Prévention et gestion des effets indésirables des TAO

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

COmmencer

Introduction

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

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Introduction

La gestion des effets indésirables est l'une des principales problématiques des thérapies orales anticancéreuses. Parmi les inconvénients de ces thérapies, on retrouve notamment l'absence de formation spécifique des professionnels de premier recours pour gérer et/ou soutenir le patient dans la gestion des effets indésirables. Objectif : informer et former les professionnels de santé, en particulier du premier recours, à la gestion des principaux effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses pour sécuriser la prise en charge des patients. Auteurs : OMéDIT Normandie Relecteurs : Membres du groupe de travail "Mise en sécurité du patient sous chimiothérapie orale" (oncologues, infirmiers de coordination, pharmaciens hospitaliers, infirmiers libéraux, pharmaciens de ville, médecins libéraux, représentants de patients, porteurs de programmes d'éducation thérapeutique, réseau régional de cancérologie) Remerciements : Centre François Baclesse, Centre Henri Becquerel, CHU Caen, CH Aunay-Bayeux, France Assos Santé et OncoNormandiePour nous contacter : ars-normandie-omedit@ars.sante.fr

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Toxicité neurologique

Sommaire

Toxicité cutanée

Toxicité digestive

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Nausées et vomissements

Evaluation des connaissances

Mucites

Diarrhées

Constipation

Toxicité digestive

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Evaluation des connaissances en amont de la formation

Commencer

Afin d'évaluer vos connaissances, nous vous proposons de répondre au questionnaire suivant (cliquez sur les propositions)

Evaluation des connaissances

Solution

1/6

Le traitement antiémétique prend en compte le potentiel émétisant de chaque anticancéreux et les facteurs de risques personnels des patients

Pour les chimiothérapies très faiblement émétisantes il n'y a pas de prophylaxie primaire

Les benzamides (ex : alizapride, métoclopramide) sont utilisées pour les chimiothérapies à risque émétogène faible

Le traitement antiémétique comprend seulement des solutions médicamenteuses

Concernant les nausées/vomissements

Evaluation des connaissances

Les nausées/vomissements peuvent être prévenus par des règles hygiéno-diététiques

1/6

Le traitement antiémétique prend en compte le potentiel émétisant de chaque anticancéreux et les facteurs de risques personnels des patients

Pour les chimiothérapies très faiblement émétisantes il n'y a pas de prophylaxie primaire

Les benzamides (ex : alizapride, métoclopramide) sont utilisées pour les chimiothérapies à risque émétogène faible

Le traitement antiémétique comprend seulement des solutions médicamenteuses

Concernant les nausées/vomissements

Evaluation des connaissances

Les nausées/vomissements peuvent être prévenus par des règles hygiéno-diététiques

2/6

Solution

Le traitement antidiarrhéique de première intention est le lopéramide

Evaluation des connaissances

VRAI

FAUX

2/6

Le traitement antidiarrhéique de première intention est le lopéramide

Evaluation des connaissances

VRAI

FAUX

Solution

3/6

Une toxicité de grade 2 correspond à une augmentation de plus de 7 selles par jour par rapport à l'état habituel

Les diarrhées ne nécessitent pas de suspension ou d'adaptation des chimiothérapies orales en fonction du grade

Un traitement antidiarrhéique préventif ou curatif peut être prescrit

Une bonne hydratation et un alimentation riche en fibres doit être privilégiée

A propos des diarrhées induites par les chimiothérapies orales

Evaluation des connaissances

Rarement sévères, les diarrhées ne nécessitent pas de surveillance particulière

3/6

Une toxicité de grade 2 correspond à une augmentation de plus de 7 selles par jour par rapport à l'état habituel

Les diarrhées ne nécessitent pas de suspension ou d'adaptation des chimiothérapies orales en fonction du grade

Un traitement antidiarrhéique préventif ou curatif peut être prescrit

Une bonne hydratation et un alimentation riche en fibres doit être privilégiée

A propos des diarrhées induites par les chimiothérapies orales

Evaluation des connaissances

Rarement sévères, les diarrhées ne nécessitent pas de surveillance particulière

Solution

4/6

Les laxatifs osmotiques sont utilisés en première intention (exemple : macrogol)

La pratique d'une activité physique n'est pas recommandée

Avant toute prise en charge il est nécessaire d'éliminer toute autre cause de constipation (prise de médicaments comme les analgésiques à base d'opioïdes, régime alimentaire, anxiété, ...)

Le massage abdominal peut être efficace pour l'amélioration du transit

Concernant la constipation induite par les chimiothérapies orales

Evaluation des connaissances

4/6

Les laxatifs osmotiques sont utilisés en première intention (exemple : macrogol)

La pratique d'une activité physique n'est pas recommandée

Avant toute prise en charge il est nécessaire d'éliminer toute autre cause de constipation (prise de médicaments comme les analgésiques à base d'opioïdes, régime alimentaire, anxiété, ...)

Le massage abdominal peut être efficace pour l'amélioration du transit

Concernant la constipation induite par les chimiothérapies orales

Evaluation des connaissances

5/6

Solution

En cas de vomissements, il est conseillé de ne pas prendre de nouvelle dose de chimiothérapie orale et poursuivre le traitement à l'heure et à la dose habituelles de la prise suivante quelque soit la chimiothérapie orale

Evaluation des connaissances

VRAI

FAUX

5/6

Evaluation des connaissances

VRAI

FAUX

Compléter les phrases en glissant les mots manquants

6/6

A. Activité physique

B. Fibres

Solución

C. 2 litres

Evaluation des connaissances

solution

Une bonne hydratation avec au moins ..............................par jour comme de l'eau, du jus de fruits avec la pulpe, des produits laitiers ou du café permet de prévenir la constipation

Les aliments à forte teneur en ..............................................aident à ramollir les selles et à les éliminer plus facilement (fruits et légumes frais, compote de pruneaux, céréales, pain complet, ...)

La pratique d'une ...........................................................est recommandée pour activer le péristaltisme intestinal

1 - C 2 - B 3 - A

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Nausées et vomissements

Cas clinique

Principes thérapeutiques

Conseils de prévention

Connaître les niveaux de gravité

Savoir identifier

Définition

Médicaments concernés

Questions à poser au patient

Traitements médicamenteux

Traitements non médicamenteux

Les antagonistes des récepteurs de la dopamine de type D2 (anti D2)

Les antagonistes des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine (sétrons)

Les antagonistes des récepteurs de la substance P (anti NK1)

Les corticoïdes

Les types de prise en charge

Savoir identifier

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Définition

Les nausées et/ou vomissements chimio-induits sont un des symptômes les plus craints par les patients à l'approche d'un traitement anticancéreux. Des écarts de perception entre les patients et les professionnels de santé peuvent engendrer une sous prescription de la prophylaxie antiémétique et avoir des répercussions sur la qualité de vie des patients. La nausée est un trouble caractérisé par une sensation d’écoeurement et/ou l’envie impérieuse de vomir. Le vomissement est un trouble caractérisé par l’acte réflexe de rejeter le contenu de l’estomac par la bouche.

Refractaires

nausée et/ou vomissement malgré un traitement bien mené

Retardés

au-delà des 24 premières heures

Aigus

dans les 24 premières heures de la chimiothérapie

Anticipés

24h à 48h avant la chimiothérapie

4 types :

Facteurs de risque personnel :

âge < 55-60 ans,
sexe féminin,
antécédents : nausées matinales, nausées gravidiques, mal des transport, nausée/vomissement lors d'une précédente chimiothérapie, ...
anxiété
éthylisme chronique : facteur protecteur.

Facteurs liés au statut émétisant des chimiothérapies :

Les chimiothérapies orales anticancéreuses ont un potentiel émétisant variable au niveau des délais d'apparition, de la durée, mais aussi de la sévérité .

+ info

Définition

Facteurs de risque :

Savoir identifier

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Le score de risque de ces facteurs permet d'ajuster le traitement antiémétique

A retenir

Le traitement anti-émétique tient compte :

du pouvoir émétisant des chimiothérapies
et des facteurs de risques liés au patient

Médicaments concernés

4 niveaux de risque émétogènes :

Savoir identifier

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Une grande majorité des thérapies orales anticancéreuses peut occasionner des nausées et/ou vomissements mais ces effets indésirables ne se manifesteront pas systématiquement chez tous les patients.

Chimiothérapie très faiblement émétisante

moins de 10 % des patients concernés par les nausées/vomissements

Chimiothérapie faiblement émétisante

10 à 30 % de risque émétique

Chimiothérapie moyennement émétisante

30 à 90 % des patients présentent des nausées/vomissements

Chimiothérapie hautement émétisante

exemples

plus de 90 % de patient atteints de vomissement en l'absence de traitement antiémétique

Pour aller plus loin

exemples

Classification des anticancéreux oraux moyennement émétisants (liste non exhaustive) : Classification des thérapies anticancéreuses injectables moyennement émétisantes (liste non exhaustive) :

Classification des anticancéreux oraux hautement émétisants (liste non exhaustive) :

Procarbazine

Classification des thérapies anticancéreuses injectables hautement émétisantes (liste non exhaustive) :

Classification des anticancéreux oraux faiblement émétisants (liste non exhaustive) : Classification des thérapies anticancéreuses injectables faiblement émétisantes (liste non exhaustive) :

Classification des anticancéreux oraux très faiblement émétisants (liste non exhaustive) : Classification des thérapies anticancéreuses injectables très faiblement émétisantes (liste non exhaustive) :

Retrouver les fiches de bon usage des médicaments anticancéreux par voie orale à destination des patients et des professionnels de santé :

sur le site OMéDIT Fiches Cancer
en téléchargeant l'application "fiches VOC"

Questions à poser au patient

Savoir identifier

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Afin d'améliorer la prise en charge des patients présentant des nausées et/ou vomissements avec leur chimiothérapie et détecter d'éventuelles complications, certaines questions peuvent être posées au patient.

A retenir

Au niveau chronologique

Depuis quand les symptômes ont-ils débuté ?

Au niveau de la sévérité

Est-ce qu'il y a d'autres symptômes associés (douleurs abdominales, sang, perte de poids, incapacité à boire et/ou manger, ...) ?

Au niveau de la fréquence

A quelle fréquence cela se produit-il ? Combien de temps cela dure-t-il ?

Au niveau des causes

Est-ce qu'il y a des facteurs déclenchants (habitudes alimentaires, autres traitements, constipation, anxiété, stress, ...) ?

A quelle fréquence cela se produit-il ? Combien de temps cela dure-t-il ?

Est-ce qu'il y a des facteurs déclenchants (habitudes alimentaires, autres traitements, constipation, anxiété, stress, ...) ?

Est-ce qu'il y a d'autres symptômes associés (douleurs abdominales, sang, perte de poids, incapacité à boire et/ou manger, ...) ?

Depuis quand les symptômes ont-ils débuté ?

