CAS CLINIQUE NEURO

Neurologie

Anamnèse

• Depuis une dizaine de jours : douleurs cervicales et épaule gauche

• Le 25/02 au réveil : vertiges rotatoires importants avec sensation pseudo-ébrieuse et nausées
  

• Le 26/02 : consulte les urgences devant la persistance des symptômes
  

• Pas d'antécédent notable

• FdR cardio-vasculaires : hypercholestérolémie non traitée, tabagisme actif à 40 PA, IMC 28

Externe de garde au SAUPA, vous rencontrez...

Antécédents

Cliniquement

• G15

• Nausées et vomissements

• Pas de céphalées
• Pas de fièvre
• Pas de trouble de la vision et du langage
• NIHSS à 3 sur une hypoesthésie de l'hémiface gauche côtée à 1 et une ataxie hémicorporelle gauche côtée à 2
• Vertiges+++ à la mobilisation
• Pas de nystagmus
• Ptosis et myosis discrets
• Pas de paralysie du voile du palais mais abolition du réflexe nauséeux

A. UN SYNDROME DE WEBER

B. UN SYNDROME DE WALLENBERG

C. UN SYNDROME CEREBELLEUX

D. UN SYNDROME DE MILLARD-GUBLER

E. UN SYNDROME DE CLAUDE BERNARD HORNER

A. UN SYNDROME DE WEBER -> paralysie du III ipsilatérale, hémiplégie controlatérale

B. UN SYNDROME DE WALLENBERG

C. UN SYNDROME CEREBELLEUX -> sensation pseudo-ébrieuse, ataxie...

D. UN SYNDROME DE MILLARD-GUBLER -> PFp ipsilatérale, hémiplégie contro-latérale respectant la face

E. UN SYNDROME DE CLAUDE BERNARD HORNER -> ptosis et myosis

Examens complémentaires

• Biologie : bilan biologique standard normal

Examens complémentaires

• Biologie : bilan biologique standard normal

• Imagerie : IRM cérébrale

A. IL S'AGIT D'UNE SEQUENCE DE DIFFUSION

B. CETTE IMAGE EST NORMALE

C. CETTE IMAGE MONTRE UN INFARCTUS DE LA FOSSETTE LATERALE DU BULBE

D. CETTE IMAGE EST INCOMPATIBLE AVEC UN SYNDROME DE WALLENBERG

E. LE PATIENT DOIT ETRE HOSPITALISE EN USINV

IRM cérébrale réalisée en urgence

A. IL S'AGIT D'UNE SEQUENCE DE DIFFUSION

B. CETTE IMAGE EST NORMALE

C. CETTE IMAGE MONTRE UN INFARCTUS DE LA FOSSETTE LATERALE DU BULBE

D. CETTE IMAGE EST INCOMPATIBLE AVEC UN SYNDROME DE WALLENBERG

E. LE PATIENT DOIT ETRE HOSPITALISE EN USINV

IRM cérébrale réalisée en urgence

IRM cérébrale : 3D TOF

=> occlusion complète de l'artère vertébrale gauche avec tronc basilaire circulant de façon normale

=> aspect de dissection vertébrale gauche étendue jusqu'en V1 selon le radiologue (difficilement visible)

IRM cérébrale : T1

IRM cérébrale : conclusion

=> probable dissection de l'artère vertébrale gauche caractérisée par une occlusion jusqu'en V1 avec infarctus de la fossette latérale du bulbe associée à un spot cérébelleux gauche

A. LES VERTIGES ROTATOIRES

B. UNE HYPOESTHESIE DE L'HEMIFACE

C. UN SYNDROME CEREBELLEUX

D. L'ABSENCE DE CEPHALEES

E. L'ABSENCE D'ATTEINTE DU VOILE DU PALAIS

A. LES VERTIGES ROTATOIRES -> syndrome vestibulaire avec nausées et vomissements

B. UNE HYPOESTHESIE DE L'HEMIFACE -> par atteinte du V ipsilatéral

C. UN SYNDROME CEREBELLEUX -> sensation pseudo-ébrieuse, ataxie...

D. L'ABSENCE DE CEPHALEES -> souvent présentes (surtout céphalées postérieures)

E. L'ABSENCE D'ATTEINTE DU VOILE DU PALAIS -> lésion du noyau ambigu, élément conditionnant le pronostic car à l'origine de fausses routes alimentaires

