TAREA#17-ANÁLISIS DE CASOS CLÍNICOS

Análisis de casos clínicos

TAREA SEMANA #17

Caso 9.3

Caso 7.7

Caso 7.6

Caso 6.5

Caso 6.4

- ESTUDIANTE:DULCE MARIANA COTOM NUÑEZ- NÚMERO DE CARNÉ:3031-18-12870- FACULTAD:PSICOLOGÍA CLÍNICA - CURSO:PSICOPATOLOGÍA - CATEDRÁTICO:LIC. MARTÍN GUERRA

Datos Generales

SIGNOS Y SÍNTOMAS:- Fatiga y cansancio - Confusión - Crisis de pánico - Preocupación constante - Estrés - Ansiedad - Falta de concentración - Pensamiento desorientado - Gestos de confusión - Pruebas físicas normales - Miedo por enfermedad grave Los pacientes con trastorno de ansiedad por la enfermedad están tan preocupados con la idea de que están enfermos o que podrían enfermarse que su ansiedad patológica afecta el funcionamiento social y ocupacional o provoca malestar significativo. Los pacientes pueden o no tener síntomas físicos, pero si los tienen, su preocupación es más acerca de las posibles implicaciones de los síntomas que de los síntomas en sí. Algunos pacientes se examinan a sí mismos en repetidas ocasiones (p. ej., mirando su garganta en un espejo, controlando si su piel tiene lesiones). Son fácilmente alarmados por nuevas sensaciones somáticas. Algunos pacientes visitan a los médicos con frecuencia (los del tipo que buscan atención); otros rara vez buscan atención médica (los del tipo que evitan la atención). La evolución a menudo es crónica (fluctuante en algunos, constante en otros). Algunos pacientes se recuperan. PRONÓSTICO - Temperamentales. El rasgo de la personalidad de afectividad negativa (neuroticismo) se ha identificado como un factor de correlación/riesgo independiente de un gran número de síntomas somáticos. La comorbilidad con la ansiedad o la depresión es frecuente y puede agravar los síntomas y el deterioro. - Ambientales. El trastorno de síntomas somáticos es más frecuente en los individuos con escasa escolarización de educación y bajo nivel socioeconómico, y en aquellos que han experimentado recientemente eventos estresantes en sus vidas. - Modificadores del curso. Los síntomas somáticos persistentes se asocian con determinadas características demográficas (el sexo femenino, más edad, escasa escolarización, un nivel socioeconómico bajo, el desempleo), con los antecedentes de abuso sexual u otra adversidad en la niñez, con una enfermedad física crónica concomitante o trastornos psiquiátricos (la depresión, la ansiedad, el trastorno depresivo persistente (distimia), el pánico), con el estrés social y con factores de reforzamiento social, tales como los beneficios de la enfermedad. Los factores cognitivos que afectan a la evolución clínica son la sensibilización al dolor, una mayor atención a las sensaciones corporales y la atribución de los síntomas corporales a una posible enfermedad médica en lugar de reconocerlas como un fenómeno normal o de estrés psicológico. COMORBILIDAD El trastorno de síntomas somáticos presenta una alta comorbilidad con trastornos médicos, así como con trastornos de ansiedad y depresivos. Cuando existe una enfermedad medica concurrente, el grado de deterioro es más marcado de lo que cabría esperar por la enfermedad física en sí misma. Cuando los síntomas de un individuo cumplen con los criterios de diagnóstico de trastorno de síntomas somáticos, se debería diagnosticar este trastorno; sin embargo, dada la frecuente comorbilidad de este trastorno, en especial con los trastornos depresivos y de ansiedad, se debería buscar la evidencia de que concurren estos diagnósticos.

SIGNOS Y SÍNTOMAS: - Familiaridad genética con abuso de sustancias, tx de ansiedad y uso de farmacológicos - Pensamientos suicidas - Problema de afrontamiento - Intento de suicidio: acto autolesivo con intención de provocar la muerte, pero que finalmente no resulta mortal. Un intento de suicidio puede dar lugar a lesiones, pero no necesariamente. Los síntomas comprenden, principalmente, llanto y sensaciones de tristeza y desesperanza, así como falta de placer en las cosas que solías disfrutar. Los signos y síntomas dependen del tipo de trastorno de adaptación y pueden variar según la persona. Sufres más estrés del que normalmente se esperaría en respuesta a un suceso estresante, lo que provoca problemas significativos en tu vida. Los trastornos de adaptación afectan la forma en la que te sientes, así como lo que piensas de ti mismo y del mundo; también pueden influir en tus acciones y tu conducta. Algunos ejemplos son:

