REVISIONS autour de la MALADIE RENALE CHRONIQUE (MRC)

Rappels anatomiques & histologiques des reins

Fonctions des reins

Conséquences cliniques et biologiques de la MRC

Nommer ou répondre à des questions sur les fonctions des reins

Compléter, légender des schémas

Justifier les signes cliniques et biologiques de la MRC

Rein sain

MRC

Evaluation de la fonction rénale

• Dosage de la créatinine plasmatique (créatininémie) : Taux normal < 110 μmol/L ou 11 mg/L

• Ses variations chez un même sujet ne dépendent que de la fonction rénale
• MAIS: Son taux basal dépend de la masse musculaire (variable en fonction du poids, de l’âge et du sexe)
• La clairance de la créatinine est plus fiable que le seul dosage de la créatinine plasmatique. Elle peut être obtenue de plusieurs façons :
• Par le calcul de la clairance (créatinine plasmatique et urinaire, volume urinaire des 24h) UxV/P
• Par une estimation de la clairance avec des formules :
  • Formule de Cockcroft
  • Formule MDRD : Modification of Dietin RenalDisease
  • Formule CKD-EPI (formule la plus utilisée)
  • Ces formules prennent en compte la créatinine plasmatique, l’âge et le sexe.

Néphro-protection Principes

Prise en soin thérapeutique

Prise en soin diététique - Cas cliniques

Les céto-analogues

Activité physique en HD

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Classification

Définition

L’IRC correspond à une destruction progressive et irréversible des reins.

Rappels anatomiques et histologiques des reins

• Appareil urinaire

Légender un schéma anatomique

• Néphron et vascularisation

• Coupe longitudinale du rein

Histologie du corpuscule rénal

Auto-évaluation

Exercices pour s'entraîner

Ressources

Pour apprendre

Activités en classe

En TD...

Légender un schéma anatomique

L'appareil urinaire

Réponses

L'appareil urinaire

• Néphron et vascularisation

• Coupe longitudinale du rein

Légender un schéma anatomique

Coupe longitudinale du rein

Réponses

Légender un schéma anatomique

• Néphron et vascularisation

Coupe longitudinale du rein

Légender un schéma anatomique

Le néphron et sa vascularisation

Réponses

Légender un schéma anatomique

• Corpuscule rénal

Fonctions des reins

Le néphron et sa vascularisation

Légender un schéma anatomique

Schéma anatomique et histologique

Corpuscule rénal

Fonctions des reins

Auto-évaluation

Exercices pour s'entraîner

Ressources

Pour apprendre

Activités en classe

En TD...

Rappels fonctions rénales

Lister les grandes fonctions des reins en donnant ses effets sur les principales molécules impliquées

Nommer les étapes du fonctionnement du néphron en les reliant à ses différentes parties

Indiquer l'origine de l'urée et présenter des étapes de sa synthèse

Extrait de l’épreuve de BIOCHIMIE-PHYSIOLOGIE Session 2010

4. Le catabolisme des protéines

Le rein est responsable de l’élimination de l’urée. Le tableau ci-dessous présente le résultat du dosage de l’urée et de l’ion ammonium dans différents liquides biologiques.

Réponses

Déduire de l’analyse du tableau le comportement des unités rénales vis-à-vis de ces molécules.

Extrait de l’épreuve de BIOCHIMIE-PHYSIOLOGIE Session 2010

4. Le catabolisme des protéines

Synthèse urée

Le rein est responsable de l’élimination de l’urée. Le tableau ci-dessous présente le résultat du dosage de l’urée et de l’ion ammonium dans différents liquides biologiques.

Déduire de l’analyse du tableau le comportement des unités rénales vis-à-vis de ces molécules.

Urée : concentrations identiques dans plasma et urine primitive donc, entièrement filtrée jusqu'à isotonie par diffusion simple. Présente en moindre quantité dans l'urine définitive donc en grande partie excrétée (une partie est réabsorbée)

Extrait de l’épreuve de BIOCHIMIE-PHYSIOLOGIE Session 2010

4. Le catabolisme des protéines

L’urée est formée dans la voie métabolique ci-dessous.

Réponses

Nommer l’organe responsable de sa synthèse. Compléter le document.

Extrait de l’épreuve de BIOCHIMIE-PHYSIOLOGIE Session 2010

4. Le catabolisme des protéines

L’urée est formée dans la voie métabolique ci-dessous.

Nommer l’organe responsable de sa synthèse. Compléter le document.

L'urée est synthétisée par le foie

Régulation hydrique :

Ressources (cours)

A apprendre...

Fonctions du rein

Effets sur les principales molécules

Rappels fonctions rénales

Réponses

Lister les fonctions des reins en nommant les effets sur les principales molécules impliquées

Fonctions du rein

Effets sur les principales molécules

Rappels fonctions rénales

Lister les fonctions des reins en nommant les effets sur les principales molécules impliquées

Maintien équilibre hydro-minéral

Maintien équilibre acido-basique

Élimination des déchets du métabolisme

Vitamine D active

Synthèse EPO

Excrétion de l'urée, créatinine, ac.urique...

