Want to make creations as awesome as this one?
Register now
Report content

More creations to inspire you

FOOD 1

Presentation

COUNTRIES LESSON 5 GROUP 7/8

Presentation

BLENDED PEDAGOGUE

Presentation

WORLD WILDLIFE DAY

Presentation

FOOD AND NUTRITION

Presentation

2021 TRENDING COLORS

Presentation

HISTORY OF THE CIRCUS

Presentation

Discover more incredible creations here

Transcript

Réunion territoriale

Lien ville-hôpital:
Retour d'expérience sur le décloisonnement de la prise en charge médicamenteuse

Mercredi 9 Mars 2022

OPTIMAGE

Opter pour la Prévention Transpyrénéenne de la Iatrogénie Médicamenteuse chez la personne Agée

Le projet

Les actions

L'Equipe

Bilan 2021

LE PROJET

Réseaux

S'appuie sur le Réseaux Transfrontalier du Vieillissement et Prévention de la Dépendance (RTVPD) d'APTITUDE et sur le Réseau d'Enseignement et d'Innovation pour la Pharmacie d'Officine (REIPO)

Projet transfrontalier

Regroupe 11 territoires répartis entre la France et l'Espagne.

En Occitanie, il concerne 4 départements: l'Ariège, la Haute-Garonne, les Hautes-Pyrénées et les Pyrénées Orientales.

Objectif

Prévention de l'iatrogénie médicamenteuse chez les personnes âgées de part et d'autre des Pyrénées en améliorant la prise en charge médicamenteuse des patients dans le parcours ville-hôpital-ville.

Financement

Projet financé à hauteur de 65% par le FEDER dans le cadre du Programme Européen pour la Coopération Transfrontalière (POCTEFA)

LE PROJET

Réseaux

S'appuie sur le Réseaux Transfrontalier du Vieillissement et Prévention de la Dépendance (RTVPD) d'APTITUDE et sur le Réseau d'Enseignement et d'Innovation pour la Pharmacie d'Officine (REIPO)

Objectif

Prévention de l'iatrogénie médicamenteuse chez les personnes âgées de part et d'autre des Pyrénées en améliorant la prise en charge médicamenteuse des patients dans le parcours ville-hôpital-ville.

Projet transfrontalier

Regroupe 11 territoires répartis entre la France et l'Espagne.

En Occitanie, il concerne 4 départements: l'Ariège, la Haute-Garonne, les Hautes-Pyrénées et les Pyrénées Orientales.

Financement

Projet financé à hauteur de 65% par le FEDER dans le cadre du Programme Européen pour la Coopération Transfrontalière (POCTEFA)

Dans les Hautes-Pyrénées...

Création d'un poste d'assistant OPTIMAGE depuis le 1er juin 2021

Activités intra-hospitalières partagées entre le CH de Bagnères-de-Bigorre et l'Hôpital Le Montaigu
(Conciliations, Optimisation thérapeutique)

Activités dédiées à la ville
(Bilan Partagés de Médication, information/formation grand public)

80 %

Missions

20 %

0.6 ETP financés par le CH de Bagnères-de-Bigorre et l'Hôpital le Montaigu
0.4 ETP financés par le CHU de Toulouse

L'EQUIPE

MCCAMBRIDGE

Pharmacienne

CHU de Toulouse

DR CECILE

QASSEMI

Pharmacienne - Cheffe du projet OPTIMAGE

CHU de Toulouse

DR SORAYA

CAMBON

Pharmacienne

CHU de Toulouse

DR AMANDINE

BAYLAC

Pharmacienne

CH de Bagnères-de-B.
Hôpital le Montaigu

DR EMMA

Chef du pôle pharmacie

CHU de Toulouse

CESTAC

Pr Philippe

BOURGADE

Pharmacien chef de pôle

CH de Bagnères-de-B.

DR BRUNO

MARCHAND

Pharmacien chef de service

Hôpital le Montaigu

DR MARTIAL

LES ACTIONS

Les professionnels du secteur sanitaire, social ou médico-social travaillant en ville ou à l'hôpital peuvent s'impliquer dans le projet.