• Sentirte triste, desesperanzado o no disfrutar cosas que solías disfrutar
• Llorar con frecuencia
• Estar preocupado o sentirte ansioso, nervioso, tenso o estresado
• Trastornos del sueño
• Falta de apetito
• Dificultad para concentrarse
• Sentirte abrumado
• Tener dificultades para desenvolverte en las actividades diarias
• Apartarte de tus fuentes de apoyo social
• Evitar asuntos importantes, como ir al trabajo o pagar cuentas
• Pensamientos o conductas suicidas

Los síntomas del trastorno de adaptación aparecen dentro de los tres meses posteriores a un suceso estresante y no duran más de seis meses después de su finalización. Sin embargo, los trastornos de adaptación persistentes o crónicos pueden continuar durante más de seis meses, en especial, si lo que te produce estrés continúa, como el desempleo. PRONÓSTICO Temperamentales. Los factores que predicen un peor pronóstico niveles de neuroticismo (afectividad negativa), la mayor gravedad de los síntomas, un peor funcionamiento global y la presencia de trastornos de ansiedad o de conducta, a largo plazo son los mayores Ambientales. Los factores de riesgo en la infancia son la pérdida de los padres y su separación. Genéticos y fisiológicos. No hay diferencias claras entre el desarrollo, el curso y la historia familiar de la enfermedad del trastorno distímico y del trastorno depresivo mayor crónico del DSM-IV. Es probable que los hallazgos anteriores concernientes a cualquiera de esos diagnósticos sean aplicables al trastorno depresivo persistente. Es, por tanto, probable que los pacientes con trastorno depresivo persistente tengan una mayor proporción de familiares de primer grado con dicho tras torno que los pacientes con trastorno depresivo mayor, y que tengan más trastornos depresivos en general. Se han implicado varias regiones cerebrales (p. ej, el córtex prefrontal, el cíngulo anterior, la amígdala, el hipocampo) en los trastornos depresivos persistentes. Además, es posible que existan también alteraciones polisomnografías. Aproximadamente el 25-30 % de las personas que intentan suicidarse hará más intentos en el futuro. Hay una variabilidad significativa en cuanto a la frecuencia, el método y la letalidad de los intentos. COMORBILIDAD: En comparación con los pacientes con trastorno depresivo mayor, los que tienen trastorno depresivo persistente tienen mayor riesgo de comorbilidad psiquiátrica en general y de trastornos de ansiedad y de abuso de sustancias en particular. El comienzo temprano del trastorno depresivo persistente se asocia claramente a los trastornos de personalidad de los clusters By C del DSM-IV. El comportamiento suicida puede aparecer en el contexto de varios trastornos mentales, más común mente en el trastorno bipolar, el trastorno de depresión mayor, la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo, los trastornos de ansiedad (en especial los trastornos de pánico de contenido catastrófico y los flashbacks del TEPT), los trastornos por consumo de sustancias (en especial los trastornos por consumo de alcohol), el trastorno de la personalidad límite, el trastorno de la personalidad antisocial, los trastornos de la conducta alimentaria y los trastornos de adaptación. Raramente aparece en individuos sin patología perceptible, salvo que se realice debido a una afección médica dolorosa con la intención de llamar la atención sobre su martirio por motivos políticos o religiosos o en las parejas que realizan un pacto de suicidio, estando ambos casos excluidos de este diagnóstico, o cuando ter ceros informantes quieren ocultar la naturaleza del comportamiento.

SIGNOS Y SÍNTOMAS: - Ánimo triste - Ojos llorosos (llanto) - Disnea - Disforia - Afecto constreñido - Preocupación - Insomnio - Poca concentración - Baja alimenticia - Tristeza - Pesimismo PRONÓSTICO: Medioambientales. Las personas con entornos de vida desfavorecidos se ven sometidas a cotas elevadas de factores estresantes y podrían tener un mayor riesgo de padecer trastornos de adaptación. COMORBILIDAD: Los trastornos de adaptación pueden acompañar a la mayoría de los trastornos mentales y a cualquier trastorno médico. Se puede diagnosticar trastorno de adaptación, además de otro trastorno mental, sólo si este último no explica los síntomas particulares que se producen al reaccionar ante el factor estresante. Por ejemplo, una persona puede desarrollar un trastorno de adaptación con estado de ánimo depresivo después de perder un trabajo y, al mismo tiempo, recibir un diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo. O una persona puede tener un trastorno depresivo o bipolar y un trastorno de adaptación siempre que se cumplan los criterios para ambos. Los trastornos de adaptación acompañan frecuentemente a las enfermedades médicas y pueden ser la principal respuesta psicológica a un trastorno médico.