Réabsorption HCO3-, élimination NH4+

+/- excrétion Na+, K+

Synthèse Hémoglobine

Régulation Calcémie (et phosphorémie)

+/- excrétion H2O

Excrétion

Endocrine

Régulation

Maintien glycémie

Excrétion glucose (et néoglucogenèse)

A partir des dysfonctionnements rénaux en déduire les signes cliniques et biologiques

Réponses

Les fonctions perturbées lors d'insuffisance rénale

Dysfonctionnements rénaux

Maintien équilibre hydro-minéral

Maintien équilibre acido-basique

Élimination des déchets du métabolisme

Vitamine D active

Synthèse EPO

Signes cliniques

Signes biologiques

Maintien équilibre hydro-minéral

Maintien équilibre acido-basique

Élimination des déchets du métabolisme

Vitamine D active

Les fonctions perturbées lors d'insuffisance rénale

Signes cliniques

Dysfonctionnements rénaux

plasmatique urée, créatinine, ac.urique, autres toxines urémiques

Nausées, vomissements

Acidose métabolique

Réabsorption HCO3-, élimination NH4+

Ostéodystrophie

Hypernatrémie

Polyurie/oligurie

Hémoglobine

Relier les dysfonctionnements rénaux à leurs signes cliniques et biologiques

Anémie

Hypocalcémie

Synthèse EPO

HTA oedèmes -anarsaques

excrétion eau

Hyperkaliémie

Risques cardiaques

Retour fonctions des reins

Signes biologiques

Cas pratiques

Monsieur B en début de néphroprotection

Monsieur M

3 Cas pratiques en hémoldialyse

• Présentation du patient et consignes de travail

• Présentation des patients et consignes de travail

• Présentation du patient et consignes de travail

Index

Ressources

Auto-évaluation

Annales

Elements

Monsieur B. Enoncé du cas clinique

Réponses

Consigne : Rédiger le plan de soin diététique

• Objectifs
  

Bilan biologique demandé par le généraliste

Prescrition médicale diététique

• Normocalorique
• 0,8 g de Pnes / kg / j
• Contrôlée en sel : 4 g / j
• Alimentation adaptée à son diabète

Recueil de données

• Modalités

• Surveillance
  

Consigne : analyser le recueil de données

Monsieur B., 55 ans, commercial, mesure 1,76 m, pèse 97 Kg. Il fut dans sa jeunesse vice-champion de France de pentathlon mais a arrêté le sport après une chute de cheval avec fracture du bassin. Il reste très actif dans le milieu sportif, et est un des dirigeants de la ligue française de son sport d’origine. Il mange très souvent au restaurant.

Ses antécédents sont marqués par un diabète de type II traité par antidiabétiques oraux depuis 8 ans, une HTA moyennement contrôlée par un Béta-bloqueur prescrit par un cardiologue il y a 7 ans. Il est aussi traité efficacement pour une hypercholestérolémie par une statine.

Il a arrêté de fumer, il y a deux ans après le décès d’un de ses collaborateurs d’un cancer du poumon.

Son problème actuel est l’apparition de « crampes » nocturnes, les pouls pédieux ne sont pas perçus.

Le médecin généraliste a demandé un bilan biologique dont les résultats sont communiqués dans le document joint..

L’échographie abdominale est d’interprétation difficile, du fait du morphotype du patient et de l’interposition de gaz, mais vous apprend que le rein droit mesure 10 cm et le rein gauche 9.5 cm, la différenciation cortico-médullaire semble conservée et les cavités pyélo-calicielles ne sont pas dilatées.

L’écho-doppler artériel des membres inférieurs confirme des lésions athéromateuses diffuses.

Le relevé alimentaire a permis :

• d’estimer l’apport journalier de ce patient à 15 MJ (consommation d’éthanol comprise)
• d’apprécier la nature des aliments consommés : charcuterie, viandes rouges en sauce, fromages, pain et pâtisseries (notamment lors des repas pris au restaurant).
• d’apprécier le type de boissons : 1 apéritif type Pastis et ¼ L de vin rouge au déjeuner ; 1 Whisky tous les soirs. Notons également que Mr.B est un gros buveur de café (en moyenne 10 tasses / jour) qu’il sucre (2 morceaux de sucre / tasse). Par contre, il n’apprécie pas les boissons sucrées.
• d’apprécier le nombre et le lieu de la prise des repas : Mr. B est un gros mangeur mais, ne grignote pas. Il fait 3 repas par jour à savoir, petit-déjeuner, déjeuner et dîner. En semaine, seul le déjeuner est pris à l’extérieur, le plus souvent au restaurant, le petit–déjeuner et le dîner sont pris le plus souvent en famille à son domicile. Mr. B étant dirigeant de la ligue Française de pentathlon, deux soirs par semaine il rentre tard après avoir pris un apéritif entre amis et dîne seul. Il consacre le week-end à sa femme et ses deux enfants et les repas sont plus équilibrés.

