Formation ESSMS "Erreurs médicamenteuses" OMéDIT Normandie
OMéDIT Normandie
Created on January 23, 2023
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Transcript
Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse en Etablissement médicosocial
Comment prévenir les erreurs médicamenteusesSans casse tête ...
Dommage associé aux soins
Quand déclarer en externe ?
Méthode d'analyse a posteriori
Principe de la gestion des risques
Règle des 5B
Etapes les + à risque
Quelques chiffres
Définition de l'erreur médicamenteuse
Index
Définition de l'erreur médicamenteuse
Les Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV Caen et Rouen)
Un évènement indésirable associé aux soins est :- un évènement défavorable survenant chez un patient ; - associé aux actes de soins et d’accompagnement ; - qui a ou aurait pu avoir des conséquences pour le patient ; - qui s’écarte des résultats escomptés ou des attentes du soin ; - qui n’est pas lié à l’évolution naturelle de la maladie ou à l’état de dépendance du patient, c’est un évènement inattendu
Erreur médicamenteuse et évènement indésirable associé aux soins (EIAS)
Quelques chiffres
Webinaire HAS 21/11/2023
Selon le bilan HAS 2023, les erreurs médicamenteuses sont la 3ème cause des EIGS.
Les évènements indésirables graves (EIG) médicamenteux :
- représentent 32.9% du total des EIG liés aux soins dont la moitié sont évitables (ENEIS 2009 et 2019)
Alors que 92% des déclarants jugent NE PAS AVOIR BESOIN d’une expertise externe pour réaliser l’analyse
Une marge de progression attendue sur la qualité des analyses approfondies des déclarations : causes profondes très mal identifiées pour 52 % des EIGS déclarés
Qualité des analyses approfondies des déclarations
Culture sécurité à renforcer ++
Les EIGS restent sous déclarés / ENEIS 2019particulièrement en Normandie
- cela reviendrait à un nombre d’EIGS déclarés dans le cadre du dispositif national à : 160 000 à 375 000 déclarations d'EIGS par an en MCO ...
Selon le bilan HAS 2023 (2 385 EIGS enregistrés en 2022 + 27% comparé à 2021) :
Les évènements indésirables graves (EIG) :
- 4 EIGS par service de 30 lits et par mois (ENEIS 2009 et 2019)
Exigence de l'évaluation / manuel ESSMS HAS (3 critères impératifs et 1 critère standard)
Necessité de progresser sur la culture de déclaration des EI
dont les presqu’accidents
Exigence de l'évaluation / manuel de certification HAS (1 critère impératif et 1 critère standard) + Fiche pédagogique
Necessité de progresser sur la culture de déclaration des EI
Quelles sont les étapes les plus à risque ?Quels sont les facteurs contributifs ?
Cas pratique
Selon vous quelle étape dans la prise en charge médicamenteuse est la plus à risque d'erreur ?
Lors de l'administration
Lors de la dispensation
Continue
Lors de la préparation des doses à administrer
Suivant
Lors du transport et du stockage
1/1
Etape la plus à risque = Administration / Aide à la prise
Cas pratique
Selon vous dans le bilan annuel des évènements indésirables graves médicamenteux, quel est le type d'erreurs le plus fréquent ?
Erreur de dose
Erreur d'omission
Continue
Erreur de moment d'administration
Suivant
Erreur de modalité d'administration
1/1
Cas pratique
Selon vous quel est le facteur favorisant le + fréquemment retrouvé lors de l'analyse des erreurs ?
Lié à l'équipe
Lié à l'institution
Continue
Lié au contexte individuel (personnel)
Suivant
Lié à l'organisation de travail
1/1
1. Le Bon patient2. Le Bon médicament3. La Bonne dose4. La Bonne voie5. Le Bon moment
La règle des 5B = le fil conducteur
+++ Intérêt d'analyser les causes racines +++
Principes de la Gestion des risques
Un établissement sûr n’est pas un établissement qui n’a pas d’accidents… … c’est un établissement qui a mis en œuvre un système de prévention efficace Objectifs de la GDR : Améliorer la sécurité des soins :
- Amélioration continue qualité - sécurité
- Développement d'une culture de gestion des risques encore trop insuffisante
- Réduction de la fréquence ou de la gravité des événements indésirables
Principes de la Gestion des risques (GDR)
Les écarts ou anomalies produisant les accidents ont généralement été décelés lors d’incidents antérieurs, parfois sans gravité ...... ce sont les évènements précurseurs
Prévention et traitement des évènements indésirables …
Prévention et traitement des évènements indésirables …
Prévention et traitement des évènements indésirables …
Cas pratique
Selon vous que devriez-vous déclarer ?
Une rupture d'antibiotiques qui n'est plus disponible en ville
Une confusion entre deux flacons qui ont été administrés mais sans effet sur le résident
Continue
Une erreur de distribution entre deux résidents mais heureusement interceptée avant la prise
Suivant
Des vaccins périmés retrouvés dans le réfrigérateur
1/1
Une erreur ne se blâme pas, elle s’analyse, cela permet d’apprendre de nos erreurs et de renforcer la sécurité du système James Reason - L’erreur humaine 1993
Méthode d'analyse a posteriori
- analyse des causes racines
Méthode d'analyse
- La déclarer en interne de sa structure pour faire connaître ce risque
- L'analyser : un évènement non analysé est un évènement qui se reproduira
ETAPE 4 : Identification des barrières (efficaces ?)Pouvait-on l'éviter ? = défenses prévues ET mises en place
ETAPE 3 : Identification des causes racinesPourquoi ? = Qu'a t il fallu pour que cela se produise?Quels sont les facteurs ? = Patient, individus, équipe, tâches, environnement, organisation, institution
Pourquoi ?Pouvait-on l'éviter ?
