QUINTO BOLETIN DE SEGURIDAD

''Seguridad en el paciente: Una prioriad en ISABU''

Boletin informativo N° 5

En colaboración con

Contenido

1. Editorial2. ¿Cómo vamos en seguridad?3. ¿Qué estamos haciendo para mejorar la seguridad?4. Momentos de seguridad5. Bibliografía

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Editorial

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Quinto boletín informativo

Seguridad del paciente

El programa de reactivovigilancia es el conjunto de actividades que tiene por objeto la identificación y cualificación de efectos indeseados ocasionados por defectos en la calidad de los reactivos de diagnóstico in vitro, así como la identificación de los factores de riesgo o características que pueden estar relacionados con estos.

Fuente: Ministerio de salud y protección social. Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos.INVIMA. Programa de reactivovigilancia. Colombia,2021. Citado [22-04-2022]

Quinto boletín informativo

Seguridad del paciente

El programa de reactivovigilancia, se reglamenta a partir de la siguiente normatividad.

Fuente: Ministerio de salud y protección social. Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos.INVIMA. Programa de reactivo vigilancia. Colombia,2021. Citado [22-04-2022]

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Decreto 3770-2004

01

Reglamenta el registro y vigilancia sanitaria de los reactivos In vitro para especímenes de origen humano

Resolución 132-2006

02

Resolución 2013038979-2013

03

Programa nacional de Reactivoigilancia

Decreto 1036-2018

04

Resolución 7532-2020

05

Actualiza las consideraciones y principios del programa de vigilancia

Manual de condiciones de almacenamiento y acondicionamiento de reactivos diagnóstico In Vitro

Reglamenta los requisitos para la importanción y comercialización de reactivos de diagnóstico In Vitro

Equipo

Germán Jesús Gómez LizarazoGerente ESE ISABU

Olga Yaneth Romero RodríguezJefe oficina de calidad

Belcy Moreno CastellanosEnfermera seguridad del paciente

Comité Editorial

Socorro Fajardo NatesDocente programa de enfermería- Universidad Autónoma de Bucaramanga-UNAB

Ligia Betty Arboleda de PérezDocente programa de enfermería- Universidad de Santander- UDES

Diana María Reyes Bravo Docente programa de enfermería- Universidad Autónoma de Bucaramanga -UNAB

Martha Isabel Camargo RamírezDocente programa de enfermería- Universidad Industrial de Santander-UIS

Fernanda Sofía Cárdenas Caicedo Estudiante programa de enfermería UNAB-PEP Seguridad del Paciente

Nidia Mendoza OrtizEstudiante programa de enfermería UDES-PPA Seguridad del Paciente

Dully Katherine Tavera CastilloLider de Laboratorio Clinico

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¿Cómo vamos en seguridad?

2

Total de reportes IV trimestre 2021

Se reportaron 107 eventos durante el IV trimestre del 2021: 30 (28%) hacen referencia a eventos adversos, 10 (9.34%) a incidentes y el restante 67 (63%) a fallas no relacionadas con seguridad del paciente (S.P.).

PORCENTAJE DEEVENTOS PRESENTADOS

TIPO DE EVENTO PRESENTADO

Gráfica 1: Total de reportes IV trimestre 2021

Fuente: ESE ISABU- oficina de calidad- informe de eventos adversos IV trimestre 2021

6%

13%

9%

28%

4%

2%

3%

9%

26%

19%

63%

18%

36%

34%

30%

100%

Total de eventos Adversos IV trimestre 2021

13%

7%

3%

20%

100%

Gráfica 2: Total de eventos adveros IV trimestre 2021

TIPO DE EVENTO PRESENTADO

Fuente: ESE ISABU- oficina de calidad- informe de eventos adversos IV trimestre 2021

Se reportaron 30 eventos adversos con una mayor incidencia en las E.A.P.V : 8 (27%), seguido de las I.S.O: 5 (17%) , flebitis 5 (17%) y caídas : 4 (13%).

PORCENTAJE DE EVENTOS PRESENTADOS

7%

7%

7%

17%

7%

7%

3%

17%

3%

20%

3%

27%

7%

7%

26%

13%

47%

33%

Total incidentes IV trimestre 2021

Se reportaron 10 eventos incidentes siendo caídas la de mayor incidencia :5 (50%).