Generales

Specific

= syndrome alterne, bulbaire, résultant d'une lésion du territoire rétro-olivaire

Syndrome vestibulaire avec vertiges, nausées et vomissements

Syndrome cérébelleux avec ataxie de l'hémicorps ispilatéral

Hypoesthésie ou anesthésie de l'hémiface ispilatérale

Paralysie du voile du palais, pouvant provoquer des fausses routes alimentaires

Syndrome spinothalamique avec hypoesthésie ou anesthésie thermoalgique de l'hémicorps controlatéral, épargnant la face

+ nystagmus

+ syndrome de Claude Bernard Horner

+ céphalées postérieures et/ou cervicalgies

+ voie nasonée ou bitonale

+ PF périphérique de l'hémiface ipsilatérale

Au cours de l'hospitalisation en USINV :

Examens complémentaires

• Biologie : bilan biologique standard normal

• Imagerie : IRM cérébrale
• Echo-doppler des troncs supra-aortiques et trans-crânien (EDTSA + TC)

• Bonne perméabilité des carotides, AVD, TB, ACM et ACP (flux de morphologie normale et symétrique)
• AVG -> flux de stock en intra-transversaire cervical

EDTSA + TC

La démarche étiologique se poursuit : thrombus ou authentique dissection ?

Examens complémentaires

• Biologie : bilan biologique standard normal

• Imagerie : IRM cérébrale
• Echo-doppler des troncs supra-aortiques et trans-crânien (EDTSA + TC)
• Angioscanner cérébral

• AVD : calibre normal et régulier, pas d’anomalie ostiale
  
• AVG : absence d’opacification visualisée (minime
opacification rétrograde V4)
• Polygone de Willis perméable

Angioscanner cérébral

A. UNE ORIGINE POST-TRAUMATIQUE (CHOC, HYPEREXTENSION CERVICALE)

B. LA PRESENCE D'ANOMALIES DES AUTRES ARTERES A L'EDTSA (PLAQUES D'ATHEROME...)

C. LA PRESENCE DE CERVICALGIES

D. LA PRESENCE D'UN SYNDROME DE CLAUDE BERNARD HORNER

E. L'ASSOCIATION A DE NOMBREUX FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE

A. UNE ORIGINE POST-TRAUMATIQUE (CHOC, HYPEREXTENSION CERVICALE)

B. LA PRESENCE D'ANOMALIES DES AUTRES ARTERES A L'EDTSA (PLAQUES D'ATHEROME...)

C. LA PRESENCE DE CERVICALGIES ASSOCIEES

D. LA PRESENCE D'UN SYNDROME DE CLAUDE BERNARD HORNER

E. L'ASSOCIATION A DE NOMBREUX FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE

Dans notre cas, le patient ne rapporte pas de traumatisme cervical franc :

• ski fin janvier mais pas de chute
• infection CoVid fin janvier mais pas de toux
• a néanmoins reçu un léger coup de râteau à feuilles au niveau des cervicales en s'amusant avec (une dizaine de jours avant l'apparition des cervicalgies)

= développement d'un hématome intra-mural, responsable d'une sténose (avec risque d'embole distal) voire d'une occlusion de l'artère disséquée

• Origine de la dissection : post-traumatique ou spontanée

• + fréquente chez les patients ayant une HTA chronique et - fréquente chez les patients en surcharge pondérale
  
• Triade inconstante :
• cervicalgie/céphalée : signe essentiel de la dissection+++
• signes locaux homolatéraux à la dissection : syndrome de CBH (compression du plexus sympathique)
• signes ischémiques : variables en fonction du territoire artériel concerné

Au final :

Devenir du patient :

Merci pour

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