Grade 1

Grade 2

Grade 3

Nausées

Grade 4

Connaître les niveaux de gravité

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

1 à 2 épisodes en 24h

3 à 5 épisodes en 24h

≥ 6 épisodes en 24h, nécessitant une sonde de nutrition entérale, une nutrition parentérale totale ou une hospitalisation

mise en jeu du pronostic vital : nécessitant une prise en charge en urgence

perte de l’appétit sans modifications des habitudes alimentaires

diminution des prises alimentaires sans perte significative de poids, déshydratation ou malnutrition

apport calorique oral et apport hydrique insuffisants : nécessitant une sonde de nutrition entérale, une nutrition parentérale totale ou une hospitalisation

Vomissements

D'après le National Cancer Institut-Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI-CTCAE) v4.0

Niveaux de gravité

Conseils de prévention

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Certaines règles hygiéno-diététiques peuvent être conseillées au patient pour limiter les nausées et vomissements

Flyer patient

Favoriser l'hydratation

Boire régulièrement (au moins 2L par jour) de petites quantités avant ou après les repas (laisser une période d'au moins 30 minutes entres les 2), Privilégier les boissons légèrement fraîches ou à température ambiante : eau, tisanes, bouillon de légumes, jus dilué, ... Si besoin, utiliser un paille dans une tasse fermée pour éviter les odeurs Eviter le café, le lait et l’alcool

Habitudes de vie

Maintenir une position assise pendant 30-60 minutes après un repas. Si le patient préfère la position couchée, privilégier le côté droit pour favoriser la vidange gastrique, Se brosser les dents 30 minutes après les repas et avant d’aller au lit, Porter des vêtements amples (des vêtements serrés autour de la taille peuvent exacerber les nausées)

Alimentation

Proposer de manger lentement et bien mastiquer les aliments, Prendre des repas légers, fractionnés (6 à 8 petits repas et/ou collations par jour), Privilégier les repas froids ou tièdes (biscottes, potages, fruits cuits, poisson bouilli et les viandes maigres), Privilégier une alimentation équilibrée et des aliments riches en calories, en évitant cependant les aliments riches en graisse, les aliments à saveur/odeur prononcée, épicés ou très sucrés.

En cas de vomissements

Se rincer la bouche à l’eau froide et/ou bicarbonate, Ne pas prendre une nouvelle dose, poursuivre le traitement anticancéreux à l'heure et à la dose habituelles de la prise suivante (sauf mentions contraires). Penser à le noter dans le carnet de suivi. Arrêter de manger et de boire pendant 30-60 minutes, Recommencer peu à peu à manger et à boire avec : - des liquides clairs (eau, morceaux de glace, jus dilué, bouillon, ...) - puis des aliments riches en fécules ou amidon (craquelins, pain grillé, ...) - ensuite des aliments riches en protéines (volaille, poissons ou œufs) - et enfin des produits laitiers (lait, fromage, ...)

Conseils de prévention

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Traitements médicamenteux

Traitement non médicamenteux

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Les antagonistes des récepteurs de la dopamine de type D2 (anti D2)

Les antagonistes des récepteurs de la substance P (anti NK1)

Les antagonistes des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine (sétrons)

Les corticoïdes

Les traitements médicamenteux

Autres

Benzodiazépines anxiolytiques : Alprazolam, Temesta

Prévention et traitement des nausées/vomissements anticipés en cas de composante anxieuse chez le patient
Administration la veille et éventuellement le matin de la chimiothérapie

BenzamideMétoclopramide, Alizapride

Métoclopramide (Primperan®) : 30 mg par jour en 3 prises de 10 mg (per os, voie rectale, intramusculaire (IM), intraveineuse (IV) bolus lent)
Alizapride (Plitican®) : 2 à 4 mg/kg per os, IM, perfusion IV sur 15 minutes, à renouveler toutes les 4 à 6h
Contre-indications : dyskinésies tardives dues aux neuroleptiques, épilepsie, maladie de Parkinson, ...
Interactions médicamenteuses : levodopa, agonistes dopaminergiques, anticholinergiques, dérivés morphiniques, ...

PhenothiazinesChlorpromazine, Métopimazine

Chlorpromazine (Largactil®) utilisée dans les nausées/vomissements réfractaires : 25 mg toutes les 3 à 6h per os, IM ou IV
Métopimazine (Vogalène®) : jusqu'à 15 mg per os, 5 à 10 mg par voie rectale, 10 mg par voie IM ou IV lente à renouveler toutes les 4 à 6h
Effets indésirables : somnolence, troubles extra-pyramidaux, ...
Contre-indications : glaucome par fermeture de l'angle, rétention urinaire liée à des troubles urétro-prostatiques, ...
Interactions médicamenteuses : citalopram, escitalopram, dopaminergiques hors Parkinson, médicaments susceptibles de donner des torsades de pointe, ...

AntidopaminergiquesDomperidone

La dose maximale quotidienne chez l'adulte est de 30 mg en 3 prises de 10 mg
A éviter car risque de troubles du rythme cardiaque
Contre-indications : hémorragie gastro-intestinale, obstruction ou perforation digestive, allongement de l'intervalle QTc, insuffisance cardiaque congestive, ...
Interactions médicamenteuses : médicaments allongeant l'intervalle QTc, inhibiteurs du CYP 3A4, ...

Les antagonistes des récepteurs de la dopamine de type D2 (anti D2) :

ButyrophénonesHalopéridol

Utilisé dans les nausées/vomissements réfractaires
1 à 2 mg toutes les 2 à 6h per os ou IM chez l'adulte
Contre-indications : maladie de Parkinson, allongement de l'intervalle QTc, infarctus du myocarde aigu, ...
Interactions médicamenteuses : médicaments allongeant l'intervalle QTc, inhibiteurs du CYP 3A4, ...

Diazépines antipsychotiques Olanzapine

1 comprimé de 5 mg par jour pendant 5 jours recommandé pour le traitement des nausées/vomissements réfractaires
Hors autorisation de mise sur le marché
Effets indésirables : somnolence, sécheresse buccale, constipation, hypotension orthostatique
Contre-indications : glaucome à angle fermé, ...
Interactions médicamenteuses : médicaments allongeant l'intervalle QTc, ...

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Ondansétron (Zophren®)

8 à 16 mg per os, 1heure avant la chimiothérapie
8 à 16 mg en IV lente ou perfusion 15 min, 30 minutes avant la chimiothérapie

Granisétron (Kytril®)

2 mg per os, 1 heure avant la chimiothérapie ou 1 mg, 1 heure avant et 1 mg à 12 heures d'intervalle
3 mg en perfusion de 5 minutes, répétés 1 à 2 fois avec un intervalle de 10 minutes

Palonosétron (Aloxi®)

250 µg en IV bolus de 30 secondes

Les antagonistes des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine (sétrons) :

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Ne sont efficaces qu'à la phase aigüe (dans les 24 premières heures de la chimiothérapie) avec une efficacité équivalente en intraveineux et par voie orale
Les formes intraveineuses sont réservées à l'usage hospitalier
Effets indésirables fréquents : céphalées, constipation, risque d'allongement du QT (déconseillés avec certains inhibiteurs de tyrosine kinase)
Interactions médicamenteuses : médicaments allongeant l'intervalle QTc, apomorphine, tramadol, ...

Aprepitant (Emend®)

125 mg per os à J1, 1h avant la chimiothérapie (en association avec sétrons et corticostéroïdes)
puis 80 mg à J2 et J3, le matin (en association avec corticostéroïdes)

Les antagonistes des récepteurs de la substance P (anti NK1) :

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Efficace en prévention des nausées/vomissements aigus et retardés (au-delà des 24 premières heures)
Peut être indiqué en prophylaxie secondaire chez les patients recevant une chimiothérapie modérément émétisante
Principaux effets indésirables : hoquet, troubles dyspeptiques, fatigue, ...
Interactions médicamenteuses : anticoagulants, corticoïdes, contraceptifs, ...

Les corticoïdes :

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Molécule de référence : dexaméthasone
En prise unique la voie orale est équivalente à la voie intraveineuse
Pas de différence entre corticoïdes avec des doses équivalentes (cf tableau ci-dessous)

Effets indésirables fréquents : insomnie, hyperglycémie, agitation, symptômes gastro-intestinaux, ...

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Prophylaxie primaire

Traitement préventif dès le début du traitement :

Chimiothérapie très faiblement émétisante : pas de prophylaxie primaire
Chimiothérapie à risque émétogène faible : anti D2, 1 heure avant la chimiothérapie et/ou en cas de besoin
Chimiothérapie à risque émétogène modéré à élevé : sétron, 30 minutes à 1 heure avant la prise de la chimiothérapie
Pour les chimiothérapies continues : corticoïdes au long cours non recommandés

Traitement de secours

Traitement antiémétique malgré une prophylaxie bien conduite :

Des protocoles antiémétiques de secours peuvent être utilisés pendant la chimiothérapie, pendant les 24 premières heures de la chimiothérapie ou pendant la phase retardée

Prophylaxie secondaire

Traitement préventif en cas d'échec de la prophylaxie primaire :

S'assurer que la prophylaxie a bien été prescrite et prise correctement,
Alerter le spécialiste en cas d'échec de la prophylaxie primaire,
Adaptation du traitement antiémétique : modification de la prophylaxie primaire et/ou ajout d'une classe médicamenteuse non prescrite en prophylaxie primaire

Pour les formes sévères

Pour les formes sévères : hospitalisation, réhydratation, nutrition entérale ou parentérale

Les types de prise en charge :

Les traitements antiémétiques utilisés pour les nausées et vomissements induits par les traitements anticancéreux reposent sur le type de chimiothérapie (voie orale ou injectable).
Les protocoles prennent en compte le potentiel émétisant de chaque anticancéreux et les facteurs de risque personnel des patients.
En cas de polychimiothérapie, le potentiel émétisant est donné par la chimiothérapie la plus émétisante (les niveaux émétisants ne s'ajoutent pas).
En cas de nombreux facteurs de risque, la prophylaxie est surclassée (application d'une prophylaxie primaire du niveau émétisant supérieur dès le premier cycle).

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Acupuncture

En complément d'une prophylaxie médicamenteuse bien conduite
Effets indésirables : rash transitoire et irritation de la peau, choc électrique, aggravation de paresthésies

Exercices de relaxation

Relaxation musculaire
Exercices de respiration

Diététicien(ne)

Les vomissements chroniques peuvent entraîner une dénutrition, une perte de poids et des troubles métaboliques
L'état nutritionnel doit être évalué et surveillé
Un accompagnement nutritionnel adapté peut être proposé (conseils diététiques personnalisés, compléments nutritionnels oraux, nutrition artificielle)

Les traitements non médicamenteux

Cas clinique

Commencer

Mme J, âgée de 50 ans, est traitée par Dabrafenib 150 mg, 2 fois par jour pour un mélanome depuis 2 jours. Depuis l’introduction de son traitement, elle présente des vomissements quotidiens. Ce matin, les vomissements ont eu lieu juste après la prise du Dabrafenib. Elle vous contacte car elle ne sait pas si elle peut reprendre une nouvelle dose de Dabrafenib

Cas clinique

Cliquez sur les propositions et passer le curseur sur les résultats pour obtenir des réponses détaillées

Solution

1/6

Continue

Que lui conseillez-vous concernant le vomissement de la prise du Dabrafenib de ce matin ?

Cas clinique

Ne pas prendre de nouvelle dose. Poursuivre le traitement à l'heure et à la dose habituelles de la prise suivante.