SIGNOS Y SÍNTOMAS: - Arrancarse el pelo - Comer pelo - Alivio al arrancar el pelo - Intentos fallidos de abandonar el hábito - Aislamiento social - Vergüenza - Enfado consigo misma - Evitación - Miedo y ansiedad (por ser descubierta) PRONÓSTICO: Genéticos y fisiológicos. Hay pruebas de que existe vulnerabilidad genética a la tricotilomanía. El trastorno es más frecuente en los individuos con trastorno obsesivo-compulsive (TOC) y en sus familiares de primer grado que en la población general. COMORBILIDAD: La tricotilomanía suele ir acompañada de otros trastornos mentales, por lo general del trastorno depresivo mayor y del trastorno de excoriación (rascarse la piel). En la mayoría de los individuos con tricotilomanía se producen conductas repetitivas, centradas en el cuerpo, con síntomas distintos de arrancarse el cabello o de rascarse la piel (p. ej., morderse las uñas) que pueden merecer un diagnóstico adicional de otro trastorno obsesivo-compulsivo especificado y trastornos relacionados (esto es, trastorno de conductas repetitivas centradas en el cuerpo). El trastorno de excoriación suele ir acompañado de otros trastornos mentales. Tales trastornos son el TOC y la tricotilomanía (trastorno de arrancarse el pelo), así como el trastorno depresivo mayor. Las conductas repetitivas centradas en el cuerpo distintas de rascarse la piel y arrancarse el pelo (p. ej... morderse las uñas) se producen en muchas personas con trastorno de excoriación y pueden merecer el diagnóstico adicional de otro trastorno obsesivo-compulsivo especificado y trastornos relacionados (p. ej., trastorno de conductas repetitivas centradas en el cuerpo).

SIGNOS Y SÍNTOMAS: - Ánimo bajo - Ansiedad generalizada - Episodio depresivo previo 5 años atrás - Dificultad de concentración - Dificultad de organización - Acumulación de papelería, cuadernos y objetos de toda clase - Angustia ante la idea de deshacerse de su acumulación - Soledad - Tristeza - Ansiedad PRONÓSTICO: - Temperamentales. La indecisión es una característica destacada de las personas con trastorno de acumulación y de sus familiares de primer grado. - Ambientales. Los individuos con trastorno de acumulación informan a menudo retrospectivamente de acontecimientos vitales estresantes traumáticos anteriores a la aparición de la enfermedad o que causan una exacerbación de la misma. - Genéticos y fisiológicos. El comportamiento de acumulación es familiar y aproximadamente el 50 % de los individuos que acumulan informa de que tiene un familiar que también lo hace. Los estudios de gemelos indican que aproximadamente el 50% de la variabilidad de la conducta de acumulación es atribuible a factores genéticos añadidos. Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno depresivo que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos depresivos. La categoría del trastorno depresivo no especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo de incumplimiento de los criterios de un trastorno depresivo específico, e incluye presentaciones en las que no existe suficiente información para hacer un diagnóstico más específico (p.ej.. en servicios de urgencias). COMORBILIDAD: Aproximadamente el 75% de los individuos con trastorno de acumulación tiene un trastorno del estado de ánimo o de ansiedad comórbido. Las afecciones comórbidas más comunes son el trastorno depresivo mayor (hasta el 50% de los casos), el trastorno de ansiedad social (fobia social) y el tras torno de ansiedad generalizada. Aproximadamente el 20% de los individuos con trastorno de acumulación también tiene síntomas que cumplen los criterios diagnósticos del trastorno obsesivo-compulsivo. A menudo, estas comorbilidades pueden ser el principal motivo de consulta, ya que no es probable que los individuos refieran de una manera espontánea los síntomas de acumulación, y estos síntomas a menudo no se suelen explorar en las entrevistas clínicas de rutina.