Monsieur B Correction du cas clinique

Plan de soin diététique

• Objectifs
  

• Objectifs généraux :
  • Freiner l’évolution de l’insuffisance rénale et prévenir les complications (complications cardio-vasculaires, macro et microangiopathie)
  • Agir sur les paramètres modifiables (favoriser une perte de poids lente et durable, maintenir un équilibre glycémique, normaliser la tension artérielle, améliorer le bilan biologique, améliorer l'hygiène de vie)
  • Amener le patient, au stade d’IRC terminale le plus tard possible, mais surtout dans les meilleures conditions possibles c.à.d. en bon état général
  • Maintenir une qualité de vie (maintenir une vie sociale, favoriser l'autonomie du patient)
• Objectifs spécifiques :
  • Eduquer le patient (sources alimentaires de protéines et de sodium; équivalences protidiques et sodées, notions d'IG et de repas équilibrés)
  • Favoriser l'arrêt du tabac
  • Augmenter le niveau d'activité physique

Bilan biologique

Prescrition médicale diététique

• Normocalorique
• 0,8 g de Pnes / kg / j
• Contrôlée en sel : 4 g / j
• Alimentation adaptée à son diabète

Recueil de données

• Modalités

• Besoins énergétiques : La DEJ est de 9.7 à 10,4 MJ / jour (correspond à une réduction d’environ 30 % des apports spontanés) Un amaigrissement rapide n’est pas souhaitable dans le cadre d’une IRC. Le poids est un facteur de risque modifiable sur lequel il est important d'agir. La perte de poids devra être lente et progressive. C'est un élément indispensable qui permettra d'assurer un meilleur équilibre du diabète, des chiffres tensionnels et contribuera à ralentir l'évolution de la maladie rénale chronique. Actions à mettre en place : Éduquer le patient sur les bases d'une alimentation équilibrée, conserver les 3 repas/j. Apprendre à Mr B. à faire de bons choix lors de la prise des repas hors du domicile..
• Besoins protidiques:
  • 0,8 g / kg / jour soit 60 à 65 g de protéines / jour.

Importance du respect de la quantité journalière autorisée. Le patient doit être capable de connaître les sources alimentaires en protéines ; il doit être capable de réaliser des équivalences protidiques afin de varier son alimentation tout en respectant la quantité journalière de protéines prescrite. .Aspect qualitatif : ce patient présente des risques cardio-vasculaires, le choix des aliments est important (voir paragraphe "lipides").

Varier le choix des viandes et choisir les morceaux les moins gras, privilégier les volailles et limiter la consommation de viande rouge à 1 à 2 x/semaine; consommer 2 à 3 fois / semaine du poisson (intérêt des poissons gras), supprimer les charcuteries (riches en AGS et en sel), préférer les laitages 1/2 écrémés et limiter la consommation de fromages à une portion / jour soit 30 g / j (riche également en sel).

• Besoins lipidiques:
  • Normaliser les apports 35 à 40% de l’AET (95 à 109g).Favoriser une perte de poids lente et durable. Prévenir les risques CV
    Réduire les graisses saturées et privilégier les AGMI et AGPI (AGS : 8 % de l’AET, AGMI : 20 % de l’AET, AGPI : 0,2 % de l’AET)
    Supprimer les fritures, les panures, les viennoiseries.
    Quantifier les huiles d’assaisonnement et choisir des huiles riches en AGMI (huile d’olive) et riches en AGPI (huile de colza, pépin de raisin, huile de noix…).
• Besoins glucidiques : 50 à 55 % de l’AET (307 à 336g) 100g/j de glucides simples (hors lactose). Équilibrer le diabète, favoriser une perte de poids lente et durable.
  Privilégier les glucides complexes (pain, céréales, pommes de terre et légumineuses), mais en quantité contrôlée (source d’énergie et de protéines végétales). Faible IG. Les produits complets pourront être autorisés (pas de problème d' hyperkaliémie).
  Les légumes pourront être consommés à volonté.
  La quantité de fruits sera limitée à 2 ou 3 fruits / jour et les fruits les plus riches en glucides (figue, banane, raisin, cerises) seront donnés en équivalences glucidiques. Les fruits secs, confits et au sirop seront déconseillés.
  Réduire nettement voire supprimer le sucre dans les cafés. Une quantité de sucre peut être consommée au cours d’un repas mixte. Attention aux pâtisseries et viennoiseries riches en saccharose, AGS, énergie et sel (pour les viennoiseries).
• Besoins en sel : 6 g / jour Contrôler l’HTA, facteur aggravant de l’IRC. Cuisine sans sel d’ajout + liste des aliments déconseillés.
  1 portion de fromage (30 g / j) peut être conservée ainsi que le pain normo sodé. De plus, 1 à 2 g de sel / jour pourront être autorisés. Ce qui permettra de réaliser des équivalences sodées.
  Les sels de régimes sont strictement interdits dans le cadre d’une IRC car riches en K+.
• Autres minéraux : K+, Ca++ et Phosphore : R.A.S Ces paramètres sont à surveiller. Une supplémentation médicamenteuse en calcium sera certainement proposée à un stade plus avancé de l'IRC. Les chélateurs de K+ pourront parfois être prescrits si présence d'hypokaliémie.
• Besoins vitaminiques : RAS. Penser à la vitamine C + supplémentation médicamenteuse en Vit D.
• Besoins hydriques : boire à soif mais insister sur le choix des boissons (supprimer les eaux minérales gazeuses qui sont riches en sodium, supprimer les boissons sucrées et les boissons alcoolisées. Seul 1 verre de vin rouge à chaque repas pourra être autorisé).
• Fibres : R.A.S L’alimentation étant équilibrée et variée, les besoins en fibres sont assurés. Rôle important dans la réponse glycémique post-prandiale des fibres solubles. M. B. ne présentant pas d'hypokaliémie, 1 produit complet / jour pourra lui être conseillé en fonction de ses goûts.
• Hygiène de vie : augmenter le niveau d’activité physique. Maintenir l’arrêt du tabac et diminuer voire supprimer les boissons alcoolisées.
• Conclusion : alimentation thérapeutique qui conditionne l’évolution de l’IRC. Les conseils nutritionnels doivent être personnalisés, le moins contraignants possible et compatibles avec le contexte socio-professionnel et culturel du patient. Il faut que M. B adhère aux conseils nutritionnels afin de modifier durablement son hygiène de vie.