Optimisation thérapeutique:
A l'hôpital:
  • Conciliation médicamenteuse d'entrée
  • Conciliation médicamenteuse de sortie
En ville:
  • Bilans partagés de médication (Ehpad, Officine)

Action 2

Echange des bonnes pratiques:


  • programme PESBUM
  • convention Hôpital le Montaigu - CHU de Toulouse

Action 3

Communication:


  • workshops
  • site internet
  • réseaux sociaux
  • réunions territoriales

Action 4

Analyse territoriale et constitution d'un réseau de lutte contre l'iatrogénie médicamenteuse
(RELIM)

Action 1

Est ei erat mucius quaeque. Ei his quas phaedrum, efficiantur mediocritatem ne sed, hinc oratio blandit ei sed. Blandit gloriatur eam et. Brute noluisse per et.

Est ei erat mucius quaeque. Ei his quas phaedrum, efficiantur mediocritatem ne sed, hinc oratio blandit ei sed. Blandit gloriatur eam et. Brute noluisse per et.

Est ei erat mucius quaeque. Ei his quas phaedrum, efficiantur mediocritatem ne sed, hinc oratio blandit ei sed. Blandit gloriatur eam et. Brute noluisse per et.

Est ei erat mucius quaeque. Ei his quas phaedrum, efficiantur mediocritatem ne sed, hinc oratio blandit ei sed. Blandit gloriatur eam et. Brute noluisse per et.

ACTION 1

Identification de l'equipe référente

Etat des lieux des ressources

01

02

03

Communication, information, formation et prevention

Analyse territoriale et constitution d'un réseau de lutte contre l'iatrogénie médicamenteuse.

ACTION 2

Optimisation thérapeutique

A L'HOPITAL

Renforcement des activités de pharmacie clinique et notamment de la conciliation médicamenteuse pour limiter le risque d'erreurs médicamenteuses aux points de transition des patients.

  • Conciliation d'entrée

  • Conciliation de sortie

EN VILLE

Déploiement des Bilans Partagés de Médication (BPM) collaboratifs entre pharmaciens d'officine et hospitaliers, médecins, infirmiers et patients.

  • BPM en officine

  • BPM en EHPAD

Optimisation thérapeutique: conciliation médicamenteuse d'entrée

ACTION 2

Patient répondant à des critères d'éligibilité
> 65 ans
> 5 médicaments

Optimisation thérapeutique: conciliation médicamenteuse d'entrée

ACTION 2

Patient répondant à des critères d'éligibilité
> 65 ans
> 5 médicaments

DOSSIER PATIENT

  • Prescriptions (MT, spécialistes, sortie)

  • Courrier de sortie, fiche de liaison

  • Impression écran des plans de soins IDE

EXAMEN CLINIQUE

Optimisation thérapeutique: conciliation médicamenteuse d'entrée

ACTION 2

Patient répondant à des critères d'éligibilité
> 65 ans
> 5 médicaments

DOSSIER PATIENT

  • Prescriptions (MT, spécialistes, sortie)

  • Courrier de sortie, fiche de liaison

  • Impression écran des plans de soins IDE

Ordo médicamenteuse à l'admission (OMA)

EXAMEN CLINIQUE

Optimisation thérapeutique: conciliation médicamenteuse d'entrée

ACTION 2

Patient répondant à des critères d'éligibilité
> 65 ans
> 5 médicaments

DOSSIER PATIENT

  • Prescriptions (MT, spécialistes, sortie)

  • Courrier de sortie, fiche de liaison

  • Impression écran des plans de soins IDE

EXAMEN CLINIQUE

Ordo médicamenteuse à l'admission (OMA)

Dans les 24-48 heures
Entretien avec le
patient/aidant

Optimisation thérapeutique: conciliation médicamenteuse d'entrée

EXAMEN CLINIQUE

ACTION 2

Patient répondant à des critères d'éligibilité
> 65 ans
> 5 médicaments

DOSSIER PATIENT

  • Prescriptions (MT, spécialistes, sortie)

  • Courrier de sortie, fiche de liaison

  • Impression écran des plans de soins IDE

Ordo médicamenteuse à l'admission (OMA)

Le "pharma bag"

Le dossier pharmaceutique

Dans les 24-48 heures
Entretien avec le
patient/aidant

Officine(s) du patient
MT ou spécialiste
Service "adresseur"
IDE libérales

Optimisation thérapeutique: conciliation médicamenteuse d'entrée

EXAMEN CLINIQUE

ACTION 2

Patient répondant à des critères d'éligibilité
> 65 ans
> 5 médicaments

DOSSIER PATIENT

  • Prescriptions (MT, spécialistes, sortie)

  • Courrier de sortie, fiche de liaison

  • Impression écran des plans de soins IDE

Ordo médicamenteuse à l'admission (OMA)