Gráfica 3 Total de incidentes IV trimestre 2021

Fuente: ESE ISABU- oficina de calidad- informe de eventos adversos IV trimestre 2021

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20%

10%

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50%

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20%

10%

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30%

10%

20%

100%

TIPO DE EVENTO PRESENTADO

PORCENTAJE DE EVENTOS PRESENTADOS

50%

Total de reportes año 2021

6%

5%

5%

5%

21%

11%

19%

37%

2%

69%

10%

10%

17%

24%

42%

17%

100%

TIPO DE EVENTO PRESENTADO

Fuente: ESE ISABU- oficina de calidad- informe de eventos adversos IV trimestre 2021

PORCENTAJE DE EVENTOS PRESENTADOS

Gráfica 4:Total de reportes en el año 2021

Durante el año 2021 se reportaron en total 644 eventos , siendo los incidentes los de mayor proporción.

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¿Qué actividades se están haciendo para mejorar la seguridad del paciente?

3

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Acciones ejecutadas 2021

Actualización de protocolos

Actualización de programa de seguridad del paciente, protocolos de prevención de caídas, protocolo de inserción, cuidado, mantenimiento y retiro de catéter venoso periférico; protocolo de manejo de carro de paro; administración segura de medicamentos; protocolo de identificación de pacientes y protocolo de aislamiento hospitalario. Igualmente la elaboración de protocolo de identificación, reporte y gestión de eventos adversos.

Fuente: ESE ISABU- oficina de calidad- Programa de seguridad del paciente 2021.

IV trimestre 2021

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Acciones ejecutadas 2021

Elaboración del 4° boletín de seguridad del paciente

Se realizaron 2 rondas de seguridad en el HLN y UIMIST con el el fin de realizar seguimiento al cumplimiento de los protocolos de lavado de manos, aislamiento, cateterismo vesical y mantenimiento a cateterismo venoso central.

Fuente: ESE ISABU- oficina de calidad- Programa de seguridad del paciente 2021.

IV trimestre 2021

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Capacitaciones

Acciones ejecutadas 2021

Se realizaron capacitaciones de los protocolos higiene bucal, atención integral al paciente con línea arterial, aislamiento hospitalario, cateterismo vesical , higiene de manos y preparación de la piel en el servicio de cirugía

Fuente: ESE ISABU- oficina de calidad- Programa de seguridad del paciente 2021.

IV trimestre 2021

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Ver

Mediciones de adherencia

Acciones ejecutadas 2021

Se realizaron mediciones de adherencias a los protocolos de lavado de manos, aislamiento hospitalario, limpieza y desinfección, higiene bucal y cateterismo venoso central.

Fuente: ESE ISABU- oficina de calidad- Programa de seguridad del paciente 2021.

IV trimestre 2021

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Momentos de seguridad

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Quinto boletín informativo

Seguridad del paciente

Fuente: Ministerio de salud y protección social. Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos.INVIMA. Programa de reactivo vigilancia. Colombia,2021. Citado [22-04-2022]

¿Qué reportar?

Efectos indeseables por falla en el desempeño y defectos de calidad de los reactivos de diagnóstico In Vitro.

Quinto boletín informativo

Seguridad del paciente

Para la notificación de informe de seguridad, retiro de productos del mercado o de una alerta, los fabricantes e importadores de reactivos de diagnóstico in vitro deben realizar el reporte mediante el aplicativo Web de Reactivovigilancia con su usuario y contraseña en el link https://farmacoweb.invima.gov.co/ReactivoVigilanciaWeb/, adicionalmente si hay clientes a quienes se les distribuyó el producto, deberá enviar el listado al correo de reactivovigilancia@invima.gov.co, diligenciando el “Listado de Reactivos de Diagnóstico inVitro reportados".

¿Cómo Reportar?

Fuente:ESE ISABU. Manual de reactivovigilancia.Programa de reactivovigilancia.2020.Citado [22-04-2022]

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Referentes Bibliográficos

5

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1. Ministerio de salud y protección social. Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos.INVIMA. Programa de reactivo vigilancia. Colombia,2021. Fecha de consulta [22 de Abril]. Disponible en http://www.saludcapital.gov.co/CTDLab/Publicaciones/2016/Programa%20Reactivovigilancia.pdf2. Programa de reactivovigilancia ESE ISABU.2021. Citado [22 abril-2022] 3. Oficina de calidad-Reporte de eventos adversos IV trimestre 2021.4. Oficina de Calidad- Informes de seguridad-medición de adherencia.Citado [07-mayo-2022]5. Oficina de Calidad- Informes de seguridad-rondas de seguridad HLN.Citado [07-mayo-2022]

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¿Cómo citar este boletín?

6

Título aquí

Cardenas Caicedo Fernanda S, Fajardo Nates S, Reyes Bravo D. Reporte de seguridad del paciente ESE ISABU octubre-diciembre 2021. Boletín informativo Trimestral. Publicado: 12 Mayo 2022. Disponible en https://view.genial.ly/6228affdfac02b0018a1880e/interactive-content-quinto-boletin-de-seguridad

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