Reprendre la dose dès que possible. Le noter dans le carnet de suivi.

Dans la grande majorité des cas, la thérapie anticancéreuse orale ne doit pas être reprise en cas de vomissements. Cependant, il est nécessaire de se référer à la fiche d'information du médicament pour s'en assurer.

En cas de vomissement, il est conseillé au patient de ne pas prendre de nouvelle dose et poursuivre le traitement à l'heure et à la dose habituelles de la prise suivante (sauf mentions contraires). En cas de doute, se référer à la fiche d'information du médicament.

1/6

Continue

Que lui conseillez-vous concernant le vomissement de la prise du Dabrafenib de ce matin ?

Cas clinique

Ne pas prendre de nouvelle dose. Poursuivre le traitement à l'heure et à la dose habituelles de la prise suivante.

Reprendre la dose dès que possible. Le noter dans le carnet de suivi.

Solution

2/6

Age < 55-60 ans

Le sexe féminin

Antécédents de nausées/vomissements

Une consommation chronique d’alcool

Quels sont les facteurs de risque de vomissement de cette patiente ?

Cas clinique

Le potentiel émétisant du Dabrafenib

Une consommation chronique d'alcool est un facteur protecteur

Le dabrafenib possède un potentiel faiblement émétisant

Les antécédents de nausées/vomissements font partis des facteur de risque personnel mais dans ce cas il n'y pas de précisions sur les antécédents de Mme J.

2/6

Age < 55-60 ans

Le sexe féminin

Antécédents de nausées/vomissements

Une consommation chronique d’alcool

Quels sont les facteurs de risque de vomissement de cette patiente ?

Cas clinique

Le potentiel émétisant du Dabrafenib

Une consommation chronique d'alcool est un facteur protecteur

Le dabrafenib possède un potentiel faiblement émétisant

Les antécédents de nausées/vomissements font partis des facteur de risque personnel mais dans ce cas il n'y pas de précisions sur les antécédents de Mme J.

Solution

3/6

Combien de vomissements par jour ?

Est-ce que vous prenez d’autres traitements médicamenteux ?

Est-ce qu’il y a d’autres symptômes associés de type douleurs abdominales, sang dans les vomissements, perte de poids, incapacité à boire et/ou manger ?

Quelles sont vos habitudes alimentaires ?

Quelles questions devez-vous poser à la patiente ?

Cas clinique

Cette question permet de connaître le niveau de gravité des vomissements

Certains traitements peuvent provoquer des vomissements (analgésiques opioïdes, antibiotiques, ...) Cette question permet également de s'assurer qu'un traitement antiémétique a bien été prescrit

La détection d'éventuelles complications doit être recherchée pour orienter le patient vers l'équipe de soins hospitalière

Cette question pourra permettre de prodiguer des conseils hygiéno-diététiques adaptés

3/6

Combien de vomissements par jour ?

Est-ce que vous prenez d’autres traitements médicamenteux ?

Est-ce qu’il y a d’autres symptômes associés de type douleurs abdominales, sang dans les vomissements, perte de poids, incapacité à boire et/ou manger ?

Quelles sont vos habitudes alimentaires ?

Quelles questions devez-vous poser à la patiente ?

Cas clinique

Cette question permet de connaître le niveau de gravité des vomissements

La détection d'éventuelles complications doit être recherchée pour orienter le patient vers l'équipe de soins hospitalière

Cette question pourra permettre de prodiguer des conseils hygiéno-diététiques adaptés

Suite du cas clinique

La patiente vous informe qu’elle a 1 à 2 vomissement(s) par jour mais qu’elle n’a pas d’autres symptômes associés. Mme J ne suit pas de régime alimentaire particulier. Mme J n'a pas d'autres traitements mis à part un traitement antiémétique mais elle ne sait pas bien comment le prendre.

Cas clinique

Solution

4/6

Grade 1

Grade 2

Continue

Grade 3

Grade 4

Quel est le grade de sévérité des vomissements chez cette patiente ?

Cas clinique

Le grade 4 correspond à une mise en jeu du pronostic vital avec nécessité d'une prise en charge en urgence

Le grade 1 correspond à 1 à 2 épisodes de vomissements en 24h

Le grade 3 correspond à plus de 6 épisodes en 24h

Le grade 2 correspond à 3 à 5 épisodes de vomissements en 24h

4/6

Grade 1

Grade 2

Continue

Grade 3

Grade 4

Quel est le grade de sévérité des vomissements chez cette patiente ?

Cas clinique

Le grade 4 correspond à une mise en jeu du pronostic vital avec nécessité d'une prise en charge en urgence

Le grade 1 correspond à 1 à 2 épisodes de vomissements en 24h

Le grade 3 correspond à plus de 6 épisodes en 24h

Le grade 2 correspond à 3 à 5 épisodes de vomissements en 24h

Solution

5/6

Métoclopramide (anti-D2, Benzamides), à prendre 1h avant la chimiothérapie et/ou en cas de besoin

Dexaméthasone (Corticoïde), à prendre le matin

Continue

Alprazolam (Benzodiazépine anxiolytique), à prendre la veille et le matin de la chimiothérapie

Aprépitant (Anti-NK1), prendre 125 mg 1h avant la chimiothérapie puis 80 mg le matin le 2ème et 3ème jour après la chimiothérapie

Quel traitement antiémétique a pu être prescrit chez cette patiente et que lui conseillez-vous ?

Cas clinique

L'Aprépitant n'est pas recommandé dans la prophylaxie primaire des thérapies anticancéreuses orales faiblement émétisantes

Pour les chimiothérapies faiblement émétogène comme le Dabrafenib, les benzamides peuvent être prescrites en prophylaxie primaire

Les benzodiazépines anxiolytiques sont notamment utilisées pour la prévention et le traitement des nausées/vomissements anticipés

Pour les thérapies anticancéreuses orales, les corticoïdes au long cours ne sont pas recommandés

5/6

Métoclopramide (anti-D2, Benzamides), à prendre 1h avant la chimiothérapie et/ou en cas de besoin

Dexaméthasone (Corticoïde), à prendre le matin

Continue

Alprazolam (Benzodiazépine anxiolytique), à prendre la veille et le matin de la chimiothérapie

Aprépitant (Anti-NK1), prendre 125 mg 1h avant la chimiothérapie puis 80 mg le matin le 2ème et 3ème jour après la chimiothérapie

Quel traitement antiémétique a pu être prescrit chez cette patiente et que lui conseillez-vous ?

Cas clinique

L'Aprépitant n'est pas recommandé dans la prophylaxie primaire des thérapies anticancéreuses orales faiblement émétisantes

Pour les chimiothérapies faiblement émétogène comme le Dabrafenib, les benzamides peuvent être prescrites en prophylaxie primaire

Les benzodiazépines anxiolytiques sont notamment utilisées pour la prévention et le traitement des nausées/vomissements anticipés

Pour les thérapies anticancéreuses orales, les corticoïdes au long cours ne sont pas recommandés

Solution

6/6

Eviter les boissons et aliments avec des odeurs prononcées

Manger lentement et de manière fractionné

Maintenez une position allongée pendant 30 minutes après le repas

Continue

fin du cas

Privilégiez les boissons froides ou à température ambiante

Quelles règles hygiéno-diététiques pouvez-vous lui conseiller ?

Cas clinique

Si l'odeur est difficile à supporter, il est possible d'utiliser une paille pour boire les boissons et/ou les bouillons Pour l'alimentation, privilégier des repas froids ou tièdes qui sont moins odorants

Si le patient préfère la position couchée après un repas, il est possible de lui conseiller le côté droit pour faciliter la vidange gastrique. Sinon privilégier la position assise pendant 30 - 60 minutes après un repas.

Privilégier plusieurs petits repas et/ou collations par jour plutôt que des repas traditionnels qui sont plus longs à digérer

Il est également utile de préciser au patient de boire de petites quantités avant ou après les repas et de laisser une période d'au moins 30 minutes entre les 2.

6/6

Eviter les boissons et aliments avec des odeurs prononcées

Manger lentement et de manière fractionné

Maintenez une position allongée pendant 30 minutes après le repas

Continue

fin du cas

Privilégiez les boissons froides ou à température ambiante

Quelles règles hygiéno-diététiques pouvez-vous lui conseiller ?

Cas clinique

Privilégier plusieurs petits repas et/ou collations par jour plutôt que des repas traditionnels qui sont plus longs à digérer

Il est également utile de préciser au patient de boire de petites quantités avant ou après les repas et de laisser une période d'au moins 30 minutes entre les 2.

Références

Dossier du CNIHM ; Juillet - Août 2020 ; XLI, 3/4
AFSOS; Prise en charge des Nausées - Vomissements chimio-induits; 15/12/2017
Thecitox ; Avril 2016
Oncoclic; Nausées et vomissements chimio-induits
Soins de support et nutrition; Référentiels en Oncologie Thoracique Auvergne-Rhône-Alpes; 2021
Action Cancer Otario; Traitement des symptômes et des effets secondaires
OMéDIT Centre; Thérapeutiques antiémétiques chez l'adulte associées à la chimiothérapie anticancéreuse; décembre 2018
OMéDIT Bretagne; Fiche d'aide à la prise en charge des nausées et vomissements; 2018
P.Pistre et al. Pharmacie Clinique Pratique en Oncologie 2020; 322-333
InCA, Chimiothérapies orales conventionnelles : informer, prévenir et gérer leurs effets indésirables, février 2021
Oncothériaque
Fiche BUM - Médicaments antiémétiques dans le traitement symptomatique des nausées et des vomissements - HAS

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Diarrhées

Cas clinique

Principes thérapeutiques

Conseils de prévention

Connaître les niveaux de gravité

Savoir identifier

Définition

Médicaments concernés

Questions à poser au patient

Traitements médicamenteux

Traitements non médicamenteux

Ralentiseur du transit

Antisécretoire intestinal

Adsorbant intestinal

Les types de prises en charge

Cas particulier de l'immunothérapie

Définition

La diarrhée est un trouble caractérisé par la survenue de selles molles ou liquides plus fréquentes qu'à l'habitude. La diarrhée est un effet indésirable fréquent des thérapies orales anticancéreuses qui peut survenir à tout moment pendant le traitement et même au décours. Elle peut s'accompagner d'autres symptômes comme des ballonnements, des douleurs abdominales et/ou une déshydratation. Compte tenu des répercussions sur la qualité de vie et des complications possibles, la diarrhée ne doit pas être négligée et prise en charge précocement.

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Savoir identifier

Complications :

Déshydratation (soif, bouche sèche, urines foncées, pli cutané)
Sang dans les selles
Fièvre avec signes d'infection
Nausées et vomissements
Perte de poids
Trouble de la conscience
Crampes abdominales
Selles glaireuses

Définition

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Savoir identifier

Etiologies :

La diarrhée peut être causée par de nombreux facteurs différents. Certains cancers peuvent provoquer des diarrhées (cancers du colon, lymphomes, cancers du pancréas, ...) Certains médicaments peuvent causer la diarrhée comme les antibiotiques, les laxatifs et les traitements anticancéreux (voir page suivante) La diarrhée peut aussi être causée par les facteurs suivants :

Stress et anxiété
Radiothérapie abdominale ou pelvienne
Infections gastro-intestinales (bactériennes, virales, parasitaires ou mycotiques)
Régime alimentaire
Maladies gastro-intestinales (maladies inflammatoires, intolérance au gluten et/ou lactose, ...)
Chirurgie gastro-intestinale
Fécalome (=fausse diarrhée)

Pour déterminer l'origine de la diarrhée et détecter d'éventuelles complications, certains tests complémentaires pourront être réalisés (coproculture, numération formule sanguine, ionogramme sanguin, ...) .