• Surveillance
  

Surveillance hebdomadaire du poids

Surveillance trimestrielle du bilan biologique (Albuminémie, HbA1c, Cholestérolémie Totale, HDLchol, LDLchol, kaliémie, phosphorémie, RA) et du DFG.

Surveillance de la compliance : bilan des ingesta, bilan des urines sur 24h (natriurèse, urée urinaire)

• Monsieur B., 55 ans, commercial. Ancien sportif de haut niveau. Patient restant très actif dans le milieu sportif (dirigeant de la ligue française de son sport d’origine).

• Motif de la consultation : consultation diététique dans le cadre d’une néphroprotection
• Paramètres anthropométriques : 1,76 m, 97 Kg IMC = 31 kg/m² M. B présente une obésité de grade 1
• ATCD médicaux :

- Diabète de type II traité par antidiabétiques oraux depuis 8 ans

- HTA moyennement contrôlée par un Béta-bloqueur prescrit par un cardiologue il y a 7 ans.

- Hypercholestérolémie traitée

• ATCD familiaux : NC
• Paramètres biologiques : mettent en évidence une IRC modérée de grade 3a (créatininémie élevée, 45 < DFG < 59 ml/min), un diabète déséquilibré (HbA1C > 7%).
• Traitement : ADO, Béta bloquant remplacé par des IEC et statines
• Hygiène de vie : arrêt du tabac, consommation régulière de boissons alcoolisées, sédentarité.
• Diabète et HTA font partie des principales causes de la maladie rénale chronique. On parle de néphropathie diabétique et de néphroangiosclérose. Le maintien d'un diabète équilibré et de chiffres tensionnels satisfaisants sont des objectifs thérapeutiques fondamentaux afin de ralentir l'évolution de la MRC. La prise en charge nutritionnelle de ces facteurs de risques au même titre que celle de l'obésité et de l'hypercholestérolémie fait partie du Parcours de soin du patient insuffisant rénal et est un élément indispensable.
• Estimation des consommations : Le relevé des ingesta met en évidence une alimentation riche en sel, protéines et AGS (charcuterie, viandes rouges en sauce, fromages, pain et pâtisseries,notamment lors des repas pris au restaurant).
  • Point positif : Mr.B. ne grignote pas.
  • On note une consommation régulière de boissons alcoolisées ( 1 apéritif type Pastis et ¼ L de vin rouge au déjeuner + 1 Whisky tous les soirs). Mr.B est également un gros buveur de café (en moyenne 10 tasses / jour) qu’il sucre (2 morceaux de sucre / tasse). Par contre, il n’apprécie pas les boissons sucrées.
• Estimation des besoins : MB calculé avec la formule de Black et all avec soit le poids actuel (la DEJ sera corrigée )ou le poids ajusté avec un IMC de 25. La DEJ pourra être également calculée avec la formule suivante : 30 kcal/kg de Pds ajusté/j.

  DEJ corrigée = 11,5 x 0,91 = 10,46 MJ / DEJ avec le poids ajusté = 9.7 MJ

• Bilan des consommations : alimentation hyper énergétique, hyperprotidique, riche en AGS, en saccharose et sel.
• Prescription médicale diététique : Alimentation normocalorique, 0.8g de protéines/Kg/j, 6g de sel et adapté à son diabète.
• Diagnostic diététique : Alimentation hyperE, hyperL (riche en AGS), hyperG en lien avec une mauvaise hygiène de vie chez un patient présentant une IRC modérée par néphroangiosclérose , un diabète de type 2 déséquilibré et de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire se manifestant par un bilan biologique perturbé et un IMC de 31 kg/m2

Monsieur M

Consigne : Rédiger le plan de soin diététique

• Objectifs
  
• Modalités
  
• Surveillance
  

Bilan biologique

Prescrition médicale diététique

• Normocalorique
• 0,8 g de Pnes / kg / j
• Controlée en sel : 4 g / j
• Alimentation adaptée à son diabète