Bilan médicamenteux optimisé (BMO)

Le "pharma bag"

Le dossier pharmaceutique

Dans les 24-48 heures
Entretien avec le
patient/aidant

Officine(s) du patient
MT ou spécialiste
Service "adresseur"
IDE libérales

Optimisation thérapeutique: conciliation médicamenteuse d'entrée

EXAMEN CLINIQUE

ACTION 2

Patient répondant à des critères d'éligibilité
> 65 ans
> 5 médicaments

DOSSIER PATIENT

  • Prescriptions (MT, spécialistes, sortie)

  • Courrier de sortie, fiche de liaison

  • Impression écran des plans de soins IDE

Ordo médicamenteuse à l'admission (OMA)

Bilan médicamenteux optimisé (BMO)

Le "pharma bag"

Le dossier pharmaceutique

Officine(s) du patient
MT ou spécialiste
Service "adresseur"
IDE libérales

Dans les 24-48 heures
Entretien avec le
patient/aidant

Optimisation thérapeutique: conciliation médicamenteuse d'entrée

EXAMEN CLINIQUE

ACTION 2

Patient répondant à des critères d'éligibilité
> 65 ans
> 5 médicaments

DOSSIER PATIENT

  • Prescriptions (MT, spécialistes, sortie)

  • Courrier de sortie, fiche de liaison

  • Impression écran des plans de soins IDE

Le "pharma bag"

Le dossier pharmaceutique

Officine(s) du patient
MT ou spécialiste
Service "adresseur"
IDE libérales

Dans les 24-48 heures
Entretien avec le
patient/aidant

Ordo médicamenteuse à l'admission (OMA)

Bilan médicamenteux optimisé (BMO)

  • Les divergences sont-elles intentionnelles ou non?
  • Faut-il corriger les divergences non-intentionnelles?

Optimisation thérapeutique: conciliation médicamenteuse d'entrée

EXAMEN CLINIQUE

ACTION 2

Patient répondant à des critères d'éligibilité
> 65 ans
> 5 médicaments

DOSSIER PATIENT

  • Prescriptions (MT, spécialistes, sortie)

  • Courrier de sortie, fiche de liaison

  • Impression écran des plans de soins IDE

Le "pharma bag"

Le dossier pharmaceutique

Officine(s) du patient
MT ou spécialiste
Service "adresseur"
IDE libérales

Dans les 24-48 heures
Entretien avec le
patient/aidant

Ordo médicamenteuse à l'admission (OMA)

Bilan médicamenteux optimisé (BMO)

Prescription d'entrée

Ajout intentionnel

  • Les divergences sont-elles intentionnelles ou non?
  • Faut-il corriger les divergences non-intentionnelles?

Omission non intentionnelle sans correction

Omission non intentionnelle avec correction

Exemple 1

Exemple 2

Optimisation thérapeutique: conciliation médicamenteuse de sortie

ACTION 2

Ordo médicamenteuse du domicile

Ordo médicamenteuse à la sortie

Ordo médicamenteuse pendant l'hospitalisation

Optimisation thérapeutique: conciliation médicamenteuse de sortie

ACTION 2

Ordo médicamenteuse du domicile

Ordo médicamenteuse à la sortie

Ordo médicamenteuse pendant l'hospitalisation

DOSSIER MEDICAL

  • Observations effectuées par le médecin durant le séjour

  • Bilan biologique récent

  • Paramètres du patient durant le séjour

Optimisation thérapeutique: conciliation médicamenteuse de sortie

ACTION 2

Divergences?

Analyse pharmaceutique et entretien contributif médico-pharmaceutique

Optimisation thérapeutique: conciliation médicamenteuse de sortie

ACTION 2

Divergences?

Analyse pharmaceutique et entretien contributif médico-pharmaceutique

Patient communiquant?

Information patient/aidant et remise d'un plan de prise personnalisé

Optimisation thérapeutique: conciliation médicamenteuse de sortie

ACTION 2

Divergences?

Analyse pharmaceutique et entretien contributif médico-pharmaceutique

Patient communiquant?