Médicaments concernés

Chimiothérapies orales les plus concernées (liste non exhaustive) :

Savoir identifier

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Une grande majorité des thérapies orales anticancéreuses peut occasionner des diarrhées mais cet effet indésirable ne se manifestera pas systématiquement chez tous les patients.
Dans le cas de l'association de chimiothérapies, la diarrhée peut être induite par un traitement par voie intraveineuse ou par les traitements par voie intraveineuse et par voie orale.

Inhibiteurs du gène BRAF

Inhibiteurs de BCR-ABL

Inhibiteurs BCL2

Inhibiteurs de l'ALK

exemples

Pour aller plus loin

Inhibiteurs de la tyrosine kinase de Bruton

Inhibiteurs de CDK 4/6

Inhibiteurs du récepteur EGFR

Inhibiteurs de la mTOR

Inhibiteur du récepteur HER2

Inhibiteurs multicibles de l'activité tyrosine kinase

Inhibiteurs du VEGF

Chimiothérapies orales conventionnelles

Hormonothérapies

L'immunothérapie anticancéreuse peut également provoquer des diarrhées et des colites immuno-induites. La prise en charge de ces effets secondaires nécessite d'identifier rapidement les symptômes et les signaler à l'équipe oncologique spécialisée car ils sont traités différemment

Crizotinib, Lorlatinib, ...

Retrouver les fiches de bon usage des médicaments anticancéreux par voie orale à destination des patients et des professionnels de santé :

sur le site OMéDIT Fiches Cancer
en téléchargeant l'application "fiches VOC"

Lapatinib

Vénétoclax

Imatinib, Dasatinib, Nilotinib, ...

Dabrafenib, Vémurafenib

Acalabrutinib, Ibrutinib, ...

Regorafenib, Sorafenib, Sunitinib, ...

Gefetinib, Erlotinib, ...

Capécitabine, Cyclophosphamide, Methotrexate, Hydroxycarbamide, ...

Palbociclib, Ribociclib, ...

Axitinib, ...

Fulvestrant, Abiratérone, ...

Everolimus, Temsirolimus

Questions à poser au patient

Savoir identifier

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Afin d'améliorer la prise en charge des patients présentant des diarrhées avec leur chimiothérapie et détecter d'éventuelles complications, certaines questions peuvent être posées au patient

A retenir

Au niveau chronologique

Depuis quand les symptômes ont-ils débuté ?

Au niveau de la sévérité

Est-ce qu'il y a d'autres symptômes associés (fièvre, douleurs abdominales, aspect des selles, signes de déshydratation, perte d'appétit, nausées et vomissements, ...) ? Est-ce que vous avez essayé de soulager les symptômes (mesures hygiéno-diététiques, traitements, ...) ?

Au niveau de la fréquence

A quelle fréquence cela se produit-il ? Combien de fois allez-vous à la selle en temps normal ?

Au niveau des causes

Est-ce qu'il y a des facteurs déclenchants (habitudes alimentaires, autres traitements, anxiété, stress, maladies gastro-intestinales, ...) ?

A quelle fréquence cela se produit-il ? Combien de temps cela dure-t-il ?

Est-ce qu'il y a des facteurs déclenchants (habitudes alimentaires, autres traitements, constipation, anxiété, stress, ...) ?

Est-ce qu'il y a d'autres symptômes associés (douleurs abdominales, sang, perte de poids, incapacité à boire et/ou manger, ...) ?

Depuis quand les symptômes ont-ils débuté ?

Grade 1

Grade 2

Grade 3

Diarrhées

Grade 4

Connaître les niveaux de gravité

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

augmentation de 4 ou moins du nombre de selles par jour par rapport à l'état initial ; légère augmentation des volumes de stomie par rapport à l'état initial

augmentation de 4 à 6 du nombre de selles par jour par rapport à l'état initial ; augmentation modérée des volumes de stomie par rapport à l'état initial

≥ 7 selles par jour par rapport à l'état initial ; incontinence ; hospitalisation requise ; augmentation sévère des volumes de stomie par rapport à l'état initial ; interférant avec les activités élémentaires de la vie quotidienne

mise en jeu du pronostic vital : nécessitant une prise en charge en urgence

D'après le National Cancer Institut-Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI-CTCAE) v4.0

Niveaux de gravité

+ info

Critères de gravité

Connaître les niveaux de gravité

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Niveaux de gravité

Diarrhée de grade 3 ou 4
Diarrhée de grade 1 ou 2 associée à au moins un des symptômes suivants :

Douleurs abdominales
Nausées/vomissements de grade ≥ 2
Altération de l'état général
Fièvre
Neutropénie
Saignement
Déshydratation
Sang ou glaires dans les selles

Conseils de prévention

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Certaines règles hygiéno-diététiques peuvent être conseillées au patient pour limiter les diarrhées

Flyer patient

Favoriser l'hydratation

Boire régulièrement (au moins 2L par jour) et lentement de petites quantités pour compenser les pertes hydro-électrolytiques et prévenir la déshydratation (8 à 10 verres de liquides par jour) Privilégier les boissons chaudes (sauf en cas de nausée) ou à température ambiante : eau, tisanes, jus clairs, boissons non gazeuses et sans caféine, bouillon, potage clair filtré, lait pauvre en lactose, ... Eviter les boissons contenant de la caféine (café, thé), les boissons glacées, gazeuses, le lait, les jus de fruits avec pulpe, le jus de pruneaux et l’alcool

Habitudes de vie

Une diarrhée peut irriter la peau autour de l'anus. Pour prévenir les irritations cutanées engendrées par les selles :

- Surveiller l'absence de toute brûlures, rougeurs ou signes d'infection
- Maintenir une hygiène après chaque selle : bain de siège, nettoyer la région anale à l'eau chaude et tamponner avec une serviette douce
- Utiliser une crème pour protéger et soigner la peau (protecteurs cutanés à base d'oxyde de zinc ou de talc, crèmes réparatrices à base de cuivre ou de zinc, pâte à l'eau)
- Porter des sous-vêtements en coton

En pratique au quotidien : se renseigner sur la localisation des toilettes les plus proches en cas de sorties ou d'activités, prévoir des vêtements de rechange et le matériel nécessaire en cas de stomie.

Alimentation

Proposer de manger lentement et bien mastiquer les aliments, Prendre des repas légers, fractionnés (5 à 6 petits repas et/ou collations par jour), Privilégier une alimentation équilibrée avec des aliments riches en calories mais faibles en fibres :

fruits et légumes pelés et cuits : carottes, haricots, compotes, bananes bien mûres, ...
féculents : riz blanc, pâtes, pommes de terre cuites, pain blanc, biscottes, ...
protéines : viandes blanches, jambon blanc découenné, poissons, oeufs, ...
certains produits laitiers : fromage blanc nature, fromage à pâte cuite, ...

Certains aliments sont à éviter ou à consommer avec modération :

- les aliments riches en graisse (dont les fritures et les plats en sauce),
- les aliments épicés ou très sucrés,
- les aliments riches en fibres (céréales complètes, fruits et légumes crus, légumes secs, fruits séchés, ...)
- les produits laitiers en cas d'intolérance (laitages, crèmes desserts, fromages à pâte molle).

En cas de diarrhées

Manger des aliments antidiarrhéiques (banane, riz, compote de pommes, biscuits) et boire fréquemment en petites quantités, Recommencer peu à peu à ajouter des aliments pour régulariser le transit (en évitant les légumes qui peuvent entraîner des gaz, ballonnements, crampes comme le chou ou les brocolis, ...) Exemples de menus pouvant être adaptés à chaque patient en fonction de l'évolution des symptômes afin d'effectuer une progression alimentaire (une alimentation normale peut être reprise 12h après la fin de la diarrhée)

Conseils de prévention

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Traitements médicamenteux

Traitement non médicamenteux

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Ralentiseur du transit

Adsorbant intestinal

Anti-sécrétoire intestinal

Les traitements médicamenteux

Lopéramide (Imodium®)

2 gélules (soit 4 mg) après chaque selle liquide
puis 1 gélule après chaque selle non moulée

Ralentiseur du transit : traitement de 1ère intention

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Dose maximale : 8 gélules soit 16 mg par jour
Poursuite du traitement jusqu'à ce que les selles liquides cessent pendant 12h consécutives
Alerter le spécialiste si la diarrhée persiste après 2 jours de traitement bien conduit
Effets indésirables fréquents : céphalées, vertiges, constipation, nausées, flatulences, ...
Contre-indications : rectocolite hémorragique, entérocolite bactérienne, dysentérie aiguë, colite pseudomembraneuse
Existe aussi sous forme de comprimé, lyophilisat oral et capsule molle

Racécadotril (Tiorfan®)

1 gélule 3 fois par jour, à prendre de préférence au début des principaux repas

Anti-sécrétoire intestinal :

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Dose maximale : 3 gélules par jour
Poursuite du traitement jusqu'à l'obtention de 2 selles moulées consécutives sans dépasser 7 jours
Utilisation possible en cas d'inefficacité, d'intolérance ou de contre-indication au lopéramide
Alerter le spécialiste en cas de diarrhées persistantes et/ou complications
Effets indésirables : céphalées, rash cutané, érythème
Interaction médicamenteuse : inhibiteur de l'enzyme de conversion (risque d'angio-oedème)
Existe aussi sous forme de comprimé, poudre orale en sachet dose et suspension buvable

Diosmectite (Smecta®)

3 à 6 sachets au début du traitement
puis 3 sachets par jour
à prendre à distance des autres médicaments

Adsorbant intestinal :

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Utilisation possible en association ou en cas d'inefficacité du lopéramide
Poursuite du traitement jusqu'à l'arrêt des diarrhées
Alerter le spécialiste en cas de diarrhées persistantes et/ou complications
Principaux effets indésirables : constipation, vomissements, éruptions cutanées
Interactions médicamenteuses : en raison de ses propriétés adsorbantes, il est recommandé d'administrer tout autre médicament à distance (au moins 2 heures si possible)

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Gestion de la diarrhée non compliquée sous chimiothérapie orale

= Diarrhée de grade 1 ou 2 sans autres symptômes ou complicationsLe traitement passe par des mesures hygiéno-diététiques et un traitement médicamenteux le cas échéant. Dans certains cas, de plus fortes doses de lopéramide peuvent être utilisées (2 mg toutes les 2h ou 4 mg toutes les 6h sans dépasser 10 gélules par jour). Un avis spécialisé est nécessaire en cas de persistance d'une diarrhée 24h à 48h après la mise en place d'un traitement anti-diarrhéique. Certaines chimiothérapies orales peuvent nécessiter une suspension et/ou une adaptation du traitement après avis d'un spécialiste.