Recueil de données

3 Cas pratiques en hémoldialyse - énoncés

Réponses

Consigne : Pour chaque cas :

• Relever les points importants présentés dans le recueil de données
• Cibler l'objectif principal de la prise en charge nutritionnelle
  

Cas N°2

Cas N°3

• •M. V , 69 ans, divorcé, vit seul
  •1èredialyse : Février 2017 (complications des suites opératoires)
  •ATCD médicaux :
  –1998 : remplacement valvulaire aortique mécanique + plastie mitrale
  –Fin 2016 : remplacement valvulaire aortique biologique + remplacement valvulaire mitrale par valve biologique
  • Paramètres anthropométriques : 1m72
  –Poids sec = 64,5 kg ppi=2,5 à 3 kg IMC = 21,8 kg/m²
  –Perte de poids ≥ 10% en 6 mois
  •Paramétres biologiques :
  –Albuminémie = 34,5 g/L / Préalbuminémie: 0,19 g/L
  –CRP = 8,7 mg/L
  –Phosphorémie= 45 mg/L Kaliémie = 5 mEq/L
  Diurèse = 200 ml

Cas N°1

3 Cas pratiques en hémoldialyse - réponses

Cas N°2

Cas N°3

• M. V , 69 ans,
• 
  

• Observations :
  • Patient vivant seul et présentant un syndrome cardio rénal + une dénutrition modérée (1 critère phénotypique + 1 critère étiologie et critère de sévérité qui est une albuminémie comprise entre 30 et 35g/L).
  • La ppi est dans la limite supérieure (risque d’OAP chez ces profils de patients).
• 
  
• Objectifs :
  • Faire une estimation des consommations / 24h.
  • Si les ingesta ne couvrent pas les besoins protéino-énergétiques:
  • Donner des conseils d’enrichissements protidiques et énergétiques
  • S’assurer de la capacité à mettre en application les conseils nutritionnels (courses, préparation des repas..).
  • Informer sur la possibilité de la mise en place d’aide à domicile et/ou livraisons des repas.
  • Demander, si nécessaire la prescription de compléments nutritionnels oraux HPHC.
  • S ‘assurer du respect de la restriction sodée et si besoin reprendre les notions de :
    • Choix des aliments
    • Lecture des étiquetages
    • Équivalences sodées
    • Techniques de cuisson permettant de compenser l’absence de sel.
    • Éduquer M. V. sur la notion de liquides (choix, respect des quantités journalières, maitrise de la sensation de soif).
      
      

Cas N°1

Etape 1

Etape 3

Etape 2

Mode d'emploi

Ressources : animations

Démarrer

Les objectifs

Aide méthodologique

Auto-évaluation

Méthodo

Rappel équilibre acido-basique

ROLE DES REINS DANS LA REGULATION DE L’EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE

Equilibre acido-basique

L’équilibre acido-basique, ou homéostasie du pH, est une des fonctions essentielles de l’organisme.

Toutes les protéines fonctionnelles (enzymes, hémoglobine, cytochromes, canaux des membranes…) ont une conformation native à leur pH physiologique.

Le pH du sang artériel est normalement de 7,4 ; celui du sang veineux de 7,35 et le pH intracellulaire est de 7.

Un pH de sang artériel < 7,37 détermine l’acidose

Un pH de sang artériel > 7,43 détermine l’alcalose

Les situations physiologiques (activité physique, alimentation…) ou pathologiques conduisent d’avantage à la production de substances acides. Ce qui explique que l’organisme lutte plus efficacement contre l’acidose que contre l’alcalose.

Définir le pH

pH = - log [H₃O⁺]

Définir un acide

Acide = espèce chimique qui cède un ou plusieurs protons (H+)

ROLE DES REINS DANS LA REGULATION DE L’EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE

Réponses

ROLE DES REINS DANS LA REGULATION DE L’EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE

ROLE DES REINS DANS LA REGULATION DE L’EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE

ROLE DES REINS DANS LA REGULATION DE L’EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE

ROLE DES REINS DANS LA REGULATION DE L’EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE

Mécanismes rénaux de régulation

ROLE DES REINS DANS LA REGULATION DE L’EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE

Activités en classe

En TD...

Réabsorption de HCO₃^-

Ammoniogenèse rénale et formation de HCO₃^-

Excrétion des acides phosphoriques (acidité titrable) et formation de HCO₃^-

Réaliser ou légender des schémas

Document 2a : Réabsorption de HCO₃^-

Document 2b

Réponses

Document 2a : Réabsorption de HCO₃^-

Document 2b

Document 2b : Excrétion des acides phosphoriques (acidité titrable) et formation de HCO₃^-

Document 2c

Document 2b : Excrétion des acides phosphoriques (acidité titrable) et formation de HCO₃^-

Document 2c

Réponses

Document 2c : Ammoniogenèse rénale et formation de HCO₃^-

Réponses

Document 2c : Ammoniogenèse rénale et formation de HCO₃^-

Document 2c : Ammoniogenèse rénale et formation de HCO₃^-

Activités en classe

En TD...

