit en effet qu’il ne reconnait pas sa voix. Le kinésithérapeute commence les séances de kiné respi et souligne que la toux n’est pas efficace. Au bout de quelques jours post greffe, le patient exprime des difficultés à aller à la selle. De plus, vous entendez des raclements de gorge peu sonores quand il boit.
Quel diagnostic peut être évoqué ?
Pouvez-vous donner d'autres exemples d’interventionpouvant avoir les mêmes effets secondaires ?
Atteintes récurrentielles
5
Chirurgie (ORL, cervicale, thoracique, cardiaque ...)Compression de masse TraumatismesLésions neurologiquesCauses infectieuses ou inflammatoiresIdiopathiques
atteinte à droite < atteinte à gauche (90%)
Cas cliniques
Mr T.
Activité
Mr T, âgé de 53 ans, est admis en réanimation pour choc septique à point de départ urinaire. Il fait une décompensation cardiaque ce qui oblige les équipes de réanimation à réaliser une intubation oro-trachéale. Des séances de décubitus ventral sont effectuées.Au bout de 7J, les signes cliniques sont encourageants et le patient est extubé. Il présente une neuropathie de réanimation. Le patient s’encombre la nuit et les kinés doivent le désencombrer tous les matins
Mr T.
Activité
En chambre, vous avez du mal à le comprendre car il n’a presque pas de voix et en plus, son articulation est imprécise. La salive coule souvent sur son menton sans qu’il ne s’en rende compte.Souvent pendant les repas, la saturation baisse en-dessous de 90% malgré les 5L d’oxygène aux lunettes et ses yeux sont mouillés.
Qu'est-ce qui pourrait expliquer ses difficultés de déglutition ?
Post-intubation
5
Répercussions sur la zone laryngée
- Lésions des muqueuses laryngo-pharyngées lors de l'extubation > douleurs à la déglutitionDu fait de la présence d'un corps étranger de manière prolongée dans le larynx :- Défaut de fermeture des cordes vocales- Désensibilisation du larynx
Répercussions sur la zone buccale
Atteinte des muscles oro-faciaux par non utilisation (neuromyopathie de réanimation) :- atrophie - affaiblissement- rigiditéDépôts intra-buccaux
Cas cliniques
SYNTHESE
Synthèse
Situations à risque
Facteursde risque
Signes indirects
Signes directs
Repérer les troubles de la déglutition
Plan
Plan
Réactiver ses connaissances sur la déglutition et ses troubles
Rechercher ou confirmer des troubles de la déglutition en menant un interrogatoire
Choisirles bonnes adaptations
Réaliser un test de déglutition
Repérer et rechercher les signes de troubles de la déglutition
Repérer et rechercher les facteurs/situations à risque
Connaître les pré-requis autest de déglutition
Jeu de rôle n°1
Activité
Mme C., âgée de 68 ans, est admise pour détresse respiratoire aiguë dans un contexte de fausse route obstructive à la viande.Mme était au restaurant avec des amis.Le médecin vous demande de questionner le patient sur la présence de difficultés de déglutition à son domicile.
Jeu de rôle n°2
Activité
Mr R., âgé de 55 ans, est admis aux urgences pour dyspnée et encombrement bronchique. Le scanner thoracique montre un foyer infectieux dans le lobe inférieur droit.Le médecin vous demande de questionner le patient sur la présence de difficultés de déglutition à son domicile.
Comment interroger un patient ?
Est-ce qu'il y a des aliments que vous n'arrivez plus à manger/boire ?
Est-ce que ça bloque quand vous avalez ?
Est-ce que vous faites des fausses routes au domicile ?
Est-ce que ça vous arrive d'avaler de travers ?
5
Est-ce que vous toussez pendant les repas ? Est-ce que vous vous étouffez quand vous mangez/buvez ?
Est-ce que vous mangez des gâteaux secs / du riz au domicile ?
Est-ce que vous mangez du riz ou des purées chez vous ?
Question ouverteQuestion ferméeContexteDouble choix
SYNTHESE
Synthèse
Situations à risque
Facteurs de risque
Signes indirects
Signes directs
Repérer les troubles de la déglutition
Interroger le patient sur d'éventuels troubles de la déglutition
Poser les questions de manières différentesCibler des cas précis (contexte)
Plan
Plan
Réactiver ses connaissances sur la déglutition et ses troubles
Rechercher ou confirmer des troubles de la déglutition en menant un interrogatoire
Choisirles bonnes adaptations
Réaliser un test de déglutition
Repérer et rechercher les signes de troubles de la déglutition
Repérer et rechercher les facteurs/situations à risque
Connaître les pré-requis autest de déglutition
Wooclap - quels sont les pré-requis au test de déglutition ?