Information patient/aidant et remise d'un plan de prise personnalisé

Transmission aux professionnels de ville de la conciliation de sortie

Incontournable

Courrier de sortie

Exemple
Résumé médicamenteux d'hospitalisation

Exemple
Plan de prise

Optimisation thérapeutique: la conciliation médicamenteuse

ACTION 2

Bénéfices de la conciliation médicamenteuse:

  • Continuité et qualité des traitements

  • Meilleure information du patient et/ou de l'aidant

  • Enjeu de Santé Publique (21, 7% des hospitalisations en France sont dues à des problèmes liés aux médicaments)

www.has-sante.fr

Quelques chiffres issus de l'expérimentation Med'Rec menée entre 2010 et 2014

  • 21 320 erreurs médicamenteuses ont été interceptées et corrigées chez 22 863 patients > 65 ans après passage aux Urgences dans 8 établissements de santé.

  • En moyenne, une erreur médicamenteuse et un changement de traitement non documenté ont été constatés par patient ayant bénéficié d'une conciliation médicamenteuse lors de son admission.

  • 46 188 situations à risque ont été gérées grâce à la conciliation médicamenteuse chez 27 447 patients conciliés à leur admission dans 9 établissements de santé.

Le bilan partagé de médication (BPM) en ville

ACTION 2

  • Entretien pharmaceutique réalisé à la demande du médecin ou avec son accord pour les patients âgés polymédiqués.

  • Objectif d'amélioration de la prise en charge médicamenteuse, de l'observance thérapeutique et de la compréhension des traitements par le patient pour limiter les risques de iatrogénie et les effets indésirables.

  • Renforce le rôle de conseil, d'accompagnement et de prévention du pharmacien.

  • Bilan transmis aux prescripteurs.

"Analyse critique structurée des médicaments du patient dans l'objectif d'établir un consensus avec le patient concernant son traitement." (HAS)

Démarche financée par l'Assurance Maladie

De quoi s'agit-il?

Recrutement du patient

Entretien recueil d'informations

ATCD, tolérance,

interactions médicamenteuses

Analyse pharmaceutique

+ Suivi d'observance

Echange avec les prescripteurs

Le bilan partagé de médication (BPM) en ville/en EHPAD

ACTION 2

En pratique:

Auprès du patient et du prescripteur

EHPAD

Auprès de l'équipe soignante de l'Ehpad

≥65 ans


≥ 5 médicaments

≥65 ans


≥ 5 médicaments

Entretien conseil

ATCD, tolérance,

interactions médicamenteuses

ACTION 3

Objectifs:


  • faciliter le transfert des connaissances de part et d'autre des Pyrénées

  • promouvoir un bon usage des médicaments chez les séniors

  • renforcer la formation des professionnels de santé


1

2

Programme d'éducation sanitaire sur le bon usage des médicaments (PESBUM)

  • Programme catalan à destination des séniors importé en France

  • 4 séances sur 11 ont été traduites: "que savoir sur" le bon usage des médicaments, l"intérêt de bien suivre ses traitements, l'insomnie et les vaccins après 65 ans.

  • en cours d'implémentation sur plusieurs communes dont Bagnères-de-Bigorre, Bordères-sur-l'Echez, Campan et Cauterets

Echange des bonnes pratiques

Programme de réduction des risques iatrogènes médicamenteux (PRRIM)

L'Hôpital le Montaigu a développé des jeux dans le but d'éduquer les patients sur "Comment utiliser vos médicaments à la maison".

L'accès à cette plateforme a fait l'objet d'une convention entre l'Hôpital le Montaigu et le CHU de Toulouse.

Site web

ACTION 4

Communication

Site web

Lorem ipsum

Workshops transfrontaliers

ACTION 4

Communication

Site web

Lorem ipsum

Réseaux sociaux

Workshops transfrontaliers

ACTION 4

Communication

Bilan 2021

conciliations de sortie

63

conciliations d'entrée

5

conciliations de sortie

conciliations d'entrée

17

72

34

bilans partagés de médication

Nb moyen de DCI= 12

Age moyen = 87.5 ans

71%

29%

98 IP proposées dont 58% prises en compte

Age moyen = 77 ans

65%

35%

Nb moyen DCI = 8

64 DNI dont 93% prises en compte

Age moyen = 84 ans

64%

36%

Nb moyen DCI = 9.3

109 DNI dont 71.6% prises en compte

EHPAD Castelmouly

ETP des patients polypathologiques

Actualités et enjeux

Parcours patient intégrant le projet OPTIMAGE et le programme ETP Polypathologies

Informations patient

Mode de vie

Motif d'admission

Principaux antécédents

  • Transfert interhospitalier
  • Suite d'une prise en charge d'une décompensation cardiaque et d'un surdosage en AVK.

