UE 5.2.S2 : Evaluation d'une situation clinique
CHute et hématomE
Bellego Lucylle
Benardais Tristan
Closier Adèle
Cunha Patricia
Dumontier Yohanna
I- Contexte de la prise en charge
II- Les antécédants de la patiente
III- éléments de vie de la patiente
IV-évolution de la personne
V- Synthèse d'hospitalisation
VI- Le modèle tri-focal de la patiente
VII- traitemente de la patiente
VIII- Synthèse du jour
IX- Problème du jour
X- devenir de la patiente
XI- éléments manquants et incohérences
Sommaire
I- Contexte de prise en charge de la patiente
NOM: Mme G
Date de naissance: 23/01/1927 - 88 ans
Date d'entrée: 07/12/2015
Motif de prise en charge: anémie aigüe post traumatique fracas du fémur gauche sans fracture. Anémie SP bien tolérée
Transéfert: Service de Médecine Polyvalante
Signes cliniques: pâleur ++, hématome cuisse interne gauche
Signe biologique: Hémoglobine à 5.9 g/dl
Informations patiente
II- Les antécédants de la patiente
Antécédants
- AC FA : Arythmie Complète par Fibrilation Auriculaire
- Insuffisance thyroïdienne
- Démence
- HTA ?
III- éléments de la vie de la patiente
Mme G
Née à Pléneuf
le 23 janvier 1927
Cadette d'une fraterie
de 3 filles
Mariée en juin 1944
Ancienne secrétaire
Paris -> Bretagne
Fille et soeur décédées
Dit avoir un fils
IV- évolution de la santé de la patiente
V- Synthèse d'hospitalisation
Synthèse
Madame a reçu plusieurs culots globulaires montrant une légère amélioration passant de 5,9 g/dl à 6,6 g/dl le 11/12.
Son hématome est profond et il peut être accentuer avec son anticoagulant.
Il y a également une plaie à proximité de l’hématome s’est infecté qui libère de l’exsudat et du sang (16/12), de plus la taille de la plaie est passée de 5cm/4cm à 6cm/5cm. Un épisode hyperthermique a également eu lieu sûrement en lien avec son infection.
Elle a également une escarre au talon qui s’est nécrosée.
Une sonde urinaire a été mise en place le 09/12 car elle n’arrivait pas à uriner par elle même.
VI- Modèle tri-focal de la patiente
Signes et symptômes de la pathologie | Risques liés à la pathologie, aux traitements et aux réactions humaines | Réactions humaines physiques et psychologiques |
Signes et symptômes :
Anémie SP : Signes cliniques : pâleur, fatigue, vertiges Signes para-clinique : pouls faible (56pls le 16/12),épisode hypotension Signes biologiques :Hémoglobine anormale (inférieur à la norme) Symptômes : fatigue
Plaie hémorragique cuisse intérieur G : Signes cliniques : hémorragie, rougeur, taille de la plaie a augmenté → 5cm/6cm, exsudat le 16/12 Signes para-clinique : pas de plainte de Mme G Signe biologique : hémoglobine basse 6,6g/dl) Symptôme : douleur (paracétamol avant le soin)
Hématome cuisse intérieur G : Signes cliniques : oedème, volumineux
AC/FA : Arythmie Complète par Fibrillation Auriculaire : Stable avec traitement en cours
Insuffisance thyroïdienne : Stable avec traitement en cours
Démence : Signes cliniques : pleurs, agitation, anxiété, cris, désorientation
| Liés aux traitements: G5 % :
Culot globulaire : choc anaphylactique surcharge volumique
OAP
Paracétamol :
Lasilix :
Diffu K :
Kardegic :
Levothyrox :
Mirtazapine :
| Réactions physiques
- Incapacité à comprendre / respecter les consignes - Perte autonomie : ne se lève plus seule, ne mange plus seule
|
Liés à la pathologie :
Anémie : - Risque de fatigue - Dyspnée à l’effort - Risque de chute - Risque hypotension
Plaie : - Risque hémorragique - Risque infectieux
Hématome : - Risque hémorragique
Démence : - Risque de chute - Risque de fugue - Risque d’arracher le matériel à disposition
| Réactions psychologiques
- Agitation cris pleur enlève sa perfusion appelle son fils
|
Liés aux réactions humaines : - Risque de syndrome de glissement ( perte de moral, d’appétit, perte d’autonomie) - Risque d’arracher ton matériel
|
VII- traitement de la patiente
VIII- Synthèse du jour de la patiente
16 décembre 2015
- Apyrétique
-Plaie hémorragie avec l’exsudat pansement hémostatique a été mis en place
- Son hématome évolue, il fait 6 cm.
- L’anticoagulant est arrêté ce jour.
- Sa tension est de 120/68, avec un pouls à 56 bpm.
- Elle a eu un bilan sanguin avec NFS, CRP…
- Elle a été levé ce matin au fauteuil.
IX- Problème du jour de la patiente
16 décembre 2015
X- Le devenir de la patiente
Devenir
Le devenir :
• court terme : arrêter l’hémorragie et stopper l’anémie ?
• moyen terme : stabiliser la plaie, soigner l’escarre
• long terme : retour au foyer logement ?
XI- Les éléments manquants du dossier
- Absence des résultats biologiques prescrits
- Incohérence dans transmission, inversement de jambe (droite au lieu de gauche) + matériel sous la peau non fixe vu par une IDE ? → pas ATCD et pas de suite à la transmission
- Présence dans démence dans le dossier du foyer logement mais absence de la pathologie dans le dossier médical de l’hôpital = incohérence
- Incohérence dans les dates : Mme G a chute le 04/12/15 → et a été amené au Urgences le 06/12/2015. Puis de retour à l’hôpital par le SAMU le 07/12/15 → transfert ce jour ci en service de Médecine Polyvalente.
- Nous ne savons pas si son mari est toujours vivant
- Pas d'informations concernant la raison de la pose de la sonde urinaire et l'a -t-elle encore?
- Pas d'informations concernant l'évolution de l'escarre.
- Incohérence entre les fiches de liaison sur une potentielle HTA.
- Hémigoxine ( ttt qui fait baisser le pouls) : son pouls est très variable 80 ou 56 -> le ttt est-t-il bien adapté?
- Son AC FA était traitée par Previscan et une fois arrivé à l'hôpital elle est traité par hémigoxine.
- Elle dit être allergique mais nous ne savons pas à quoi.
- La stomathérapeute a demandé un suivi diététique mais pas d'information suplémentaire dans les transmissions.
merci
de votre attention
Mardi 24 mai 2022 - Lucylle, Yohanna, Patricia, Adèle, Tristan