Activité
Wooclap
SYNTHESE
Synthèse
3
Vigilance suffisante
2
Eviter les pneumopathies
Sensibilité intra-buccale
AVANT et APRES repas
Procotole de service
Prothèses dentaires
1ère action
1
Pré-requis
Alignement tête-tronc +
Posture confortable
Pendant / Hors temps de repas
Posture Kitcool +
Test de déglutition
Activité
En binôme :Expérimenter les textures, les postures selon les indications définies dans la trame.
Compote => yeux bandéssoignant debout / pas de verbalisations / accompagner le bras /cuillère à soupe à retirer vers le haut
Test de déglutition
Activité
En 2 groupesA partir du cas clinique, créer un arbre décisionnel pour le test de déglutition.
Par quelle texture débuter le test de déglutition ?
Activité
Groupe 1
Mme T est prise en charge au bloc opératoire pour la réalisation d'un RVAO (remplacement valvulaire aortique) mécanique. Le postopératoire immédiat se complique d'une défaillance ventriculaire droite necessitant la pose d'une ECMO par voie fémorale gauche. La patiente présente également en parallèle, un ACR (arrêt cardio-respiratoire) sur un passage en fibrillation ventriculaire, résolutif après MCE (massage cardiaque externe) et réalisation de 6 CEE (chocs électriques externes). La patiente est ensuite transférée en réanimation cardiovasculaire dans les suites opératoires.Au réveil, elle est aphone et a du mal à se désencombrer.
Par quelle texture débuter le test de déglutition ?
Activité
Groupe 2
Mr H est hospitalisé en cardiologie pour embolie pulmonaire sans choc. Le patient présente des antécédents cardio-vasculaires, un diabète, et des troubles neurocognitifs non étiquetés jusqu'à présent. Il n'y a pas de notion de dysphagie à domicile.
Wooclap - par quelle texture débuter le test de déglutition ?
Activité
Wooclap
SYNTHESE
Synthèse
2
3
1
Pré-requis
Tester la déglutition
ou
dépistage
texture facilitatrice
Plan
Plan
Réactiver ses connaissances sur la déglutition et ses troubles
Rechercher ou confirmer des troubles de la déglutition en menant un interrogatoire
Choisirles bonnes adaptations
Réaliser un test de déglutition
Repérer et rechercher les signes de troubles de la déglutition
Repérer et rechercher les facteurs/situations à risque
Connaître les pré-requis autest de déglutition
Saynètes
Activité
Wooclap
Repérer les éléments en lien avec :- l'environnement- le plateau-repas- le soignant
En groupe
SYNTHESE
Synthèse
2
3
1
Pré-requis
Tester la déglutition
Adaptations
ou
dépistage
texture facilitatrice
Installation optimaleEnvironnement calme
Texture adaptéeCouverts adaptésVerre adaptéCohérenceTraitements
CommunicationAide au repas / accompagnementGestePosition
Environnement
Repas
Soignant
Les troubles de la déglutition chez l'adulteRepérer et agir
Plan
Réactiver ses connaissances sur la déglutition et ses troubles
Rechercher ou confirmer des troubles de la déglutition en menant un interrogatoire
Choisirles bonnes adaptations
Réaliser un test de déglutition
Repérer et rechercher les signes de troubles de la déglutition
Repérer et rechercher les facteurs/situations à risque
Connaître les pré-requis autest de déglutition
Bibliographie
McFarland D. (2016)L'anatomie en orthophonie. Elsevier Masson.Sabadell V., Tcherniack V., Michalon S., Kristensen N., Renard A.(2018)Pathologies neurologiques. De BoeckSainson C., Bolloré C., Trauchessec J. (2022)Neurologie et Orthophonie, Tome 1 et 2, De BoeckVidberg E., Verchere E. (2017)Prise en soin orthophonique du patient dysphagique suite à un cancer bucco-pharyngo-laryngé. OrthoEditionWoisard-Bassols V., Puech M. (2011)La réhabilitation de la déglutition chez l'adulte. De Boeck
Trachéotomie et déglutition
Pour aller plus loin...
Geste
Ouverture chirurgicale de la trachée avec mise en place d’une canule trachéale.
Indications
- Intubation prolongée avec échec de sevrage.- Obstacle laryngé (sténose, tumeur, corps étranger...).- Traumastisme facial- Oedème laryngé (chir, RT)- Troubles de la déglutition- Maladies neurologiques (paralysie diaphragmatique)
Pour aller plus loin...