Cas particulier de l'immunothérapie

Les types de prise en charge :

La prise en charge repose sur un traitement étiologique (exemple : arrêter la prise éventuelle de laxatifs) associé à un traitement symptomatique

Gestion de la diarrhée compliquée sous chimiothérapie orale

= Diarrhée de grade 3 ou 4 ou diarrhée de grade 1 ou 2 associée à des symptômes ou complicationsUne hospitalisation pour hydratation intraveineuse peut être nécessaire en plus des traitements symptomatiques. Une suspension et/ou une adaptation du traitement anticancéreux est recommandée après avis d'un spécialiste. Une intensification du traitement symptomatique peut être réalisée à l'aide d'Octreotide (hors AMM) en cas de diarrhée de grade 3 ou 4 résistante aux traitements usuels.

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Diarrhée du 1er degré

= émission de moins de trois selles liquides par jour de plus qu’avant le début du traitement, le patient se sent bien :

Traitement symptomatique (médicament antidiarrhéique et mesures hygiéno-diététiques), poursuite de l'immunothérapie, surveillance des signes de complications

Diarrhée du 3ème et 4ème degré

= plus de six selles liquides par jour de plus qu’avant le début du traitement, ou apparition des symptômes dans l’heure qui suit les repas ; s’appliquent également aux patients avec fréquence des selles du 1er ou du 2e degré qui présentent aussi d’autres symptômes comme la déshydratation, la fièvre ou un rythme cardiaque accéléré :

Hospitalisation pour la réalisation d'examens supplémentaires, arrêt définitif de l'immunothérapie, corticoïdes par voie intraveineuse et/ou immunosuppresseurs en cas d'inefficacité des corticoïdes.

Cas particulier de l'immunothérapie :

Le principe général de la prise en charge consiste à identifier rapidement les symptômes et alerter le(s) spécialiste(s) pour les traiter au plus vite (traitement symptomatique, sigmoïdoscopie/coloscopie, introduction de corticoïdes/immunosuppresseurs, poursuite ou arrêt de l'immunothérapie).

Diarrhée du 2ème degré

= entre quatre et six selles liquides par jour de plus qu’avant le début du traitement, ou douleurs abdominales, ou présence de sang dans les selles, ou nausées, ou symptômes nocturnes :

Traitement symptomatique (médicament antidiarrhéique et mesures hygiéno-diététiques), suspension de l'immunothérapie, corticoïdes par voie orale et examens supplémentaires

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Solutions de réhydratation orale

Les solutions de réhydratation orale sont constituées d'électrolytes (sodium, potassium, chlorure), d'agents alcalinisants (citrates ou bicarbonates) et de glucides et visent à compenser les pertes hydro-électrolytiques
Utilisation possible pour prévenir et/ou traiter une déshydratation
1 sachet à diluer dans 200 mL d'eau (la solution peut être conservée 24h)
Administration en petites quantités tout au long de la journée

Diététicien(ne)

Les diarrhées peuvent entrainer une dénutrition, une perte de poids ou des troubles métaboliques
L'état nutritionnel doit être évalué et surveillé
Un accompagnement nutritionnel adapté peut être proposé (conseils diététiques personnalisés, compléments nutritionnels oraux, nutrition artificielle)

Les traitements non médicamenteux

Cas clinique

Commencer

Mr H, âgé de 61 ans, est traité par Sunitinib 50 mg, 1 fois par jour pour un cancer du rein. Depuis quelques jours, Mr H présente des selles plus fréquentes qu'à l'habitude. Il pense que ses diarrhées sont dues à son traitement et souhaite savoir s'il peut prendre un traitement antidiarrhéique.

Cas clinique

Cliquez sur les propositions et passer le curseur sur les résultats pour obtenir des réponses détaillées

Solution

1/6

Depuis quand les symptômes de la diarrhée ont-ils débuté ?

Est-ce vous avez d'autres symptômes ?

Combien de selles par jour ?

Quelles sont vos habitudes alimentaires ?

Quelles questions devez-vous lui poser au préalable ?

Cas clinique

Est-ce que vous avez des antécédents médicaux et/ou d'autres traitements médicamenteux?

Cette question permet de savoir s'il s'agit d'une diarrhée aigue ou chronique.

Certaines pathologies et/ou certains traitements médicamenteux peuvent engendrer des diarrhées (maladies gastro-intestinales, antibiotiques, ...)

La présence d'autres symptômes permet de détecter d'éventuelles complications pour orienter la prise en charge.

Le nombre de selles par jour permettra de définir le grade de sévérité par rapport au nombre de selles habituel.

L'alimentation peut être à l'origine de diarrhée (régime, intoxication alimentaire).

1/6

Depuis quand les symptômes de la diarrhée ont-ils débuté ?

Est-ce vous avez d'autres symptômes ?

Combien de selles par jour ?

Quelles sont vos habitudes alimentaires ?

Quelles questions devez-vous lui poser au préalable ?

Cas clinique

Est-ce que vous avez des antécédents médicaux et/ou d'autres traitements médicamenteux?

Cette question permet de savoir s'il s'agit d'une diarrhée aigue ou chronique.

Certaines pathologies et/ou certains traitements médicamenteux peuvent engendrer des diarrhées (maladies gastro-intestinales, antibiotiques, ...)

La présence d'autres symptômes permet de détecter d'éventuelles complications pour orienter la prise en charge.

Le nombre de selles par jour permettra de définir le grade de sévérité par rapport au nombre de selles habituel.

L'alimentation peut être à l'origine de diarrhée (régime, intoxication alimentaire).

Suite du cas clinique

Mr H vous précise qu'il a 5 selles par jour soit 3 de plus qu'à l'habitude avec de légères crampes abdominales et de la fièvre depuis 2 jours. Mr H n'a pas d'autres antécédents médicaux et de traitements médicamenteux. Il ne suit pas de régime particulier.

Cas clinique

Solution

2/6

Grade 1

Grade 2

Continue

Grade 3

Grade 4

Quel est le grade de sévérité des diarrhées chez Mr H ? ?

Cas clinique

Une diarrhée de grade 4 nécessite une prise en charge en urgence

La diarrhée de grade 1 correspond à une augmentation de 4 ou moins du nombre de selles par jour par rapport à l'état initial

Une diarrhée de grade 3 correspond à une augmentation de 7 ou plus du nombre de selles par jour par rapport à l'état initial

Le grade 2 correspond à une augmentation de 4 à 6 du nombre de selles par jour par rapport à l'état initial

2/6

Grade 1

Grade 2

Continue

Grade 3

Grade 4

Quel est le grade de sévérité des diarrhées chez Mr H ? ?

Cas clinique

Une diarrhée de grade 4 nécessite une prise en charge en urgence

La diarrhée de grade 1 correspond à une augmentation de 4 ou moins du nombre de selles par jour par rapport à l'état initial

Une diarrhée de grade 3 correspond à une augmentation de 7 ou plus du nombre de selles par jour par rapport à l'état initial

Le grade 2 correspond à une augmentation de 4 à 6 du nombre de selles par jour par rapport à l'état initial

Solution

3/6

Continue

Que lui conseillez-vous concernant la suite de la prise en charge ?

Cas clinique

Vous lui conseiller d'alerter son médecin spécialiste

Vous lui conseiller des mesures hygiéno-diététiques

Vous lui conseiller de prendre un médicament antidiarrhéique

Mr H présente des signes d'alerte (diarrhée de grade 1 persistante depuis 2 jours avec présence de fièvre) nécessitant un avis médical spécialisé avec la réalisation d'examens complémentaires (bilan biologique et coproculture).

Les mesures hygiéno-diététiques peuvent être conseillées pour les diarrhées de grade 1 et 2 sans autres symptômes ou complications.

Avant d'instaurer un traitement antidiarrhéique il faut rechercher la présence de complications et exclure les autres causes de diarrhées (notamment d'origine infectieuse ou médicamenteuse)

3/6

Continue

Que lui conseillez-vous concernant la suite de la prise en charge ?

Cas clinique

Vous lui conseiller d'alerter son médecin spécialiste

Vous lui conseiller des mesures hygiéno-diététiques

Vous lui conseiller de prendre un médicament antidiarrhéique

Les mesures hygiéno-diététiques peuvent être conseillées pour les diarrhées de grade 1 et 2 sans autres symptômes ou complications.

Avant d'instaurer un traitement antidiarrhéique il faut rechercher la présence de complications et exclure les autres causes de diarrhées (notamment d'origine infectieuse ou médicamenteuse)

Suite du cas clinique

Après une consultation avec son médecin spécialiste et la réalisation d'examens complémentaires, Mr H vous confirme que les diarrhées sont dues à son traitement par Sunitinib. Son médecin lui a prescrit un traitement antidiarrhéique mais il ne sait plus comment le prendre.

Cas clinique

Solution

4/6

Continue

Quel traitement antidiarrhéique a pu être prescrit en première intention chez ce patient ?

Cas clinique

Lopéramide

Racécadotril

Diosmectite

Le lopéramide est le traitement de première intention en l'absence de contre-indication

Le racécadotril peut être utilisé en cas d'inefficacité, d'intolérance ou de contre-indication au lopéramide

L'utilisation de diosmectite est possible en association ou en cas d'inefficacité du lopéramide

4/6

Continue

Quel traitement antidiarrhéique a pu être prescrit en première intention chez ce patient ?

Cas clinique

Lopéramide

Racécadotril

Diosmectite

Le lopéramide est le traitement de première intention en l'absence de contre-indication

Le racécadotril peut être utilisé en cas d'inefficacité, d'intolérance ou de contre-indication au lopéramide

L'utilisation de diosmectite est possible en association ou en cas d'inefficacité du lopéramide

Solution

5/6

Continue

Que lui recommandez-vous concernant la posologie du lopéramide ?

Cas clinique

2 gélules après la première selle diarrhéique puis 1 gélule après les selles diarrhéiques

1 gélule 3 fois par jour à prendre de préférence pendant les principaux repas

3 à 6 sachets par jour les 2 premiers jours puis 3 sachets par jour

La dose maximale de lopéramide est de 8 gélules par jour (dans certains cas, de plus fortes doses de lopéramide peuvent être utilisées). Le traitement sera poursuivi jusqu'à ce que les selles liquides cessent pendant 12h consécutives.

Il s'agit de la posologie du racécadotril. La dose maximale est de 3 gélules par jour. En cas de prescription de racécadotril, le traitement est à poursuivre jusqu'à l'obtention de 2 selles moulées consécutives sans dépasser 7 jours.

Il s'agit de la posologie de diosmectite. Les sachets doivent être pris à distance des autres médicaments. Le traitement doit être poursuivi jusqu'à l'arrêt des diarrhées.

5/6

Continue

Que lui recommandez-vous concernant la posologie du lopéramide ?

Cas clinique

2 gélules après la première selle diarrhéique puis 1 gélule après les selles diarrhéiques

1 gélule 3 fois par jour à prendre de préférence pendant les principaux repas

3 à 6 sachets par jour les 2 premiers jours puis 3 sachets par jour

Il s'agit de la posologie de diosmectite. Les sachets doivent être pris à distance des autres médicaments. Le traitement doit être poursuivi jusqu'à l'arrêt des diarrhées.