CASO 9.3 – OSCAR CAPEK Oscar Capek, un varón de 43 años de do ca edad, fue llevado por su esposa a un servicio informe de urgencias (SU) por presentar, según él, una recidiva de su enfermedad de Lyme crónica. El t Explicó que llevaba 1 mes fatigado y 1 semana en cama. Añadiendo que estaba demasiado cansado y confuso como para dar mucha información, pidió al médico de urgencias que llamara a su psiquiatra. El psiquiatra contó que llevaba más de dos décadas tratando al Sr. Capek. La primera vez lo vio por lo que parecía una crisis de pánico. Esta se resolvió enseguida, pero el Sr. Capek siguió yendo a verlo para que lo ayudara a vivir con su enfermedad crónica. Había sido estudiante de posgrado de un máster de contabilidad, pero lo había dejado preocupado por que las exigencias de los estudios pudieran exacerbar su enfermedad. Desde entonces, la esposa, enfermera de profesión, había sido su principal apoyo. Él complementaba los ingresos de ambos con pequeños trabajos contables, pero los limitaba para que su salud no se viera afectada por el estrés. El Sr. Capek se sentía normalmente física y emocionalmente bien. Pensaba que sus ocasionales problemas de fatiga, ansiedad y concentración eran <<controlables>> y no requerían tratamiento. Tenía la típica aversión a los psicofármacos y cuidaba de su enfermedad por medios homeopáticos, además de con ejercicio y una alimentación sana. Cuando necesitaba medicación, la tomaba en dosis pequeñas (p. ej., la cuarta parte de un comprimido se de lorazepam de 0,5 mg). Las sesiones psiquiátricas se dedicaban normalmente a su preocupación por la enfermedad de base; a menudo llevaba artículos sobre la enferme C dad de Lyme crónica como tema de conversación y participaba activamente en un grupo de apoyo local para enfermos de Lyme. Los síntomas del Sr. Capek podían empeorar a veces. Esto sucedía menos de una vez al año y las exacerbaciones» solían estar relacionadas con algún estrés obvio. La peor tuvo lugar 1 año antes, cuando la esposa lo dejó durante un tiempo breve a raíz de que él le confesara que tenía un lío de faldas. El Sr. Capek dijo estar avergonzado por su conducta hacia la esposa: por tener una amante y por ser incapaz de aportarle lo necesario. Posteriormente rompió con la otra mujer y trató de ampliar sus trabajos contables. El psiquiatra especuló que algún estrés parecido se ocultaría detrás de sus síntomas actuales. El psiquiatra se comunicaba periódicamente con el internista del Sr. Capek. Todas las pruebas de la enfermedad de Lyme realizadas hasta ahora habían sido negativas. Cuando el internista se lo dijo al interesado, el Sr. Capek se puso a la defensiva y aportó bibliografía sobre la inexactitud de las pruebas de la enferme -dad de Lyme. Finalmente, el internista y el psiquiatra acordaron abordar la enfermedad de manera conservadora, adoptando una postura neutra sobre la validez de la enfermedad. Durante la exploración, el Sr. Capek dio la sensación de ser un adulto bien desarrollado y sano. Estaba ansioso y hablaba quedamente con los ojos cerrados. A menudo perdía el hilo del pensamiento, pero, con ánimos y con paciencia, pudo hacer un relato detallado que coincidió con el del psiquiatra. La exploración física fue normal. Las pruebas de la enfermedad de Lyme se difirieron, dados los resulta dos negativos previos. La analítica fue normal, excepto por una hemoglobina ligeramente baja. Al oír lo de la hemoglobina, el Sr. Capek se alarmó, no atendió a razones cuando le explicaron que no tenía importancia e insistió en que lo investigaran. DIAGNÓSTICO: - Trastorno de ansiedad por enfermedad, tipo con solicitud de asistencia.

