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Transcript

UE 5.2.S2 : Evaluation d'une situation clinique

CHute et hématomE

Bellego Lucylle
Benardais Tristan
Closier Adèle
Cunha Patricia
Dumontier Yohanna

I- Contexte de la prise en charge


II- Les antécédants de la patiente

III- éléments de vie de la patiente

IV-évolution de la personne

V- Synthèse d'hospitalisation

VI- Le modèle tri-focal de la patiente

VII- traitemente de la patiente

VIII- Synthèse du jour

IX- Problème du jour

X- devenir de la patiente

XI- éléments manquants et incohérences

Sommaire

I- Contexte de prise en charge de la patiente

NOM: Mme G
Date de naissance: 23/01/1927 - 88 ans

Date d'entrée: 07/12/2015
Motif de prise en charge: anémie aigüe post traumatique fracas du fémur gauche sans fracture. Anémie SP bien tolérée

Transéfert: Service de Médecine Polyvalante

Signes cliniques: pâleur ++, hématome cuisse interne gauche
Signe biologique: Hémoglobine à 5.9 g/dl





Informations patiente

II- Les antécédants de la patiente

Antécédants

  • AC FA : Arythmie Complète par Fibrilation Auriculaire
  • Insuffisance thyroïdienne
  • Démence
  • HTA ?

III- éléments de la vie de la patiente

Mme G

Née à Pléneuf
le 23 janvier 1927

Cadette d'une fraterie
de 3 filles

Mariée en juin 1944

Ancienne secrétaire

Paris -> Bretagne

Fille et soeur décédées
Dit avoir un fils

IV- évolution de la santé de la patiente

V- Synthèse d'hospitalisation

Synthèse

Madame a reçu plusieurs culots globulaires montrant une légère amélioration passant de 5,9 g/dl à 6,6 g/dl le 11/12.
Son hématome est profond et il peut être accentuer avec son anticoagulant.
Il y a également une plaie à proximité de l’hématome s’est infecté qui libère de l’exsudat et du sang (16/12), de plus la taille de la plaie est passée de 5cm/4cm à 6cm/5cm. Un épisode hyperthermique a également eu lieu sûrement en lien avec son infection.
Elle a également une escarre au talon qui s’est nécrosée.
Une sonde urinaire a été mise en place le 09/12 car elle n’arrivait pas à uriner par elle même.

VI- Modèle tri-focal de la patiente

Signes et symptômes de la pathologie

Risques liés à la pathologie, aux traitements et aux réactions humaines

Réactions humaines physiques et psychologiques

Signes et symptômes :


Anémie SP :

Signes cliniques : pâleur, fatigue, vertiges

Signes para-clinique : pouls faible (56pls le 16/12),épisode hypotension

Signes biologiques :Hémoglobine anormale (inférieur à la norme)

Symptômes : fatigue



Plaie hémorragique cuisse intérieur G :

Signes cliniques : hémorragie, rougeur, taille de la plaie a augmenté → 5cm/6cm, exsudat le 16/12

Signes para-clinique : pas de plainte de Mme G

Signe biologique : hémoglobine basse 6,6g/dl)

Symptôme : douleur (paracétamol avant le soin)


Hématome cuisse intérieur G :

Signes cliniques : oedème, volumineux


AC/FA : Arythmie Complète par Fibrillation Auriculaire :

Stable avec traitement en cours












Insuffisance thyroïdienne :

Stable avec traitement en cours





Démence :

Signes cliniques : pleurs, agitation, anxiété, cris, désorientation


Liés aux traitements:

G5 % :

  • troubles généraux et anomalies au site d’administration

  • surcharge volumique


Culot globulaire :

  • choc anaphylactique

  • surcharge volumique


  • OAP



Paracétamol :

  • malaise

  • baisse de tension











Lasilix :

  • baisse de la kaliémie

  • déshydratation

  • augmentation glycémie

  • hypotension orthostatique


Diffu K :

  • hyperkaliémie

  • risque d’ulcération gastroduodénale


Kardegic :

  • hémorragie



Levothyrox :

  • hyperthyroïdie

  • troubles digestif

  • troubles cardiovasculaire



Mirtazapine :

  • somnolence ou endormissement

  • maux de tête

  • augmentation de l’appétit et prise de poids


Réactions physiques


- Incapacité à comprendre / respecter les consignes

- Perte autonomie : ne se lève plus seule, ne mange plus seule



Liés à la pathologie :


Anémie :

- Risque de fatigue

- Dyspnée à l’effort

- Risque de chute

- Risque hypotension


Plaie :

- Risque hémorragique

- Risque infectieux


Hématome :

- Risque hémorragique


Démence :

- Risque de chute

- Risque de fugue

- Risque d’arracher le matériel à disposition


Réactions psychologiques


- Agitation

  • cris

  • pleur

  • enlève sa perfusion

  • appelle son fils



Liés aux réactions humaines :

- Risque de syndrome de glissement ( perte de moral, d’appétit, perte d’autonomie)

- Risque d’arracher ton matériel


VII- traitement de la patiente

VIII- Synthèse du jour de la patiente

16 décembre 2015

- Apyrétique

-Plaie hémorragie avec l’exsudat pansement hémostatique a été mis en place
- Son hématome évolue, il fait 6 cm.
- L’anticoagulant est arrêté ce jour.
- Sa tension est de 120/68, avec un pouls à 56 bpm.
- Elle a eu un bilan sanguin avec NFS, CRP…
- Elle a été levé ce matin au fauteuil.

IX- Problème du jour de la patiente

16 décembre 2015

X- Le devenir de la patiente

Devenir

Le devenir :

court terme : arrêter l’hémorragie et stopper l’anémie ?
moyen terme : stabiliser la plaie, soigner l’escarre
long terme : retour au foyer logement ?

XI- Les éléments manquants du dossier

- Absence des résultats biologiques prescrits

- Incohérence dans transmission, inversement de jambe (droite au lieu de gauche) + matériel sous la peau non fixe vu par une IDE ? → pas ATCD et pas de suite à la transmission

- Présence dans démence dans le dossier du foyer logement mais absence de la pathologie dans le dossier médical de l’hôpital = incohérence

- Incohérence dans les dates : Mme G a chute le 04/12/15 → et a été amené au Urgences le 06/12/2015. Puis de retour à l’hôpital par le SAMU le 07/12/15 → transfert ce jour ci en service de Médecine Polyvalente.

- Nous ne savons pas si son mari est toujours vivant

- Pas d'informations concernant la raison de la pose de la sonde urinaire et l'a -t-elle encore?

- Pas d'informations concernant l'évolution de l'escarre.

- Incohérence entre les fiches de liaison sur une potentielle HTA.

- Hémigoxine ( ttt qui fait baisser le pouls) : son pouls est très variable 80 ou 56 -> le ttt est-t-il bien adapté?

- Son AC FA était traitée par Previscan et une fois arrivé à l'hôpital elle est traité par hémigoxine.

- Elle dit être allergique mais nous ne savons pas à quoi.

- La stomathérapeute a demandé un suivi diététique mais pas d'information suplémentaire dans les transmissions.

merci

de votre attention

Mardi 24 mai 2022 - Lucylle, Yohanna, Patricia, Adèle, Tristan