Solution

6/6

Prendre des repas légers et fractionnés puis recommencer peu à peu à ajouter des aliments pour régulariser le transit

Fin du cas

Privilégier les aliments riches en fibres comme les fruits et légumes crus et des céréales complètes

Continue

Prévenir et traiter les éventuelles irritations cutanées autour de l'anus en maintenant une hygiène après chaque selles

Boire régulièrement de petites quantités d'eau ou tisanes

Quels conseils hygiéno-diététiques pouvez-vous lui conseiller en plus de son traitement antidiarrhéique ?

Cas clinique

Le grade 1 correspond à 1 à 2 épisodes de vomissements en 24h

6/6

Prendre des repas légers et fractionnés puis recommencer peu à peu à ajouter des aliments pour régulariser le transit

Fin du cas

Privilégier les aliments riches en fibres comme les fruits et légumes crus et des céréales complètes

Continue

Prévenir et traiter les éventuelles irritations cutanées autour de l'anus en maintenant une hygiène après chaque selles

Boire régulièrement de petites quantités d'eau ou tisanes

Quels conseils hygiéno-diététiques pouvez-vous lui conseiller en plus de son traitement antidiarrhéique ?

Cas clinique

Le grade 1 correspond à 1 à 2 épisodes de vomissements en 24h

Références

Dossier du CNIHM ; Juillet - Août 2020 ; XLI, 3/4
Thecitox ; Avril 2016
Oncoclic; Diarrhée
Soins de support et nutrition; Référentiels en Oncologie Thoracique Auvergne-Rhône-Alpes; 2021
Action Cancer Otario; Traitement des symptômes et des effets secondaires
OMéDIT Bretagne; Fiche d'aide à la prise en charge des diarrhées ; 2018
InCA, Chimiothérapies orales conventionnelles : informer, prévenir et gérer leurs effets indésirables, février 2021
ESMO : Diarrhoea in adult cancer patient ; 2018
ESMO : les effets secondaires liés à l'immunothérapie

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Constipation

Cas clinique

Principes thérapeutiques

Conseils de prévention

Connaître les niveaux de gravité

Savoir identifier

Définition

Médicaments concernés

Questions à poser au patient

Traitements médicamenteux

Les types de prise en charge

Les laxatifs osmotiques

Les laxatifs de lests

Les laxatifs lubrifiants

Les laxatifs stimulants

Les laxatifs de contact

Traitements non médicamenteux

Définition

La constipation est un trouble caractérisé par une évacuation intestinale irrégulière et peu fréquente ou difficile. Les symptômes les plus fréquents sont une fréquence d'élimination inférieure à 3 selles par semaine, des selles petites, dures et/ou sèches, des difficultés d'évacuation (efforts intenses et prolongés à la défécation) ou une sensation de gêne au passage des selles ou d'exonération incomplète. Elle peut s'accompagner d'autres symptômes comme des ballonnements, des douleurs abdominales, des flatulences.La constipation est un effet indésirable fréquent des thérapies orales anticancéreuses mais aussi des médicaments antalgiques et antiémétiques associés à la prise en charge du cancer (voir chapitre suivant). Compte tenu des répercussions sur la qualité de vie et des complications possibles, la constipation ne doit pas être négligée et prise en charge précocement.

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Savoir identifier

Complications :

Crise hémorroïdaire
fissure anale
syndrome subocclusif
rétention urinaire
fécalome (=fausse diarrhée)

Facteurs de risque :

Sexe féminin
Sujet âgé
Régime sans résidu
Sédentarité

Définition

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Savoir identifier

Constipation induite par les opioïdes :

Symptômes nouveaux ou aggravés de la constipation lors de l’initiation, d’un changement ou d’une augmentation d’un traitement par opioïde, qui doivent inclure au moins deux des éléments suivants :

Effort excessif de poussée dans plus d’un quart des défécations
Selles grumeleuses ou dures dans plus d’un quart du temps
Sensation d’évacuation incomplète dans plus d’un quart du temps
Sensation de blocage/d’obstruction ano-rectale dans plus d’un quart des défécations
Manœuvres digitales pour faciliter plus d’un quart des défécations
Moins de trois selles spontanées par semaine.

Les selles molles sont rarement présentes sans l’utilisation de laxatifs.

Etiologies :

La constipation peut être causée par de nombreux facteurs comme certains cancers (ex : tumeur digestive) ou d'autres pathologies (ex : maladie de Parkinson, hypothyroïdie) mais également par :

un manque d'activité physique
une alimentation pauvre en fibres et/ou une hydratation insuffisante
la prise de certains médicaments : antiémétiques, laxatifs, opioïdes, anticancéreux, antidépresseurs, ...
le stress, l'anxiété, la dépression

Médicaments concernés

Chimiothérapies orales les plus concernées (liste non exhaustive) :

Savoir identifier

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Une grande majorité des thérapies orales anticancéreuses peut occasionner des constipations mais cet effet indésirable ne se manifestera pas systématiquement chez tous les patients.

Inhibiteurs du gène BRAF

Inhibiteurs de BCR-ABL

Inhibiteurs FLT3

Inhibiteurs de l'ALK

exemples

Pour aller plus loin

Inhibiteurs de la tyrosine kinase de Bruton

Inhibiteurs des protéines MEK 1 et 2

Inhibiteurs du récepteur EGFR

Inhibiteurs des PARP

Inhibiteur du récepteur HER2

Inhibiteurs multicibles de l'activité tyrosine kinase

Autres immunosuppresseurs

Chimiothérapies orales conventionnelles

Inhibiteur de la voie de signalisation Hedgehog

Opioïdes faibles ou forts prescrits pour des douleurs modérées à sévères chez les patients atteints de cancer (jusqu'à 94% des patients)

Constipation induite par les opioïdes :

Crizotinib, Lorlatinib, Brigatinib, ...

Retrouver les fiches de bon usage des médicaments anticancéreux par voie orale à destination des patients et des professionnels de santé :

sur le site OMéDIT Fiches Cancer
en téléchargeant l'application "fiches VOC"

Neratinib

Giltéritinib

Imatinib, Dasatinib, Nilotinib, ...

Encorafénib

Acalabrutinib, Zanubrutinib, ...

Cabozantinib, Lenvatinib, ...

Vismodegib

Cyclophosphamide, Vinorelbine, Capecitabine, Hydroxycarbamide, ...

Binimetinib, ...

Thalidomide, Pomalidomide, Lenalidomide

Osimertinib, Afatinib, ...

Niraparib

Questions à poser au patient

Savoir identifier

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Afin d'améliorer la prise en charge des patients présentant des constipations et détecter d'éventuelles complications, certaines questions peuvent être posées au patient.

A retenir

Au niveau chronologique

Depuis quand les symptômes ont-ils débuté ?

Au niveau de la sévérité

Est-ce qu'il y a d'autres symptômes associés (fièvre, douleurs abdominales, sang dans les selles, arrêt de l'émission de gaz, selles noires, nausées et vomissements, ...) ? Est-ce que vous avez essayé de soulager les symptômes (mesures hygiéno-diététiques, traitements, ...) ?

Au niveau de la fréquence

A quelle fréquence cela se produit-il ? Date des dernières selles ?

Au niveau des causes

Est-ce qu'il y a des facteurs déclenchants (habitudes alimentaires, autres traitements, anxiété, stress, sédentarité, autres pathologies, ...) ?

A quelle fréquence cela se produit-il ? Combien de temps cela dure-t-il ?

Est-ce qu'il y a des facteurs déclenchants (habitudes alimentaires, autres traitements, constipation, anxiété, stress, ...) ?

Est-ce qu'il y a d'autres symptômes associés (douleurs abdominales, sang, perte de poids, incapacité à boire et/ou manger, ...) ?

Depuis quand les symptômes ont-ils débuté ?

Grade 1

Grade 2

Grade 3

Constipation

Grade 4

Connaître les niveaux de gravité

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

symptômes occasionnels ou intermittents ; recours occasionnels à des émollients fécaux, laxatifs, adaptations diététiques ou lavements

symptômes persistants avec utilisation régulière de laxatifs ou de lavements ; interférant avec les activités instrumentales de la vie quotidienne (faire la cuisine, le ménage, les courses, la lessive, utiliser le téléphone, les transports, prendre des médicaments, gérer son argent)

constipation opiniâtre avec nécessité d'évacuation manuelle ; interférant avec les activités instrumentales de la vie quotidienne

mise en jeu du pronostic vital : nécessitant une prise en charge en urgence

D'après le National Cancer Institut-Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI-CTCAE) v4.0

Niveaux de gravité

+ info

Critères de gravité

Connaître les niveaux de gravité

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Niveaux de gravité

Constipation de grade 3 ou 4
Constipation de grade 1 ou 2 associée à au moins un des symptômes suivants :

Absence de selles depuis au moins 3 jours
Présence de sang rouge avec les selles (≠ hémorroïdes)
Selles foncées ou noires
Nausées et/ou vomissements
Absence d'évacuation des gaz intestinaux
Douleurs abdominales
Fièvre
Traitements de la constipation inefficaces

Conseils de prévention

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Certaines règles hygiéno-diététiques peuvent être conseillées au patient pour limiter les diarrhées

Flyer patient

Favoriser l'hydratation

Boire régulièrement (au moins 2L par jour sauf mentions contraires du médecin) de petites quantités pour ramollir les selles et les rendre plus faciles à excréter. Privilégier les boissons froides ou glacées qui accélèrent le transit : eau riche en magnésium (exemple : Hépar,...), jus de légumes ou de fruits (oranges, pruneaux, raisins, pommes), verre d'eau glacée ou jus de fruit au réveil, limonade ... Il est également possible de consommer des boissons chaudes (sauf en cas de nausée ou d'inflammation de la bouche) pour stimuler l'intestin : thé, café, lait, tisanes, bouillons, soupes, ...

Habitudes de vie

Conseils d'aide à la défécation :

- Conserver un rythme régulier des défécations en se présentant aux toilettes tous les jours à la même heure (une demi-heure à une heure après le repas par exemple)
- Répondre à la sensation de besoin
- Respecter une durée suffisante pour satisfaire au besoin sans pour autant faire trop d'effort pour pousser
- Utiliser un marchepied pour favoriser la progression des selles
- S'installer confortablement aux toilettes avec une intimité auditive, visuelle ou olfactive dans la mesure du possible

Pratiquer une activité physique :

- Faire des activités physiques régulières de différents types (marche, yoga, jardinage, bricolage, vélo, natation, ...)
- Adapter l'intensité de l'activité physique en fonction des capacités des patients
- Réduire les comportements sédentaires pour stimuler les intestins

Alimentation

Privilégier les aliments riches en fibres pour augmenter la fréquence des selles et améliorer leur consistance :

produits céréaliers : pain complet, son de blé, avoine, riz, pâtes, ...
fruits et légumes secs : haricots secs, lentilles, pois chiches, amandes, pruneaux, ...
fruits frais : ananas, pêche, poire, pomme, ...
légumes frais : haricot vert, endive, poireau, petits pois, épinard, ...