CASO 7.7 – Hannah Hannah, una chica blanca de 16 años de edad sin antecedentes psiquiátricos, acudió al servicio de urgencias del hospital después de haber tomado una sobredosis de cantidades desconocidas de clonazepam, alprazolam y oxicodona. Nada más llegar tenía 8 puntos con la Escala de Coma de Glasgow, lo que indica un compromiso grave. Se la intubó e ingresó en la unidad de cuidados intensivos de pediatría. Después de estabilizarla durante varios días, se la ingresó en la planta de psiquiatría. La paciente, los padres y la mejor amiga señalaron que Hannah había estado de buen humor, como era normal en ella, hasta la misma tarde de la sobredosis. Una amiga llamó entonces para decirle que había visto a su novio besando a otra chica. Hannah respondió inmediatamente con una nota en la que decía que lo único que deseaba era «dormir para siempre». Tres horas después, la madre la halló aturdida en el dormitorio y llamó al 911. En los antecedentes psiquiátricos destacaba la ausencia de depresión, ideación suicida, conductas autolesivas, manía y psicosis. No tenía contactos ni ingresos psiquiátricos previos. Dijo que no fumaba, ni bebía alcohol, ni consumía marihuana u otras drogas, y que tampoco tenía antecedentes civiles o penales. Hannah vivía con sus padres y dos hermanas menores. El rendimiento académico como alumna de onceavo grado de un colegio público local era extraordinario. Ella decía que quería ser médica o abogada. La mejor amiga dijo que ese día la había visto contenta. En los antecedentes psiquiátricos destacaba el tras torno de ansiedad de la madre, para el que le habían prescrito clonazepam y alprazolam. Durante la adolescencia, la madre también había intentado suicidarse dos veces con sobredosis de fármacos. El padre tenía dolor crónico de espalda por una lesión deportiva sufrida en la universidad y tomaba oxicodona como analgésico. En los antecedentes de la familia extensa había un tío paterno con abuso de sustancias. Nadie de la familia en sentido amplio se había suicidado. En la exploración, Hannah negó tener problemas de ánimo, ansiedad, sueño, apetito, energía y concentración. No reconoció tener síntomas somáticos ni rasgos psicóticos. La evaluación ulterior de aquella sobredosis casi letal reveló que Hannah había empezado a pensar que quería morir unos 10 minutos an tes de la sobredosis, que había oído decir que esa era una forma tranquila de morir y que daba las gracias por haber despertado. A Hannah le diagnosticaron un trastorno de adaptación con ánimo deprimido. Antes del alta dijo que no tenía pensamientos suicidas, por lo que la derivaron a la policlínica del hospital para tratamiento sin prescribirle medicación psicotropa. Asistió semanalmente a sesiones de terapia cognitivo-conductual centradas en las habilidades de afrontamiento en caso de enfado o desilusión. Al cabo de 6 meses, Hannah estaba bien y no había tenido en ningún momento ni ideas, ni intentos, ni conductas de suicidio. En aquel momento, Hannah, los padres y el psiquiatra acordaron poner fin al tratamiento, en el entendimiento de que volvería a la terapia en caso de presentar problemas de afrontamiento. DIAGNÓSTICO: • Trastorno de adaptación con ánimo deprimido. • Trastorno de comportamiento suicida (afección que necesita más estudio).