Contexte professionnel

La néphroprotection (ou traitement néphroprotecteur) regroupe l’ensemble des mesures qui visent à préserver la fonction rénale pour les personnes porteuses d’une maladie rénale chronique à partir du stade 3.

La correction de facteurs modifiables permet de ralentir la progression de l’IRC, les cibles à atteindre pour ces facteurs sont :

• une pression artérielle < 130/80 mmHg, et plus basse si possible

• une protéinurie < 0,5 g/j

Pour atteindre ces cibles, des conseils hygiéno-diététiques sont donnés et des médicaments antihypertenseurs sont prescrits.

Des régimes hypoprotidiques, avec maintien des apports énergétiques (35kcal/kg/J), sont indiqués dans le cadre d’un suivi diététique spécialisé.

Une des prises en charge repose sur l’association d’un régime hypoprotidique strict (0,4 g de protéines de bonne qualité biologique/kg de poids corporel /jour) à une spécialité à base de céto-analogues calciques et acides aminés essentiels (Document 3 : extrait de la brochure Ketosteril ®).

BIOCHIMIE : BASE SCIENTIFIQUE du contexte professionnel

La néphroprotection (ou traitement néphroprotecteur) regroupe l’ensemble des mesures qui visent à préserver la fonction rénale pour les personnes porteuses d’une maladie rénale chronique à partir du stade 3.

La correction de facteurs modifiables permet de ralentir la progression de l’IRC, les cibles à atteindre pour ces facteurs sont :

• une pression artérielle < 130/80 mmHg, et plus basse si possible

• une protéinurie < 0,5 g/j

Pour atteindre ces cibles, des conseils hygiéno-diététiques sont donnés et des médicaments antihypertenseurs sont prescrits.

Des régimes hypoprotidiques, avec maintien des apports énergétiques (35kcal/kg/J), sont indiqués dans le cadre d’un suivi diététique spécialisé.

Une des prises en charge repose sur l’association d’un régime hypoprotidique strict (0,4 g de protéines de bonne qualité biologique/kg de poids corporel /jour) à une spécialité à base de céto-analogues calciques et acides aminés essentiels (Document 3 : extrait de la brochure Ketosteril ®).

BIOCHIMIE : BASE SCIENTIFIQUE du contexte professionnel

Document 1 : Les besoins et le métabolisme protéique chez l’adulte

Source image : Stéphane Walrand, Unité de Nutrition Humaine, INRA, UCA Clermont-Ferrand, Service de Nutrition Clinique, CHU Gabriel Montpied, Clermont-Ferrand

Réponses

Document 1 : Les besoins et le métabolisme protéique chez l’adulte

Source image : Stéphane Walrand, Unité de Nutrition Humaine, INRA, UCA Clermont-Ferrand, Service de Nutrition Clinique, CHU Gabriel Montpied, Clermont-Ferrand

1.1. Nommer l’étape 1 et donner le nom de 3 enzymes impliquées dans cette étape.

Le document 2 schématise les étapes de la dégradation des acides aminés.

1.5. Nommer les étapes ou réactions 1 à 7 du document 2.

Document 2 : Catabolisme et élimination du groupement aminé des acides aminés (Extrait de l’épreuve de Biochimie-physiologie session 2010)

Réponses

Document 1 : Les besoins et le métabolisme protéique chez l’adulte

Source image : Stéphane Walrand, Unité de Nutrition Humaine, INRA, UCA Clermont-Ferrand, Service de Nutrition Clinique, CHU Gabriel Montpied, Clermont-Ferrand

1.1. Nommer l’étape 1 et donner le nom de 3 enzymes impliquées dans cette étape.

Suite

Document 1 : Les besoins et le métabolisme protéique chez l’adulte

Source image : Stéphane Walrand, Unité de Nutrition Humaine, INRA, UCA Clermont-Ferrand, Service de Nutrition Clinique, CHU Gabriel Montpied, Clermont-Ferrand

Suite

Suite

Document 1 : Les besoins et le métabolisme protéique chez l’adulte

Source image : Stéphane Walrand, Unité de Nutrition Humaine, INRA, UCA Clermont-Ferrand, Service de Nutrition Clinique, CHU Gabriel Montpied, Clermont-Ferrand

Document 3 : Extrait de la brochure d’un traitement à base de céto-analogues (Ketosteril ®)

Suite

Réponses

La dégradation des protéines libère des acides aminés. L’urée est la forme d’élimination des groupements aminés au cours de la dégradation des AA. Une moindre consommation de protéines limite la dégradation des AA et l’apparition d’urée, non éliminée par le rein lors de l’IRC.

Document 3 : Extrait de la brochure d’un traitement à base de céto-analogues (Ketosteril ®)

Suite

Réponses

Les enzymes se nomment Transaminases.

ALAT

Pyruvate + glutamate <=> alanine + alpha-cétoglutarate

Document 3 : Extrait de la brochure d’un traitement à base de céto-analogues (Ketosteril ®)

Réponses

Les AAE présents ne peuvent pas être synthétisés (ou trop peu) à partir des céto-analogues.

Activités en classe

En TD...