Conserver une alimentation équilibrée en consommant des viandes, volailles, poissons (à griller, à rôtir, en sauces) et produits laitiers (laitages, fromages, lait) même s'ils ne contiennent pas beaucoup de fibres. Eviter les aliments trop gras ou trop sucrés

En cas de constipation

Manger des fruits et légumes à chaque repas Consommer des produits aux céréales complètes, des légumes et des fruits secs et/ou frais à l'un des 2 principaux repas Ajouter graduellement plus de fibres à l'alimentation afin de ne pas avoir de ballonnements ou de flatulences (augmenter les fibres de 5 grammes par jour) Pratiquer une activité physique adaptée tous les jours et s'hydrater régulièrement En cas de constipation opiniâtre, introduire le son progressivement à l'alimentation en augmentant et en fractionnant les quantités par jour

Conseils de prévention

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Traitements médicamenteux

Traitement non médicamenteux

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Les laxatifs osmotiques

Les laxatifs lubrifiants

Les laxatifs de lests

Les traitements médicamenteux

Les laxatifs stimulants

Les laxatifs de contact

Polyéthylène glycol ou Macrogol (Movicol®, Transipeg®, Forlax®)

Traitement d'attaque : 3 sachets par jour
Traitement d'entretien : 1 à 2 sachet(s) par jour
Reprise du transit en 24h-48h

Les laxatifs osmotiques :

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Ramollissent les selles en attirant l'eau dans l'intestin
Effets indésirables : ballonnements, douleurs abdominales, nausées/vomissements, diarrhée, ...
Contre-indications : maladie inflammatoire du côlon, occlusion intestinale, perforation digestive, douleur abdominale de cause inconnue, ...
Interactions médicamenteuses : respecter un intervalle d'au moins 2h entre la prise de Macrogol et d'autres médicaments notamment les médicaments à marge thérapeutique étroite (antiépileptiques, immunosuppresseurs, AVK, digoxine)

Lactulose (Duphalac®)Lactitol (Importal®)

Lactulose :

Traitement d'attaque : 1 à 3 sachet(s) par jour
Traitement d'entretien : 1 à 2 sachet(s) par jour

Lactitol :

2 sachets par jour en 1 seule prise

Délai d'action : 1 à 2 jours

Sorbitol (Sorbitol Richard®)

10 à 15 g/jour le matin à jeun
Délai d'action : 1 à 2 jours

Ispaghul (Spagulax®, Transilane®)Psyllium (Psylia®)Sterculia (Normafibre®)

Ispaghul, Psyllium :

1 à 3 sachets par jour

Sterculia :

2 à 4 sachets par jour de préférence après les repas

Délai d'action : 1 à 3 jours Pas de prise sans eau

Les laxatifs de lests :

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Absorbent l'eau du milieu intestinal puis gonflent et augmentent le volume et la masse des selles
Utilisation possible chez les patients qui ne peuvent pas prendre suffisamment de fibres alimentaires et en l'absence de contre-indications
Effets indésirables fréquents : flatulences, ballonnements, risque d'obstruction de l'oesophage ou de l'intestin, réaction allergique, ...
Contre-indications : occlusion intestinale, douleur abdominale d'origine inconnue, maladie inflammatoire de l'intestin, présence de sang dans les selles, troubles de la digestion persistant depuis plus de 2 semaines, fécalome, ...

Paraffine (Lansoyl®, Melaxose®)

1 à 3 cuillère(s) à soupe en une ou plusieurs prises de préférence à distance des repas ou le soir
Délai d'action : 5 à 10 heures
Ne pas s'allonger dans les 2 heures suivant la prise
A éviter chez les patients présentant des troubles de la déglutition

Les laxatifs lubrifiants :

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Facilitent l'émission des selles et ramollissent le contenu de l'intestin
Principaux effets indésirables : ballonnements, diarrhée, suintement anal, prurit anal, ...
Contre-indications : maladies inflammatoires de l'intestin, occlusion intestinale, douleur abdominale de cause inconnue, perforation de l'intestin, ...

Bisacodyl (Dulcolax®)

5 à 10 mg par jour maximum
L'effet se manifeste 10 heures après une prise le soir au coucher et 5 heures après une prise le matin à jeun
Eviter la prise simultanée de substances alcalines (eau de Vichy par exemple) et d'anti-acides

Les laxatifs stimulants :

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Augmentent les sécrétions et la motricité de l'intestin
A utiliser de façon épisodique et en cure brève (pas plus de 8 à 10 jours) pour éviter une dépendance, des troubles intestinaux et une perte de sels minéraux.
Effets indésirables fréquents : diarrhée, douleurs abdominales, nausées/vomissements, brûlure ou douleur anales, saignement rectal, ...
Contre-indications : maladies inflammatoires du côlon, déshydratation, syndromes douloureux abdominaux de cause indéterminée, syndromes occlusifs, ...
Interactions médicamenteuses : médicaments donnant des torsades de pointes, digitaliques, hypokaliémiants (diurétiques, glucocorticoïdes, ...)

Picosulfate de sodium (Fructines®)

1 comprimé le soir au coucher ou le matin

Séné (Boldoflorine®)

1 à 3 comprimé(s) par jour après le diner

Hydroxyde de magnésium (Chlorumagène®)

1 cuillère à café le matin à jeun ou le soir au coucher
Rapidité d'action : 5 à 10 heures
Contre indication en cas d'insuffisance rénale

Les laxatifs de contact = laxatifs par voie rectale (suppositoires ou lavements)

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Provoquent l'expulsion des selles par contraction du rectum
A utiliser ponctuellement pour ne pas empêcher le réflexe normal d'expulsion des selles
A éviter en cas de poussée hémorroïdaire, de rectocolite hémorragique ou de fissure anale
Effets indésirables : brûlure anale, inflammations du rectum
Contre-indications : douleur abdominale de cause inconnue, maladies inflammatoires du côlon

Tartrate acide de potassium - Bicarbonate de sodium (Eductyl®)

1 suppositoire par jour à mettre quelques minutes avant le moment choisi pour la selle
L'effet se manifeste en moins de 10 minutes

Sorbitol - Citrate de sodium - Laurilsulfoacétate de sodium (Microlax®)

1 unidose par jour
Introduire la canule dans le rectum et vider le contenu par pression
L'effet se manifeste en 5 à 20 minutes

Dihydrogénate de sodium - Hydrogénophosphate de sodium (Normacol lavement®)

1 lavement 5 à 20 minutes avant le moment choisi pour la selle
Introduire la canule dans le rectum et vider doucement le contenu par pression
L'effet se manifeste dans les 5 minutes

Glycérol (suppositoires à la glycérine)

1 suppositoire adulte par jour à renouveler dans l'heure en cas de constipation persistante
L'effet se manifeste en 5 à 30 minutes

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Prise en charge de la constipation chez les patients atteints de cancer

Les types de prise en charge :

Prise en charge de la constipation induite par les opioïdes

ASP = radiographie de l'abdomen sans préparation

Prise en charge de la constipation chez les patients atteints de cancer :

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Le traitement de la constipation repose essentiellement sur des mesures hygiéno-diététiques
Lorsqu'un traitement est nécessaire, les laxatifs osmotiques sont recommandés en 1ère intention
Les laxatifs stimulants sont recommandés en 2ème intention
Les laxatifs par voie rectale sont recommandés en 1ère intention en cas de constipation distale (rectum plein ou fécalome) sauf en cas de thrombopénie ou neutropénie

Methylnaltrexone (Relistor®)

12 mg par voie sous cutanée, 4 à 7 doses par semaine
8 à 12 mg par voie sous cutanée, 1 jour sur 2 (patients en soins palliatifs)
Effets indésirables : douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées, flatulences, tremblements, hypersudation, palpitations, ...
A utiliser avec prudence chez les patients avec une tumeur maligne intra-abdominale ou des sténoses gastro-intestinales
Contre-indications : occlusion gastro-intestinale

Prise en charge de la constipation induite par les opioïdes

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Un traitement laxatif doit être systématiquement associé à toute prescription d'opioïdes sauf contre-indications
La prise en charge de la constipation induite par les opioïdes doit comporter des mesures hygiéno-diététiques et la prescription de laxatifs osmotiques ou stimulants
Les laxatifs de lests ne sont pas recommandés
En cas de réponse inadéquate aux laxatifs usuels, des antagonistes des récepteurs opioïdes (Peripherally Acting Mu Opioid Receptor Antagonists = PAMORA) ci-dessous peuvent être utilisés

Naloxegol (Moventig®)

25 mg une fois par jour de préférence le matin
Prendre à jeun 30 minutes avant ou 2 heures après le 1er repas de la journée
Effets indésirables : douleurs abdominales, diarrhées, nausées, vomissements, flatulences, céphalées, ...
Adaptation posologique en cas d'insuffisance rénale ou en cas de troubles gastro-intestinaux graves
Contre-indications : occlusion gastro-intestinale, inhibiteurs puissants du CYP 3A4, patients atteints d'un cancer du tractus gastro-intestinal, d'un cancer avancé ou récidivant de l'ovaire, avec un traitement par inhibiteur du facteur de croissance de l'endothélium vasculaire

Chlorhydrate d'oxycodone et chlorhydrate de naloxone à libération prolongée (Oxsynia®)

10 mg/ 5 mg toutes les 12 heures en dose initiale (posologie adaptée à l'intensité de la douleur)
Dose maximale journalière : 160 mg/ 80 mg
Effets indésirables : céphalées, somnolence, douleur abdominale, diarrhée, vomissements, altération de l'humeur, ...
A utiliser avec prudence avec les médicaments sédatifs
Contre-indications : dépression respiratoire sévère, bronchopneumopathie chronique obstructive, asthme aigu, insuffisance hépatique

Naldémédine (Rizmoic®)

200 microgrammes une fois par jour
A prendre pendant ou en dehors des repas à la même heure chaque jour avec ou sans laxatif(s)
Effets indésirables : diarrhée, douleurs abdominales, nausées et vomissements
L'administration concomitante avec des inhibiteurs et des inducteurs puissants du CYP3A4 doit être évitée
Contre-indications : occlusion ou perforation gastro-intestinale

Principes thérapeutiques

Prévention et gestion des effets indésirables des thérapies orales anticancéreuses

Acupuncture

Les séances d'acupuncture ont un effet bénéfique sur certaines constipations en stimulant la motilité intestinale
Effets indésirables : rash transitoire et irritation de la peau, choc électrique, aggravation de paresthésies

Diététicien(ne)

La constipation peut être prévenue de façon optimale en associant une activité physique régulière, une alimentation riche en fibres et des apports hydriques suffisants
L'état nutritionnel doit être évalué et surveillé
Un accompagnement nutritionnel adapté peut être proposé (conseils diététiques personnalisés, compléments nutritionnels oraux, nutrition artificielle)

Les traitements non médicamenteux

Biofeedback

Le biofeedback (rétrocontrôle biologique) est recommandé en cas de difficulté d'exonération
L'objectif est d'améliorer la coordination des muscles abdominaux, rectaux, du plancher pelvien et du sphincter anal impliqués dans l'évacuation des selles
Cette technique de rééducation peut être réalisée par des kinésithérapeutes spécialisés

Massage abdominal

Le massage abdominal peut être efficace dans la diminution des symptômes gastro-intestinaux et l'amélioration du transit, particulièrement chez les patients avec des problèmes neurologiques concomitants

Cas clinique

Commencer

Mr B, âgé de 56 ans, est traité par Lenalidomide 25 mg, 1 fois par jour pour un myélome multiple en association à la Dexaméthasone. Mr B va moins souvent à la selle que d'habitude et présente également des ballonnements. Il souhaite savoir s'il peut prendre le traitement laxatif qu'il a à la maison.

