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Audit clinique:

Esto es un párrafo listo para contener creatividad, experiencias e historias geniales.

Groupe B05 : Manon, Vanina, Sandrine, Yvonne

La situation

La Composition de l'équipe

L'outil

Méthode

Causes des écarts

Conséquences des écarts

Calendrier

Les résultats

La Situation :

Vous êtes Ide dans un service d’Unité de Vie Alzheimer.
Votre poste commence à 8h. Avant votre arrivée, l’aide-soignante a distribué les traitements et préparé les petits déjeuners.
L’aide-soignante a préparé 2 « bouillies » en même temps, a mis les médicaments dans chacune d’elles. Lors de cette préparation Madame Poisson, une patiente, est arrivée derrière elle et a pris la « bouillie » de monsieur Durand sur le chariot et l’a mangée. Elle a mangé la bouillie prévue pour Monsieur Durand avec ses médicaments dedans. Lors de votre arrivée, l’AS vous explique l’erreur, vous faites une déclaration d’événement indésirable.
Le cadre de santé est à l’initiative d’un groupe de travail au sein de l’unité pour étudier cette situation et diminuer le risque qu’il ne se reproduise.

La Composition de l'équipe :

Composition groupe de travail (8 personnes):


  • Le médecin prescripteur
  • Un médecin coordinateur
  • Le pharmacien dispensateur
  • 2 aide-soignant(e)s
  • 2 infirmier(e)s
  • Le cadre de santé
=> Le cadre de santé sera le pilote du groupe

L'outil :

  1. Grille d’audit clinique : 6 questions fermées (tel que oui et non).
  2. Référentiel: l’HAS (haute autorité de santé)
la règle des 5B
(bon patient, bon moment, bonne voie, bon traitement, bonne dose)




Résultats :

Cause des écarts :

Méthode Alarm

Conséquences des écarts:

Le Patient

Le Soignant

L'institution

Le Patient:

  • Risque d’effets indésirables
  • Risque de décès du patient
  • Risque d’interaction médicamenteuse
  • Risque de toxicité des thérapeutiques
  • Risque de surdosage
  • Risque de réactions allergiques
  • Risque d’hospitalisation

Le soignant:


Risque de déstabilisation dans son travail

Mesures disciplinaires

Perte de confiance

Suspension/

licenciement

Justice

Risque d’être mené en justice par le patient ou son entourage

Risque de mesures disciplinaires


Perte de confiance par la famille du patient

Risque de perte de confiance IDE/AS

L'institution:

01

02

03

Risque d'affaire judiciaire

Mauvaise image

Risque de pertes financières


Baisse de la notoriété, du classement

Calendrier :

Mise en sécurité des traitements

Réorganisation des petits-déjeunéers

Mai - semaine 19

Réunion d'équipe à propos de la règle des 5B

Mai - Semaine 21

Affichage de la règle dans l'établissement

Création d'un protocole pour les remplaçants et en cas d'absence IDE

A partir de Juin - semaine 22

Campagne de recrutement IDE pour l'EHPAD

Mai - semaine 18

Septembre - Semaine 31

Réévaluation de la pratique

Positionnement professionnel

- Situation courante
- Être vigilant avec les traitements
- Anticipation
- Conséquences graves
- Colaboration aide-soignant/infirmier nécessite une confiance
-> Décret n°2021-980 du 23 Juillet 2021
- Posture de réflexion
- Evitrer la réalisation par habitude


MERCI pour votre écoute et votre attention !

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