Contexte professionnel

Lorsque l’IRC est terminale, l’hémodialyse est un des traitements de suppléance pour pallier la fonction rénale.

L’IRC et la dialyse favorisent les facteurs cataboliques du métabolisme, la perte de masse musculaire et de la force musculaire jusqu’à la sarcopénie. En effet, des études montrent que la population de patients dialysés a une faible capacité physique et un faible niveau d’activité physique, diminuant d’autant plus que le nombre d’années de dialyse augmente.

Un programme d’activité physique adaptée (APA) per-dialytique peut permettre de réduire ces risques chez les patients dialysés.

Le document 1 montre les étapes d’un programme d’APA mis en place dans un centre de dialyse.

BIOCHIMIE : BASE SCIENTIFIQUE du contexte professionnel

Organisation du travail

3. Mise en commun au sein de chaque groupe : Partage des réponses de chacun Rédaction commune d’une synthèse (groupe 2)

4. Échanges d’informations entre 2 étudiants de groupes différents Transmettre (ou faire tester) à un étudiant de l’autre groupe : Expliquer les notions (à l’aide de la synthèse) à l’autre puis écouter, comprendre les notions apportées par l’autre.

5. Évaluation des connaissances : Vérifier ses acquis en répondant au questionnaire

2. Travail individuel : Lecture des documents, réponses aux questions…

1. Constitution des groupes (groupe 1 : Dossier 1 ; groupe 2 : Dossier 2)

Lorsque l’IRC est terminale, l’hémodialyse est un des traitements de suppléance pour pallier la fonction rénale. L’IRC et la dialyse favorisent les facteurs cataboliques du métabolisme, la perte de masse musculaire et de la force musculaire jusqu’à la sarcopénie. En effet, des études montrent que la population de patients dialysés a une faible capacité physique et un faible niveau d’activité physique, diminuant d’autant plus que le nombre d’années de dialyse augmente. Un programme d’activité physique adaptée (APA) per-dialytique peut permettre de réduire ces risques chez les patients dialysés. Le document 1 montre les étapes d’un programme d’APA mis en place dans un centre de dialyse.

Suite

L’APA est positionnée dans les deux premières heures de la dialyse. Chaque séance comporte 5 minutes d’échauffement général, 15 minutes d’AP à proprement parlé et enfin 5 minutes de retour au calme.

Travail aérobie

Document 1 : Description du programme d’APA destiné à un groupe de patients âgés dialysés

Renforcement musculaire

Des paramètres sont mesurés pour évaluer les bénéfices de l’APA :

• La force musculaire est mesurée tous les 3 mois. Deux tests peuvent être utilisés : le Handgrip et le test assis-debout (dossier 1)

• La capacité aérobie (dossier 2) est mesurée tous les 3 mois grâce au test de marche de 6 min (distance parcourue en 6 min).

• Les mesures des paramètres nutritionnels sont faites soit à chaque dialyse (poids et IMC) soit tous trois mois (albuminémie, pré-albuminémie, n PCR).
  

1. Le test du Handgrip

2. Le test assis-debout

Ce test mesure la force musculaire isométrique maximale (force maximale de préhension), qui est un bon indicateur de la force et de la fonction musculaire.

Le document 2 présente la fiche pédagogique du test du Handgrip éditée par la Société Francophone Nutrition Clinique et Métabolisme (SFNCM) destinés aux professionnels de santé

Lire le document 2, Faire passer le test à un étudiant « patient », étudiant du groupe 2

Lire le document 3, Faire passer le test à un étudiant « patient », étudiant du groupe 2

Le document 3 présente la méthode et l’interprétation du test assis-debout.

Dossier 2

Document 3 : Méthode et interprétation du test Assis-débout 30 secondes

Fiche dispositif régional « PEPS » (Prescription d’Exercices Physiques pour la Santé) Nouvelle Aquitaine

Suite

1. 1. Adaptations métaboliques à l’exercice musculaire (Extrait de l’épreuve de Biochimie-physiologie session 2021)

La force musculaire et la capacité aérobie (consommation maximale d'oxygène par l'organisme par unité de temps) dépendent, entre autres, des filières énergétiques utilisées par les muscles.

1.1. A l’aide du document 5 et des connaissances acquises, comparer l’efficacité et le délai d’action des 3 voies métaboliques de la fibre musculaire à l’exercice.

Réponses

Les fibres musculaires nécessitent en permanence de l’ATP pour les besoins de la contraction. Selon l’intensité et la durée de l’activité musculaire, les myocytes utilisent différentes voies métaboliques pour maintenir la synthèse d’ATP. Le document 5 présente la mise en jeu des voies métaboliques fonctionnelles dans la cellule musculaire striée squelettique à l’exercice.

Suite

1.2. Associer les voies métaboliques du document 5 aux lettres A, B et C du document 6. Reporter sur la copie le nom des processus métaboliques désignés par les chiffres (1) à (6) du document

Le document 6 illustre l’ensemble des voies du métabolisme énergétique. 1.2. Associer les voies métaboliques du document 5 aux lettres A, B et C du document 6. reporter sur la copie le nom des processus métaboliques désignés par les chiffres (1) à (6) du document.