  • Homme
  • 71 ans

Patient

  • Vit seul au domicile
  • Portage des repas le midi
  • Gère ses traitements seul, pas de pilulier
  • Invalidité liée à des troubles visuels

  • Insuffisance cardiaque à FEVG altérée (35%)
  • Fibrillation auriculaire paroxystique
  • Insuffisance coronarienne (3 stents)
  • Prothèse mécanique aortique (2011)
  • Glaucome oeil droit
  • Occlusion d'une artère de la rétine
  • Fracture-tassement du plateau vertébral supérieur de L3

Informations patient

Entretien pharmaceutique avec le patient


  • Connaissance du traitement : partielle (connaît les traitements qu'il prenait avant son épisode de décompensation cardiaque)

  • Gestion du traitement : autonome, gère seul ses traitements sans pilulier

  • Adhésion : bonne du fait de l'hospitalisation mais pense ne pas "se tenir" à tout son traitement dans le futur.

  • Tolérance : bonne, epistaxis de temps en temps

  • Allergies médicamenteuses : aucune allergie connue


  • Automédication : paracétamol en cas de douleur

  • Statut vaccinal: grippe à jour, pneumoccoque et tétanos à réévaluer


cONsTANTES à L'entrée

Informations patient

  • Poids = 74.4 kg
  • Taille= 170 cm
  • IMC = 26
  • TA = 120/60 mmHg
  • FC = 62 bpm
  • SaO2 = 98%
  • Apyrétique

Examen clinique à L'entrée

Informations patient

  • Sur le plan cardiaque
BDC réguliers


  • Sur le plan pulmonaire
Pas de dyspnée

  • Sur le plan digestif
Abdomen souple, dépressible, indolore

  • Sur le plan cognitif
Pas de troubles cognitifs

biLAN BIOLOGIQUE à l'entrée

Informations patient

  • Hb = 13.9 g/dl
  • Plaquettes = 6 180 mm3
  • Leucocytes = 186 000 mm3
  • CRP < 5 mg/L
  • Créatinine = 99 mmol/L
  • DFG (CKD-EPI) = 66 ml/min
  • Na = 141 mmol/L
  • K = 4.4 mmol/L
  • Calcémie corrigée normale
  • INR= 2.8 (2.5-4)


  • BNP = 289 pg/ml
  • Albumine = 41 g/L
  • Ferritine= 856 ug/L
  • Calcémie corrigée= 2.28 mmol/L
  • Vitamine D = 25 ng/ml
  • Vitamine B9 = 4.66 ng/ml
  • Vitamine B12 = 686 pg/ml
  • TSH non dosée
  • Bilan hépatique normal

Conciliation médicamenteuse d'entrée

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0

Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0

Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0

Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0

Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0

Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0

Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0

Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0

Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrs

Acide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0

Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0

Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0

Brinzolamide+Timolol 1%+0.5% (goutte): 1-0-1-0

Ordonnance de sortie du service adresseur (cardiologie)

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0

Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0

Atorvastatine 80 mg (cp): 0-0-1-0

Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0

Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0

Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0

Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0

Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0

Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrs

Acide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0

Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0

Tramadol LP 50 mg (gél): 1-0-1-0

Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0

Brinzolamide+Timolol 1%+0.5%: 1-0-1-0

Zolpidem 10 mg (cp): 0-0-0-1

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0

Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0

Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0

Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0

Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0

Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0

Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0

Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0

Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrs

Acide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0

Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0

Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0

Brinzolamide+Timolol 1%+0.5% (goutte): 1-0-1-0

Deux divergences

Réalisation de la conciliation médicamenteuse à postérori

Conciliation médicamenteuse d'entrée

Ordonnance de sortie du service adresseur

(cardiologie)

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0

Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0

Atorvastatine 80 mg (cp): 0-0-1-0

Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0

Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0

Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0

Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0

Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0

Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrs

Acide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0

Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0

Tramadol LP 50 mg (gél): 1-0-1-0

Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0

Brinzolamide+Timolol 1%+0.5%: 1-0-1-0

Zolpidem 10 mg (cp): 0-0-0-1

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0

Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0

Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0

Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0

Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0

Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0

Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0

Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0

Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrs

Acide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0

Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0

Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0

Brinzolamide+Timolol 1%+0.5% (goutte): 1-0-1-0

Deux divergences

Conciliation médicamenteuse d'entrée

Ordonnance de sortie du service adresseur

(cardiologie)