CASO 7.6 - GABRIELA TRENTINO Se pidió al servicio de psiquiatría de enlace de un gran hospital que «descartara una de presión» en Gabriela Trentino, una mujer de 65 años de edad con cáncer de pulmón recidivante, al observar en ella ánimo triste y ojos Elo rosos en las visitas matinales a toda la planta. La Sra. Trentino era una ama de casa ítalo-americana, viuda, que tenía dos hijos varones ya adultos. Acababa de ser ingresada en el servicio de medicina interna por presentar disnea. Posteriormente se halló que tenía un derrame pleural unilateral. La Sra. Trentino ya había pasado por varios ciclos de quimio terapia en los meses previos. En el momento de la consulta, estaba esperando los resulta dos de una toracocentesis para evaluar la presencia de metástasis pulmonares. Entrevistados por separado, la Sra. Trentino y sus dos hijos coincidieron en que, hasta la presente hospitalización, nunca había esta do especialmente deprimida ni ansiosa: siempre había sido la «roca de la familia. Jamás había visto a un terapeuta, ni tomado psico fármacos, ni consumido alcohol, opláceos o drogas. En los antecedentes familiares destacaba un padre que bebía en exceso, y que ella decía que era el motivo de no haber bebido nunca. En la exploración se observó que la paciente era una mujer bien arreglada que estaba sentada en la cama, llevaba puesta una cánula nasal de oxígeno, se retorcía las manos y se secaba los ojos con un pañuelo húmedo de papel. Se mostró colaboradora y coherente. Estaba visiblemente disfórica, con el afecto constreñido y preocupado. Refirió que estaba enormemente preocupada por los resultados pendientes de la toracocentesis. Sabía que tener metástasis podía significar «la pena de muerte» y dijo: Quiero estar viva para la boda de mi hijo, que es este año». Añadió entre lágrimas: «Ya he pa sado tanto con esta enfermedad... ¿Cuándo acabará?». La Sra. Trentino reconoció que dormía mal y tenía poca concentración desde su ingreso hospitalario 5 días antes. Había estado comiendo menos de lo normal. Dijo que estaba «demasiado triste y preocupadas como para hacer su crucigrama diario. Negó tener confusión y síntomas psicóticos. Parecía tener la cognición intacta y sacó una puntuación de 29 sobre 30 en la Evaluación Cognitiva de Montreal (Montreal Cognitive Assessment, MoCA), debiéndose la pérdida de 1 punto al recuerdo in correcto de un objeto al cabo de 5 minutos. Negó rotundamente que tuviera ideas de suicidio y volvió a hablar del amor que sentía por sus dos hijos. Entre las constantes vitales de la Sra. Trentino destacó una saturación de oxigeno del 94% con el aire de la sala (corregida al 99% con la cánula nasal), y en la radiografía de tórax se observó un extenso derrame pleural en el lado izquierdo. La exploración neurológica no halló nada reseñable. Las pruebas de laboratorio eran por lo demás normales. Los datos colaterales obtenidos del personal de enfermería indicaron que llamaba al timbre con frecuencia durante el día para preguntar por la medicación y los resultados de la prueba. La conversación con los familiares reveló la lógica preocupación por la salud de la madre y frustración al contemplar su situación psicológica. Uno de los hijos le dijo al psiquiatra: «<Comprendemos que es un mal momento para mamá, pero lo único que hace en el hospital es llorar todo el día y hacernos una y otra vez las mismas preguntas. Normalmente es el pilar de la familia y ahora está apocada y pesimista. ¿Puede hacer algo para remediarlo?». Diagnóstico ⚫ Trastorno de adaptación con ansiedad mixta y ánimo deprimido.

CASO 6.5 - ZOE OLIVER Zoe Oliver es una mujer de 22 años de edad que acude al médico de cabecera después de haber leído en una revista un artículo sobre la tricotilomanía (el trastorno de arrancarse el pelo). Nunca había contado a nadie, excepto a su mamá, que se arrancaba el pelo, pero la revista decía que era algo bastante frecuente y tratable. Era pesimista respecto a la solución, pero ella y la mamá habían acordado que debía buscar ayuda. La Sra. Oliver se arrancaba el pelo casi siempre mediante un ritual al volver del trabajo a casa. Se buscaba cabellos de determinada textura en la coronilla (aunque también se arrancaba pelo de las cejas, las pestañas y el pubis). Sentía un alivio inmenso si el pelo salía de raíz. Normalmente quitaba la raíz con los dientes y se tragaba el resto del pelo. Nunca había tenido síntomas digestivos después de tragar pelo. Dijo que había empezado a arrancarse el pelo a los 12 años y que nunca había conocido a nadie que hiciera algo parecido. La Sra. Oliver había tratado de dejar aquella conducta con todas sus fuerzas y a veces lo había logrado durante varios meses seguidos. Cuando recaía, se sentía de nuevo avergonzada y enfadada consigo misma. Se cubría la zona calva con bufandas y sombreros, pero en general evitaba tener amigos y novios para no ser descubierta. Ni siquiera cuando se sentía desmoralizada por su conducta presentaba la Sra. Oliver síntomas vegetativos de depresión. Aparte del miedo a ser descubierta, carecía de ansiedad prominente. Dijo que no tenía obsesiones, compulsiones, conducta acumuladora, tics, ni preocupación por posibles defectos físicos o por tener alguna enfermedad. Tampoco tenía antecedentes de otras conductas repetitivas centradas en el cuerpo, como morderse los labios o los carrillos, ni en sí misma ni en ningún familiar cercano. Al preguntarle qué hacía si no podía encontrar el tipo de pelo «adecuado del que tirar, confesó que a menudo se hurgaba la piel o alguna costra. Si la costra se desprendía de la forma apropiada, sentía un alivio parecido al que notaba al arrancarse el pelo. A veces también masticaba y tragaba las cos tras. La Sra. Oliver solía quitarse las costras de la espalda para que nadie pudiera ver las lesiones. No obstante, las cicatrices producidas la llevaban a evitar situaciones tales como ir con gente a la playa, salir con chicos y todo cuanto pudiera desvelar su comportamiento. Diagnósticos ● Tricotilomanía (arrancarse el pelo). ● Trastorno de excoriación (hurgarse la piel).