Cas clinique

Cliquez sur les propositions et passer le curseur sur les résultats pour obtenir des réponses détaillées

Solution

1/6

Douleurs abdominales importantes

Absence d'évacuation des gaz intestinaux

Episodes diarrhéiques associés

Fièvre

Quels sont les signes d'alerte à rechercher avant toute prise en charge ?

Cas clinique

Présence de sang dans les selles

1/6

Douleurs abdominales importantes

Absence d'évacuation des gaz intestinaux

Episodes diarrhéiques associés

Fièvre

Quels sont les signes d'alerte à rechercher avant toute prise en charge ?

Cas clinique

Présence de sang dans les selles

Cette question permet de savoir s'il s'agit d'une diarrhée aigue ou chronique.

Certaines pathologies et/ou certains traitements médicamenteux peuvent engendrer des diarrhées (maladies gastro-intestinales, antibiotiques, ...)

La présence d'autres symptômes permet de détecter d'éventuelles complications pour orienter la prise en charge.

Le nombre de selles par jour permettra de définir le grade de sévérité par rapport au nombre de selles habituel.

L'alimentation peut être à l'origine de diarrhée (régime, intoxication alimentaire).

Solution

2/6

Avez-vous récemment modifié vos habitudes alimentaires et/ou vos activités physiques ?

Combien de fois allez-vous à la selle par semaine ?

Depuis quand n'êtes-vous pas allé à la selle ?

Avez-vous pris d'autres traitements médicamenteux récemment ?

Quelles questions devez-vous poser au patient ?

Cas clinique

Depuis quand les symptômes sont-ils apparus ?

La sédentarité et/ou un régime alimentaire particulier peuvent être à l'origine de constipation

Cette question permet de déterminer si la constipation est récente ou chronique.

La présence d'autres symptômes permet de détecter d'éventuelles complications pour orienter la prise en charge.

Une absence de selles depuis au moins 3 jours doit orienter le patient vers une consultation médicale avec son spécialiste

Il est important de reconnaître une cause iatrogénique car de nombreux médicaments entraînent une constipation.

2/6

Avez-vous récemment modifié vos habitudes alimentaires et/ou vos activités physiques ?

Combien de fois allez-vous à la selle par semaine ?

Depuis quand n'êtes-vous pas allé à la selle ?

Avez-vous pris d'autres traitements médicamenteux récemment ?

Quelles questions devez-vous poser au patient ?

Cas clinique

Depuis quand les symptômes sont-ils apparus ?

La sédentarité et/ou un régime alimentaire particulier peuvent être à l'origine de constipation

Cette question permet de déterminer si la constipation est récente ou chronique.

La présence d'autres symptômes permet de détecter d'éventuelles complications pour orienter la prise en charge.

Une absence de selles depuis au moins 3 jours doit orienter le patient vers une consultation médicale avec son spécialiste

Il est important de reconnaître une cause iatrogénique car de nombreux médicaments entraînent une constipation.

Suite du cas clinique

Mr B vous informe qu'il va moins de 3 fois par semaine à la selle et qu'il n'est pas allé à la selle depuis 2 jours. Ses symptômes apparaissent par intermittence depuis 3 semaines environ. Mis à part son traitement pour le myélome, Mr B n'a pas pris de nouveau traitement récemment. Cependant, il vous explique que depuis quelques semaines il ne fait plus beaucoup d'activités et qu'il consomme surtout des féculents et des fruits et légumes pelés et cuits. Il ne présente aucun signes de gravité de la constipation.

Cas clinique

Solution

3/6

Vous lui conseiller de consommer des aliments riches en fibres et de s'hydrater régulièrement

Vous lui conseiller d'alerter son médecin spécialiste

Continue

Vous lui conseiller de prendre un médicament laxatif

Vous lui conseiller de pratiquer une activité physique adaptée et régulière

Que lui conseillez-vous dans un premier temps ?

Cas clinique

La première mesure consiste à informer le patient sur les mesures hygiéno-diététiques pouvant être utiles pour traiter et prévenir la constipation. Ces mesures visent à privilégier une bonne hydratation, des aliments riches en fibres et/ou des conseils d'aide à la défécation.

Une activité physique adaptée et régulière permet d'activer le péristaltisme intestinal et lutter contre la constipation.

Ce patient présente une constipation de grade 1 sans signes de gravité ce qui ne nécessite pas obligatoirement une consultation avec son médecin spécialiste. Il peut être cependant utile de préciser au patient qu'en cas d'apparition de l'un de ces signes ou de persistance de la constipation, une consultation avec son médecin spécialiste pourra être utile.

Les laxatifs sont généralement utilisés en cas d'inefficacité des mesures hygiéno-diététiques. Dans certains cas, les laxatifs peuvent également être prescrits en complément des mesures hygiéno-diététiques.

3/6

Vous lui conseiller de consommer des aliments riches en fibres et de s'hydrater régulièrement

Vous lui conseiller d'alerter son médecin spécialiste

Continue

Vous lui conseiller de prendre un médicament laxatif

Vous lui conseiller de pratiquer une activité physique adaptée et régulière

Que lui conseillez-vous dans un premier temps ?

Cas clinique

Une activité physique adaptée et régulière permet d'activer le péristaltisme intestinal et lutter contre la constipation.

Solution

4/6

Laxatif de lest

Laxatif stimulant

Laxatif lubrifiant

Laxatif osmotique

Quel traitement laxatif est généralement recommandé en première intention en cas d'inefficacité de ces mesures hygiéno-diététiques ?

Cas clinique

Laxatif de contact

Les laxatifs osmotiques sont généralement recommandés en 1ère intention

Les laxatifs stimulants sont généralement recommandés en 2ème intention

Les laxatifs par voie rectale sont recommandés en 1ère intention en cas de constipation distale

4/6

Laxatif de lest

Laxatif stimulant

Laxatif lubrifiant

Laxatif osmotique

Quel traitement laxatif est généralement recommandé en première intention en cas d'inefficacité de ces mesures hygiéno-diététiques ?

Cas clinique

Laxatif de contact

Les laxatifs osmotiques sont généralement recommandés en 1ère intention

Les laxatifs stimulants sont généralement recommandés en 2ème intention

Les laxatifs par voie rectale sont recommandés en 1ère intention en cas de constipation distale

Suite du cas clinique

Quelques jours plus tard, Mr B vous informe que son hématologue lui a prescrit des antalgiques opioïdes.

Cas clinique

Solution

5/6

La co-prescription systématique d'un antidiarrhéique de type lopéramide à prendre en cas de diarrhée

La co-prescription systématique d'un laxatif osmotique à prendre en cas de constipation

La co-prescription systématique d'un laxatif de lest à prendre en cas de constipation

La diarrhée induite par les opioïdes

A quoi devez-vous faire attention avec la prise d'un opioïde chez Mr B ?

Cas clinique

La constipation induite par les opioïdes

Il est important de rappeler au patient que les opioïdes peuvent provoquer une constipation par diminution du péristaltisme intestinal et augmentation du tonus du sphincter anal avec abolition du réflexe de défécation.

Les laxatifs osmotiques (ou stimulants) sont généralement utilisés en 1ère intention

Les laxatifs de lest ne sont pas recommandés dans la constipation induite par les opioïdes car ils augmentent le volume fécal.

1/6

La co-prescription systématique d'un antidiarrhéique de type lopéramide à prendre en cas de diarrhée

La co-prescription systématique d'un laxatif osmotique à prendre en cas de constipation

La co-prescription systématique d'un laxatif de lest à prendre en cas de constipation

La diarrhée induite par les opioïdes

A quoi devez-vous faire attention avec la prise d'un opioïde chez Mr B ?

Cas clinique

La constipation induite par les opioïdes

Les laxatifs osmotiques (ou stimulants) sont généralement utilisés en 1ère intention

Les laxatifs de lest ne sont pas recommandés dans la constipation induite par les opioïdes car ils augmentent le volume fécal.

Solution

6/6

Prendre 3 sachets par jour au début des symptômes puis 1 à 2 sachets par jour

Fin du cas

La reprise du transit s'observe généralement 5 à 10 heures après la prise du traitement

Continue

Le traitement peut provoquer des effets indésirables de type brûlure et/ou douleur anales, saignement rectal

Respecter un intervalle de 2h entre la prise du Macrogol et la prise des autres traitements

Que lui recommandez-vous concernant la prise du laxatif osmotique de type Macrogol ?

Cas clinique

En traitement d'attaque, il est possible de prendre 3 sachets par jour. En traitement d'entretien, la posologie est adaptée par le patient avec 1 à 2 sachets par jour.

En raison du risque de diminution de l'absorption des médicaments par le Macrogol, il est conseillé d'éviter la prise des médicaments pendant et après l'ingestion dans un délai d'au moins 2h après la prise du laxatif.

La reprise du transit avec les laxatifs osmotiques s'observe généralement en 1 à 2 jours.

Ces effets indésirables sont rencontrés avec les laxatifs stimulants ou les laxatifs par voie rectale. Les laxatifs osmotiques comme le Macrogol peuvent provoquer des douleurs abdominales, vomissements et diarrhées.

6/6

Prendre 3 sachets par jour au début des symptômes puis 1 à 2 sachets par jour

Fin du cas

La reprise du transit s'observe généralement 5 à 10 heures après la prise du traitement

Continue

Le traitement peut provoquer des effets indésirables de type brûlure et/ou douleur anales, saignement rectal

Respecter un intervalle de 2h entre la prise du Macrogol et la prise des autres traitements

Que lui recommandez-vous concernant la prise du laxatif osmotique de type Macrogol ?

Cas clinique

En traitement d'attaque, il est possible de prendre 3 sachets par jour. En traitement d'entretien, la posologie est adaptée par le patient avec 1 à 2 sachets par jour.

La reprise du transit avec les laxatifs osmotiques s'observe généralement en 1 à 2 jours.

Références

Dossier du CNIHM ; Juillet - Août 2020 ; XLI, 3/4
Oncoclic; Constipation
Diagnosis, assessment and management of constipation in advanced cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines, Annals of Oncology 29 (Supplement 4): iv111–iv125, 2018
Pathophysiology and management of opioid-induced constipation: European expert consensus statement, United European Gastroenterology Journal 2019, Vol. 7(1) 7–20
Action Cancer Otario; Traitement des symptômes et des effets secondaires
InCA, Chimiothérapies orales conventionnelles : informer, prévenir et gérer leurs effets indésirables, février 2021
François Pillon, Savoir conseiller les laxatifs à l'officine, Actualités pharmaceutiques, n°492, Janvier 2010
Gourcerol G, Lemaire A. Douleurs Evaluation – Diagnostic – Traitement 2020:147-54

Prévention et gestion des effets indésirables des TAO

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