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0

Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0

Atorvastatine 80 mg (cp): 0-0-1-0

Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0

Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0

Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0

Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0

Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0

Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrs

Acide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0

Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0

Tramadol LP 50 mg (gél): 1-0-1-0

Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0

Brinzolamide+Timolol 1%+0.5%: 1-0-0-0

Zolpidem 10 mg (cp): 0-0-0-1

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0

Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0

Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0

Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0

Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0

Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0

Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0

Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0

Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrs

Acide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0

Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0

Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0

Brinzolamide+Timolol 1%+0.5% (goutte): 1-0-1-0

Deux divergences

Tramadol:
  • médicament potentiellement inapproprié chez le sujet âgé (SA) (risque de confusion, constipation, etc)
  • Forme LP peut s'accumuler chez le SA
  • Absence d'indication: confirmation de l'arrêt

Divergence intentionnelle

Conciliation médicamenteuse d'entrée

Ordonnance de sortie du service adresseur

(cardiologie)

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0

Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0

Atorvastatine 80 mg (cp): 0-0-1-0

Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0

Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0

Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0

Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0

Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0

Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrs

Acide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0

Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0

Tramadol LP 50 mg (gél): 1-0-1-0

Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0

Brinzolamide+Timolol 1%+0.5%: 1-0-1-0

Zolpidem 10 mg (cp): 0-0-0-1

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0

Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0

Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0

Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0

Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0

Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0

Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0

Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0

Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrs

Acide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0

Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0

Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0

Brinzolamide+Timolol 1%+0.5% (goutte): 1-0-1-0

Deux divergences

Divergence intentionnelle

Zolpidem:
  • Durée de traitement recommandée: 4 semaines maximum
  • Posologie maximale recommandée chez le SA: 5 mg au coucher
  • Si sevrage, diminution progressive de la posologie

Divergence non-intentionnelle

Conciliation médicamenteuse d'entrée

Tramadol:
  • médicament potentiellement inapproprié chez le SA (risque de confusion, constipation, etc)
  • Forme LP peut s'accumuler chez le SA
  • Absence d'indication: confirmation de l'arrêt

Ordonnance de sortie du service adresseur

(cardiologie)

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0

Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0

Atorvastatine 80 mg (cp): 0-0-1-0

Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0

Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0

Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0

Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0

Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0

Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrs

Acide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0

Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0

Tramadol LP 50 mg (gél): 1-0-1-0

Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0

Brinzolamide+Timolol 1%+0.5%: 1-0-1-0

Zolpidem 10 mg (cp): 0-0-0-1

Analyse de l'ordonnance


  • Glaucome oeil droit
  • Occlusion d'une artère de la rétine


  • Fracture-tassement du plateau vertébral supérieur de L3

Latanoprost 0.005%, Brinzolamide/Timolol 1%/0.5%

Tramadol, paracétamol, cholécalciférol

Pantoprazole, Acide folique, zolpidem

Autres médicaments

  • Insuffisance cardiaque à FEVG altérée
  • Fibrillation auriculaire
  • Prothèse mécanique aortique (2011)
  • Insuffisance coronarienne (3 stents 2021)

Bisoprolol, Sacubitril/Valsartan, Spironolactone

Amiodarone, Warfarine

Warfarine

Bisoprolol, Clopidogrel, Atorvastatine, Valsartan

Overuse?

Prise en charge de l'insuffisance cardiaque


  • Bétabloquant

  • Sacubitril/Valsartan



Traitement de l'insuffisance cardiaque à FEVG altérée:

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0

Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0

Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0

Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0

Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0

Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0

Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0

Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0

Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrs

Acide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0

Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0

Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0

Brinzolamide+Timolol 1%+0.5% (goutte): 1-0-1-0

- Dose recommandée: 49mg/51mg 2x/j (à l'exception de patients ayant une PAS comprise entre 100 et 110 mm Hg)


- Dose cible: 97mg/103mg 2x/j selon tolérance du patient

  • Diurétique d'épargne potassique

  • Diurétique de l'anse si signes congestifs

  • i-SGLT2

(patient pris en charge avant la sortie des nouvelles recommandations ESC 2021)


DFG = 66 ml/min
(CKD EPI)

K = 4.4 mmol/L
Pas de carence martiale

PA = 120/60 mmHg
FC = 62 bpm

Rq: rechercher une carence martiale même en l'absence d'anémie

Prise en charge de l'insuffisance cardiaque


  • Bétabloquant

  • Sacubitril/Valsartan



Traitement de l'insuffisance cardiaque à FEVG altérée:

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0

Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0

Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0

Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0

Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0

Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0

Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0

Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0

Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrs

Acide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0

Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0

Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0

Brinzolamide+Timolol 1%+5% (goutte): 1-0-0-0

- Dose recommandée: 49mg/51mg 2x/j (à l'exception de patients ayant une PAS comprise entre 100 et 110 mm Hg)