Incidence
50 à 83%
des patients trachéotomisés présentent des troubles de la déglutition
"La canule sert à éviter les accidents d’inhalation mais peut tout aussi bien les favoriser" (Woisard&Puech)
Pour aller plus loin...
Effets de la trachéotomie sur la déglutition
Ascension laryngée limitée
Perturbation du réflexe de fermeture glottique
Désensibilisation du larynx et de l'hypopharynx
Atrophie musculaire
Potentiels effets secondaires post EOT
Potentiels effets secondaires post EOT
Dégonfler le ballonnet
Adaptations autour du patient dysphagique
Activité
ADAPTATIONS GENERALES / PRE-REQUISSoins de bouche : 1ère cause de PNP = les FR extra-prandiales (salive) / améliorent la sensibilité donc améliorent le déclenchement du réflexe de déglutitionPosture pendant repas et hors des temps de repas également : cf PF salivaires + posture en kitcool / contraction = ennemi de la déglutition / 3 stabilitésEnvironnement = enlever les éléments distractibles (TV, radio, fermer la porte, téléphone, etc)SOIGNANTAide au repas : pour quel patient ? quel objectif (aide totale ? supervision ?)Communication du soignant : verbaliser le repas, encourager à avaler, ne pas discuter en même tempsPosture du soignant : position assise, en bas du patient ; vérifier la déglutitionAmener cuillère par le bas Toucher pendant le repasAccompagnement du brasREPASTextures alimentaires : différentes textures, pourquoi, pour qui ?Liquides : qu'est-ce qui est disponible ? pourquoi ?Couverts/accessoires/verres : pour qui, pour quoi ?Couverts en métal/plastique ?Médicaments : écraser ou non, comment favoriser leur prise ?
mâchoire : pbmes dentaires --> pbmes masticatoires et de préparation du bolusossification des cartilages laryngéstbles de l'insalivationdéfaut de fermeture labialediminution de pression du SSOdiminution de la capacité à tousser efficacementretard de décl du réflexediminution de péristaltisme pharyngédiminution de l'élévation laryngéetrouble de relaxation du SSO (reste ouvert moins longtemps)coordination et tonus amoindris avec l'âgegeste alimentaire : diff à mettre en bouche
- Vasculaires
- Tumorales
- Neurodégénératives
- Neuromusculaires
Atteintes neurologiques
Causes médicales et/ou chirurgicales
- Chirurgie thoracique
- Chirurgie du rachis
- Chirurgie tête-cou
- Masses pulmonaires, thoraciques, ORL, cervicales...
Causes diverses
L'âge
- Pathologies respiratoires
- Pathologies psychiatriques
- Traitements
- Trachéotomie
- IOT
Toux immédiate
Hemmages
Voix mouillée
Yeux humides
Asphyxie
Désaturation
Rien
Toux secondaire
Fausses routes
Age
Posture inadaptée
Instruments inadaptés
Stress
Mauvais état buccal
Environnement
4
3
Pluri-professionnalité
2
Physiopathologie de la déglutition
1
Physiologie de la déglutition
Anatomie de la déglutition
- Vasculaires
- Tumorales
- Neurodégénératives
- Neuromusculaires
Atteintes neurologiques
Causes médicales et/ou chirurgicales
- Chirurgie thoracique
- Chirurgie du rachis
- Chirurgie tête-cou
- Masses pulmonaires, thoraciques, ORL, cervicales...
Causes diverses
L'âge
- Pathologies respiratoires
- Pathologies psychiatriques
- Traitements
- Trachéotomie
- IOT
Posture inadaptée
Instruments inadaptés
Stress
Mauvais état buccal
Environnement
Toux immédiate
Hemmages
Voix mouillée
Yeux humides
Asphyxie
Désaturation
Rien
Toux secondaire
Fausses routes
Alimentation : - Adaptation des textures - Eviction alimentaire - Allongement des temps des repas - Appréhension Etat pulmonaire : - Encombrement - Pneumopathie d'inhalation - Pneumopathies infectieuses d'origine inconnue Etat diététique : - Perte de poids/dénutrition- Sensation de faim après les repas- AnorexieEtat général : CRP élevée, épisode fébrile inexpliqué
Alimentation : - Adaptation des textures - Eviction alimentaire - Allongement des temps des repas - Appréhension Etat pulmonaire : - Encombrement - Pneumopathie d'inhalation - Pneumopathies infectieuses d'origine inconnue Etat diététique : - Perte de poids/dénutrition- Sensation de faim après les repas- AnorexieEtat général : CRP élevée, épisode fébrile inexpliqué