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Transcript

Les évènements indésirables

Utilisation de NORMEA

Les êvènements indésirables graves associés aux soins

Cas particuliers : les EIGAS

Comment signaler ?

Les enjeux du signalement

Pourquoi signaler ?

Le bilan des évènements indésirables

Qu'a-t-on appris ?

Les ressources pour les professionnels

Pour aller plus loin

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Qu'est ce qu'un évènement indésirable ?

Notions de bases

Notions de bases et signalement

Qu'est ce qu'un évènement indésirable ?

Situation qui s’écarte de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui est ou peut être source de dommages

Les évènements indésirables les plus fréquents

Exemple de ce qui n'est pas un évènement indésirables

Prise en charge du patient : Chute, Continuité/organisation des soins, Délai de prise en charge, Prise en charge médicamenteuse

Hémovigilance

Hygiène et sécurité

Matériel-Approvisionnement : Fonctionnement, Disponibilité, Livraison-réception

Agression

Exemples de dysfonctionnementA qui signaler ?
Ampoule casséeGMAO
Repas manquant
Service client de la restauration
Armoire à linge incomplèteService client de la blanchisserie
Incident informatiqueCRIH support

Les principaux enjeux :


  • Eviter que les évènements indésirables ne se reproduisent
  • Sécuriser les activités
  • Améliorer les pratiques

Pourquoi signaler ?

L’expérience tirée, jour après jour, des erreurs que nous identifions et que nous traitons
contribue à la sécurité des patients et des professionnels

Le signalement des évènements indésirables

L'analyse et le traitement du signalement dépendent de la qualité du signalement

Qui signale ?

Tous les professionnels

Quel outil ?

NORMEA

Qui traite ?

Professionnels compétents en fonction du domaine de l’EI

Exemple d'une déclaration NORMEA satisfaisant

Exemple d'une déclaration NORMEA à améliorer

Exemple d'un EI bien renseigné

La date est indiquée.

Le service de survenue de l'évènement indésirable est sélectionné.

Le NIP du patient est renseigné. Cela permet d'obtenir automatiquement le nom, le prénom et la date de naissance du patient.

La description s'appuie sur des faits, sans jugement de valeur. Elle est anonymisée.

Les actions mises en place immédiatement sont renseignées.

Les conséquences pour le patient sont listées.

On retrouve des propositions d'actions correctives.

L'UF du patient est complété.

Exemple d'un EI à améliorer

Le NIP du patient est absent. Son identification sera complexe, d'autant que la date de naissance est également manquante.

La description de l'évènement n'est pas anonyme. Le nom du patient est visible.

Les conséquences pour le patient ou les personnels ne sont pas indiquées.

On ne retrouve pas le code UF du patient.

On ne retrouve pas d'indication concernant le personnel impliqué

Les évènements indésirables graves associés aux soins - EIGAS

Qu'est ce qu'un EIGAS ?

Que faire après avoir constaté un EIG ?

Qui déclare ? A qui déclarer ?

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Onglet "Qualité et sécurité" Page "Gestion des risques"

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