CASO 6.4 - WENDY NICHOLS Wendy Nichols es una mujer blanca, soltera, de 47 años de edad, a quien derivan a un centro ambulatorio de salud mental por presentar un cuadro mixto de ánimo bajo y ansiedad generalizada. Nunca había tomado psicofármacos, aunque sí había realizado un ciclo de terapia cognitivo-conductual para un episodio depresivo previo 5 años antes. En los antecedentes personales físicos de la Sra. Nichols no había nada que reseñar. Vivía sola en un apartamento de dos dormitorios y no tenía familia ni amigos cerca. Tenía un título universitario y trabajaba como dependienta a tiempo parcial en un comercio de artículos de segunda mano. Dijo que había salido con chicos en la universidad, pero que había estado "<quizá demasiado ocupada» en los últimos años. En la exploración inicial se presentó como una mujer bien vestida y con buena capacidad de expresión, coherente y colaboradora. Tenía el ánimo claramente bajo. Se quejó de mala concentración y problemas para organizarse. Dijo que no consumía drogas. El clínico observó que el bolso que llevaba la Sra. Nichols estaba repleto de facturas y otros papeles. Al preguntarle, la paciente se encogió al principio de hombros, diciendo que «llevo la oficina encima». Al insistir el entrevistador, resultó que a la Sra. Nichols le costaba desprenderse de los papeles de trabajo importantes, los periódicos y las revistas desde que recordaba. Creía que todo había empezado cuando la madre le tiró los jugue tes viejos a los 12 años de edad. Ahora, muchos años después, el apartamento de la Sra. Nichols estaba hasta arriba de libros, cuadernos, adornos, cajas de plástico, embalajes de cartón y todo tipo de cosas. Dijo que sabía que era un poco raro, pero que todo aquello podía serle útil algún día. Añadió: «quien guarda, halla». Refirió también que muchas de sus posesiones eran bonitas, únicas e insustituibles, o que tenían gran valor sentimental. La idea de deshacerse de cualquiera de estas sesiones le causaba gran angustia. A lo largo de una serie de entrevistas, el clínico llegó a tener una idea más clara de la magnitud del problema. Las habitaciones del apartamento de la Sra. Nichols se habían empezado a llenar cuando tenía treinta y pocos años y, en el momento de la entrevista, le que daba ya poco sitio para vivir. La cocina estaba llena casi del todo, por lo que usaba una nevera pequeña y un horno tostador que había logrado incrustar entre montones de papeles en el vestíbulo. Comía en la única silla disponible. Por la noche, quitaba un montón de papeles de la cama y los pasaba a la silla para poder acostarse. La Sra. Nichols seguía comprando cosas en la tienda de segunda mano en que trabajaba y se llevaba también los diarios gratuitos, que pensaba leer en el futuro. Avergonzada por el estado de su apartamento, no le había dicho a nadie lo que hacía y llevaba 15 años sin invitar a nadie a la casa. Evitaba también las relaciones sociales y las citas porque a pesar de ser de naturaleza sociable y sentirse muy sola- sabía que no podría devolver las invitaciones a casa. Le habérselo contado al clínico por que no se lo había dicho ni siquiera a su propia madre, que estaría dispuesta a ayudar. Rechazó la oferta del clínico de visitar la casa, pero le ofreció mostrarle algunas fotografías tomadas con el teléfono móvil. Las fotos mostraban muebles, papeles, cajas y ropas apila dos del suelo al techo. Aparte de sus sentimientos de tristeza y soledad desde hacía mucho tiempo, y de la ansiedad que aparecía cada vez que intentaba limpiar o cuando alguien quería ofrecerle amistad, la Sra. Nichols dijo no tener más síntomas psiquiátricos, como delirios, alucinaciones, obsesiones y otras conductas compulsivas. Diagnósticos • Trastorno de acumulación, con adquisición excesiva, con introspección buena o acep table. • Trastorno depresivo no especificado.