raisonnement clinique AS

étude de cas concret :

recueil de données

Dr PETITBOND Le 19 Janvier 2021

Rue du Pont qui glisse

65233 VILLEPONT

Cher confrère,

Je vous adresse Mr Laurent, 86 ans, que j'ai vu ce jour à son domicile à la demande de sa fille. A l'examen, Monsieur présente une AEG avec amaigrissement et asthénie. Il n'est pas en mesure de donner son poids. Il présente une altération cutanée au niveau du sacrum. Selon les dires du patient, il a peu d'appétit.

A noter que Mr a perdu sa femme il y a 6 mois et qu'il en résulte une tristesse de l'humeur encore marquée à ce jour.

Antécédents:

- Arthrose diffuse

- Hypercholestérolémie

- Résection endoscopique de prostate (2018)

- Troubles de l'endormissement.

Merci de ce que vous ferez pour lui. Bien confraternellement

Dr Petitbond

Salle de soins

Chambre de Mr Laurent

Espace attente familles

Chambre de Mr Laurent

Au niveau du sacrum de Mr Laurent, vous observez une rougeur persistante à la digiponction du doigt :

Au niveau des espaces interdigitaux des pieds de Mr Laurent, vous observez ceci:

En sortant de la chambre, vous réalisez les transmissions sur le logiciel du service...

Vous transmettez également à l'infirmière du secteur, l'altération de l'état cutané observé chez Mr Laurent suite à l'aide à la toilette réalisée.

Le médecin du service a vu une première fois Mr Laurent et a noté ses premières observations. Il a également fait ses prescriptions médicales pour le patient...

Voici ce que vous avez recueilli lors de l'évaluation de l'autonomie de Mr Laurent

Ressources à disposition des EAS curieux et réflexifs....

Bonjour! Je suis la fille de Mr Laurent. C'est moi qui aie demandé au médecin de venir le voir... Quand j'ai su qu'il était emmené à l'hôpital par les ambulanciers, je suis venu ici directement.

-ECG

-Radio de thorax

-Bilan sanguin

-Bandelette urinaire

-Consultation gérontopsychiatrie

-Poursuite du traitement personnel:

• Efferalgan 1g x 4/24h maximum
• Crestor 20mg 1 comprimé le soir
• Lexomil 6mg 1 comprimé au coucher (à revoir selon évolution)

Mr Laurent, 86 ans.

Vu par son médecin traitant ce jour à la demande de sa fille qui trouve son père très asthénique depuis quelques jours.

Patient qui présente des troubles du sommeil: peine à s'endormir et se réveille fréquemment.

Aurait également perdu du poids.

Taille approximative: 1m75. Poids en attente.

Le patient explique avoir très peu d'appétit et ne pas avoir le goût de cuisiner depuis que son épouse est décédée (il y a 6 mois).

Examen cutané: peau sèche, ongles cassants. Amyotrophie.

Etat général assez négligé. Vêtements qui présentent de nombreuses taches.

Le patient explique ne pas faire sa toilette tous les jours car il sort très peu et voit peu de monde.

Se plaint de douleurs diffuses (EVS = 3).

Patient qui semble orienté. Répond aux questions mais de façon brève.

Dit ne pas comprendre ce qu'il fait à l'hôpital. Reconnaît qu'il se sent fatigué et qu'il se repose peu.

S'inquiète surtout pour son chien.

Diagnostic d'entrée: AEG avec dénutrition, +/- suspicion de syndrome dépressif

Salut! Moi c'est Foulcant, le chien de Mr Laurent...

Comme vous le voyez, je ne respire pas la joie de vivre...et c'est pas à cause de mon bonnet....

Qui va s'occuper de moi pendant que mon maître est à l'hôpital?

PA: 90/60 cmHg (Mr dit ressentir des vertiges)

FC: 68 bpm

FR: 19 cpm

SaO2: 96% en AA

T°: 36.8°C

EVS = 3

PA: 90/60 cmHg (Mr dit ressentir des vertiges)

FC: 68 bpm

FR: 19 cpm

SaO2: 96% en AA

T°: 36.8°C

EVS = 3