ETAPE 6 : Partage du retour d’expérience
Que propose-t on maintenant ?
ETAPE 5 : Proposition de mesures correctivesTraduire les intentions en actions réalisables Ne pas générer de nouveaux risques !!
ETAPE 2 : Identification des écarts ou défaut de soinss'interroger s'il y a une erreur humaine
Quels sont les dysfonctionnements ?
Quel est le problème ?
ETAPE 1 : Reconstitution chronologique des faits :les faits rien que les faits / ne pas négliger les précurseursQui, Quand, Comment, Pourquoi
Face à une erreur médicamenteuse, que faire?
La collecte des donnéesQuand
- le + tôt possible (rapport détaillé chronologique = 1er temps incontournable +++ )
- dans les 8 semaines maximum qui suivent l'incident
- la déclaration initale sera faite avant (EIG = ARS ET erreur médicamenteuse = CRPV)
Grands principes d'analyse des causes
Quels sont les écueils à éviter dans l'analyse ? − Rechercher un coupable plutôt que comprendre les mécanismes de survenue. − Porter des jugements. − Rechercher les causes immédiates sans établir la chronologie des faits. − Ne pas rechercher des facteurs favorisants (contributifs et influents). − Ne pas prendre en compte toutes les différentes dimensions (tâches, individu, milieu, matériel…), sans suffisamment s’interroger (« Pourquoi ? », « Qu’a-t-il fallu pour que cela arrive ? », « Est-ce suffisant ? »). − Ignorer le patient/résident / son entourage. − Faire l’impasse sur l’analyse des barrières Règle = être formé à l'analyse, être bienveillant, neutre/objectif
+INFOfiches d'analyse OMéDIT
Grands principes d'analyse des causes
Deux types de barrières à analyser
Grands principes d'analyse des causes
Quand déclarer en externe ?
Déclaration en interne de votre structure
Déclaration des évènements indésirables aux CRPVLes 2 centres régionaux de pharmacovigilance
+INFOCRPV Rouen
+INFOCRPV Caen
+INFOPortail de signalement
+INFOVidéos
Déclaration des évènements indésirables graves sur portail national
Circuit général de traitement des déclarations des erreurs médicamenteuses
Cas pratique
Exemple n°1 : Risque d'erreur médicamenteuse ou Erreur potentielle Selon vous : quelles modalités de déclaration ?
Déclaration portail de signalement
Suivant
Déclaration interne à l’établissement
Cas pratique
Exemple n°2 : Erreur médicamenteuse avérée avec effet indésirable sans conséquence graveSelon vous : quelles modalités de déclaration ?
Déclaration portail de signalement Pharmacovigilance
Suivant
Déclaration interne à l’établissement
Cas pratique
Exemple n°3 : Erreur médicamenteuse avérée sans effet indésirableSelon vous : quelles modalités de déclaration ?
Déclaration portail de signalement
Suivant
Déclaration interne à l’établissement
Cas pratique
Exemple n°4 : Erreur médicamenteuse avérée sans effet indésirableSelon vous : quelles modalités de déclaration ?
Déclaration portail de signalement
Suivant
Déclaration interne à l’établissement
Déclaration portail de signalement sans délai Pharmacovigilance (ou directement au CRPV)
Cas pratique
Exemple n°5 : Erreur médicamenteuse avérée avec effet indésirable graveSelon vous : quelles modalités de déclaration ?
Déclaration portail de signalement sans délai du volet 1 et volet 2 après analyse (<3 mois) – Gestion avec ARS
Suivant
Déclaration interne à l’établissement
Dommage associé aux soins
Plusieurs études ont montré qu’une annonce bien menée suite à la survenue d’un dommage tend à répondre aux attentes du patient, à renforcer sa confiance envers le soignant et à limiter une judiciarisation de l’événement.Cette annonce se déroule en 3 temps
Lorsqu'un résident a subi un dommage associé aux soins, il revient aux professionnels de l'informer au plus vite ainsi que son entourage, de préférence dans les 24 heures, sans excéder 15 jours après sa détection ou la demande expresse du résident ou de son entourage
Le dommage associé aux soins
+INFOGuide HAS
Seconde victime : "Un soignant impliqué et traumatisé par un événement imprévu et défavorable pour un patient et/ou une erreur médicale dont il se sent souvent personnellement responsable et qui occasionne un sentiment d'échec et remet en question son expérience clinique et ses compétences fondamentales." Scott SD, et al (2009) The natural history of recovery for the health care provider "second victim" after adverse patient events. Qual Saf Health Care 18 : 325-30
Prendre en compte la culpabilité du soignant : la seconde victime
+INFOVidéo
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+INFOOMéDIT
Mises en situations
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Espace Claude Monet, 2 place Jean Nouzille, 14050 Caen Cedex 4
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Céline BOUGLE 02.31.70.95.21 Albane CHEREL 02.31.70.96.90 Cyril MAGNAN 02.31.70.96.23