- Dose cible: 97mg/103mg 2x/j selon tolérance du patient

  • Diurétique d'épargne potassique

  • Diurétique de l'anse si signes congestifs

  • i-SGLT2

(patient pris en charge avant la sortie des nouvelles recommandations ESC 2021)


DFG = 66 ml/min
(CKD EPI)

K = 4.4 mmol/L
Pas de carence martiale

PA = 120/60 mmHg
FC = 62 bpm

Intervention pharmaceutique :

  • majorer la dose de sacubitril/valsartan en fonction de la tolérance du patient pour atteindre la dose cible

  • modifier le moment de prise de la spironolactone (seul traitement prescrit le midi)

  • ajouter un i-SGLT2 à la prise en charge médicamenteuse


Prise en charge de l'insuffisance coronarienne


  • Bétabloquant

  • Antiagrégant plaquettaire
(Bithérapie par antigrégant plaquettaire (AAP) et anticoagulant jusqu'à 12 mois après la pose d'un stent)

  • Statine

  • IEC ou sartan

Rq: Compte tenu de la bithérapie APP/AC: pantoprazole à maintenir

Traitement de l'insuffisance coronarienne:

FC = 62 bpm
PA = 120/60 mmHg

K = 4.4 mmol/L
Na = 144 mmol/L

Hb= 13.9 g/dL

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0

Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0

Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0

Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0

Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0

Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0

Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0

Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0

Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrs

Acide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0

Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0

Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0

Brinzolamide+Timolol 1%+0.5% (goutte): 1-0-1-0

Prise en charge de l'insuffisance coronarienne


  • Bétabloquant

  • Antiagrégant plaquettaire
(Bithérapie par antigrégant plaquettaire (AAP) et anticoagulant jusqu'à 12 mois après la pose d'un stent)

  • Statine

  • IEC ou sartan

Rq: Compte tenu de la bithérapie APP/AC: pantoprazole à maintenir

Traitement de l'insuffisance coronarienne:

FC = 62 bpm
PA = 120/60 mmHg

K = 4.4 mmol/L
Na = 144 mmol/L

Hb= 13.9 g/dL

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0

Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0

Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0

Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0

Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0

Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0

Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0

Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0

Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrs

Acide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0

Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0

Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0

Brinzolamide+Timolol 1%+0.5% (goutte): 1-0-0-0

Intervention pharmaceutique :

Aucune

Prise en charge de la fibrillation auriculaire


  • Anticoagulant = AVK (prothèse mécanique)

  • Bétabloquant (FA rapide avant passage en cardiologie)

  • Antiarythmique (FA paroxystique mal tolérée et symptomatique )

Traitement de la fibrillation auriculaire :

INR = 2.8 (2.5-4)

TSH non dosée

FC = 62 bpm
PA = 120/60 mmHg

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0

Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0

Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0

Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0

Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0

Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0

Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0

Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0

Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrs

Acide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0

Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0

Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0

Brinzolamide+Timolol 1%+0.5% (goutte): 1-0-1-0

Prise en charge de la fibrillation auriculaire


  • Anticoagulant = AVK (prothèse mécanique)

  • Bétabloquant (FA rapide avant passage en cardiologie)

  • Antiarythmique (FA paroxystique mal tolérée et symptomatique )

Traitement de la fibrillation auriculaire :

INR = 2.8 (2.5-4)

TSH non dosée

FC = 62 bpm
PA = 120/60 mmHg

Intervention pharmaceutique :

  • prévoir un suivi de la TSH chez ce patient sous amiodarone

  • prévoir un suivi ophtalmologique du fait de la toxicité oculaire de l'amiodarone et de ses problèmes visuels

  • prévoir une surveillance cardiologique régulière (association bétabloquant + antiarythmique --> risque majoré de troubles du rythme (TP) et de bradycardie)

  • prévoir une surveillance rapprochée de l'INR (coagucheck + ETP) ainsi qu'un suivi de la tolérance --> l'amiodarone augmente l'effet anticoagulant de la warfarine mais il s'agit du seul antiarythmique que l'on puisse utiliser dans le cadre de l'insuffisance cardiaque



Ordonnance médicamenteuse à l'admission

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0

Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0

Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0

Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0

Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0

Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0

Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0

Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0

Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrs

Acide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0

Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0

Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0

Brinzolamide+Timolol 1%+0.5% (goutte): 1-0-0-0

Prise en charge du glaucome à angle ouvert


  • Collyre bétabloquant

  • Collyre analogue des prostaglandines

  • Collyre inhibiteur de l'anhydrase carbonique


Traitement du glaucome à angle ouvert:

FC = 62 bpm

PA = 120/60 mmHg

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0

Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0

Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0

Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0

Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0

Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0

Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0

Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0

Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrs

Acide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0

Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0

Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0

Brinzolamide+Timolol 1%+0.5% (goutte): 1-0-1-0

Prise en charge du glaucome à angle ouvert


  • Collyre bétabloquant


  • Collyre analogue des prostaglandines

  • Collyre inihibiteur de l'anhydrase carbonique

Conseil au patient: attendre

Traitement du glaucome :

FC = 62 bpm

PA = 120/60 mmHg

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0

Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0

Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0

Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0

Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0

Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0

Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0

Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0

Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrs

Acide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0

Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0

Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0

Brinzolamide+Timolol 1%+0.5% (goutte): 1-0-1-0

Intervention pharmaceutique :

  • Prévoir une surveillance de la TA et de la FC du fait de possibles effets systémiques du timolol (bradycardie, arythmie, bronchospasme, ...)

Conseils au patient:
- attendre 15 minutes entre les instillations de deux collyres différents
- pour éviter les effets systémiques, ne pas hésiter à fermer les paupières ou à "boucher" le canal nasolacrymal

Prise en charge des carences vitaminiques

  • Carence en vitamine D supplémentée


















  • Carence en acide folique supplémentée


Supplémentations vitaminiques:

Vit D = 25 ng/ml

Vit B9 = 4.66 ug/L

Vit B12 = 686 ng/L

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0

Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0

Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0

Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0

Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0

Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0

Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0

Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0

Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrs

Acide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0

Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0

Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0

Brinzolamide+Timolol 1%+5% (goutte): 1-0-1-0

Prise en charge des carences vitaminiques

  • Carence en vitamine D supplémentée


  • Carence en acide folique supplémentée


Supplémentations vitaminiques:

Vit D = 25 ng/ml

Vit B9 = 4.66 ug/L

Vit B12 = 686

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0

Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0

Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0

Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0

Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0

Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0

Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0

Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0

Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrs

Acide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0

Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0

Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0

Brinzolamide+Timolol 1%+5% (goutte): 1-0-1-0

Intervention pharmaceutique :

Vit D = 25 ng/ml

Dose de charge: 50 000 UI 1x/semaine pendant 4 semaines
Dose d'entretien: 50 000 UI 1x/mois

Puis prévoir un redosage de la 25 OHD 3-6 mois

Conciliation d'entrée

2000

Choix des ateliers

Ateliers

Conciliation de sortie

Réalisation du diagnostic éducatif

Proposition d'inclusion dans le programme d'ETP polypathologies

Mesure de la charge émotionnelle liée aux maladies

  • Insuffisance cardiaque
  • FA
  • MHR

Plan pharmaceutique personnalisé

  • Pilulier
  • Evaluation des compétences
  • Plan de prise

Diagnostic éducatif

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit, sed diam nonummy nibh euismod tincidunt ut laoreet dolore magna aliquam erat volutpat.

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit, sed diam nonummy nibh euismod tincidunt ut laoreet dolore magna aliquam erat volutpat.

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit, sed diam nonummy nibh euismod tincidunt ut laoreet dolore magna aliquam erat volutpat.

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit, sed diam nonummy nibh euismod tincidunt ut laoreet dolore magna aliquam erat volutpat.

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit, sed diam nonummy nibh euismod tincidunt ut laoreet dolore magna aliquam erat volutpat.

Avant les ateliers

REPRésentation de la charge émotionnelle liée aux maladies

Plan pharmaceutique personnalisé

PEU GENANT

TRES GENANT

Après les ateliers

REPRésentation de la charge émotionnelle liée aux maladies

Plan pharmaceutique personnalisé

PEU GENANT

TRES GENANT

Plan pharmaceutique personnalisé


  • Augmentation du nombre de conciliations médicamenteuses d'entrée et de sortie au CH de Bagnères-de-Bigorre et à l'Hôpital le Montaigu;

  • Augmentation du nombre de BPM en EHPAD avec élargissement à tout EHPAD volontaire du département;

  • Accompagnement de pharmacies de ville dans la réalisation de BPM;

  • Possibilité d'accompagner les BPM de ville par des actions d'éducation en santé du programme polypathologies;

  • A l'Hôpital le Montaigu, augmentation du nombre de plans pharmaceutiques personnalisés;

  • Au CH de Bagnères-de-Bigorre, mise en place des plans pharmaceutiques personnalisés?




Perspectives...

Merci pour votre attention