Besoin d’aide ? Visionner la vidéo/questions intégrées

Réponses

A l’aide des données des documents 5 et 6 et de la lecture du document 7, nommer les voies métaboliques prédominantes observées au cours du test de marche de 6 min (distance parcourue en 6 min) et justifier son utilisation pour mesurer la capacité aérobie.

2. La capacité aérobie

La capacité aérobie des patients dialysés participants au programme d’APA est mesurée tous les 3 mois grâce au test de marche de 6 min (distance parcourue en 6 min). Le document 7 présente ce test.

Réponses

Document 7 : Test de marche 6 min (TM6)

Le test de marche de 6 minutes (TM6) est un standard de l’évaluation et du suivi dans les activités physiques adaptées (APA). Principalement utilisé chez des personnes âgées ou atteintes d’affection respiratoire et/ou cardiaque, ce test d’effort permet d’apprécier les capacités fonctionnelles, tels que la tolérance à l’effort ou le périmètre de marche. Il reflète bien la capacité d’exercice fonctionnelle de la vie quotidienne. Il est également un bon prédicteur de morbidité et de mortalité.

Il peut servir à estimer la capacité aérobie ou VO₂max (volume maximale d'oxygène par l'organisme par unité de temps)

Déroulé du test :

L’objectif de ce test est de parcourir la plus grande distance possible en six minutes, sans courir, en réalisant des allers-retours du parcours mis en place.

La réalisation d’un échauffement n’est pas nécessaire. En amont du test :

1) Prendre et noter les données suivantes : âge, genre, taille, poids du patient.

2) Mettre en place le parcours à l’aide du décamètre : créer un parcours en ligne droite de 30 à 50 mètres, les extrémités sont symbolisées par deux cônes.

3) Préparer le matériel nécessaire à la supervision du test (recueil de données, chronomètre, chaise…).

La personne débute le test dès qu’elle se sent prête ; lancer le chronomètre dès que celle-ci commence à marcher.

Au cours du test le patient gère lui-même son effort : il peut accélérer ou ralentir s’il le souhaite, et même s’arrêter s’il en ressent le besoin (bien qu’il soit préférable de continuer de marcher lentement). Veiller à l’apparition de symptômes indésirables tout au long du test tels que vertiges, palpitations, crampes aux membres inférieurs. Arrêter le test en cas d’apparition de ces symptômes.

Le patient n’a pas le droit de courir.

Résultats :

Le résultat de ce test correspond à la distance parcourue (en mètres) en six minutes. Selon les cas :

• Ce résultat peut être comparé à la distance théorique que le patient devrait pouvoir parcourir, en fonction de son âge, taille, poids et genre. Des équations prédictives permettent de calculer cette distance théorique (équations différentes selon les auteurs des études et l’âge des patients testés)
• L’évolution des distances parcourues est utilisée pour évaluer l’efficacité d’un programme de réhabilitation à l’effort ou lors d’un programme APA.
• Le résultat étant corrélé à la capacité aérobie ou VO₂max (volume maximale d'oxygène par l'organisme par unité de temps). Des équations peuvent permettent d’établir la VO₂max à partir de la mesure du TM6.

Déroulé du test : L’objectif de ce test est de parcourir la plus grande distance possible en six minutes, sans courir, en réalisant des allers-retours du parcours mis en place.

Le test de marche de 6 minutes (TM6) est un standard de l’évaluation et du suivi dans les activités physiques adaptées (APA). Principalement utilisé chez des personnes âgées ou atteintes d’affection respiratoire et/ou cardiaque, ce test d’effort permet d’apprécier les capacités fonctionnelles, tels que la tolérance à l’effort ou le périmètre de marche. Il reflète bien la capacité d’exercice fonctionnelle de la vie quotidienne. Il est également un bon prédicteur de morbidité et de mortalité. Il peut servir à estimer la capacité aérobie ou VO2max (volume maximale d'oxygène par l'organisme par unité de temps)

Document 7 : Test de marche 6 min (TM6)

Suite

1.2. Associer les voies métaboliques du document 5 aux lettres A, B et C du document 6. Reporter sur la copie le nom des processus métaboliques désignés par les chiffres (1) à (6) du document

A : Voie anaérobie alactique

Rein et maladie rénale chronique

Annales

BP 2013 : Aspects physiologiques et métaboliques de la contraction musculaire

BP 2017 : Les globules rouges

Annales

BPPD 2017 : INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE

BPPD 2005 : Complication Diabète type 2

IIIII- DIETETIQUE (20 points)

3.1. Présenter et justifier le régime prescrit.

3.2. Devant l'atteinte artérielle, préciser les conseils hygièno-diététiques et leurs objectifs spécifiques.

3.3. Calculer la ration et donner la répartition joumalière pour ce patient.

Annexe 1

ANNEXE 2

BP 2010 : Les protéines

BPPD 2012 : Dénutrition chez la personne âgée

BP 2021 :La pratique d'une activité physique

Méthodologie de l'analyse du graphe

START!!

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Vacaciones de Navidad

Control

Examen

Examen final

Recuperación