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Transcript

Les chirurgies pancréatiques

Pancréatectomie Totale

Pancréatectomie Gauche

Duodeno-Pancréatectomie Céphaliique

DPC

Definition, Réalisation et complications

Pancréactectomie gauche

Pancrétectomie Totale

Sommaire

Definition, Réalisation et complications

Definition, Réalisation et complications

Définition

La Duodéno-Pancréatectomie Céphalique (DPC)

Ablation de la partie droite ou tête du pancréas.

+info

La durée totale de cette opération est en moyenne de 5 à 6 heures.

Des drains sont souvent laissés au contact de ces anastomoses pour recueillir les liquides digestifs en cas de défaut de cicatrisation de ces anastomoses.


Une sonde gastrique introduite par le nez en début d’intervention sous anesthésie est laissée en place dans l’estomac pour éviter les vomissements dans les premiers jours post-opératoires.


Elle est retirée dès la reprise du transit intestinal avant réalimentation orale (entre le 3ème et le 5ème jour en moyenne).


Traitement des tumeurs de la tête du pancréas, de la voie biliaire (cholédoque), de l’ampoule de Vater (ampullomes malins) et du duodénum.

Indication

Réalisation

Restauration de la contuiinité digestive

  • Anastomose gastro-jéjunale
(DPC Whipple)

  • Exérèse la vésicule biliaire

  • Exérèse souvent du tiers inférieur de l’estomac

Opération classique de Whipple : Le pylore (sortie de l'estomac) et la partie distale (inférieure) de l'estomac sont enlevés

Opération de Longmire-Traverso (pancréatico-duodénectomie conservant le pylore) : L'estomac et le pylore ne sont pas enlevés.

  • Exérèse de la tête du pancréas

Exérèse

  • Exérèse de la totalité du duodénum

Anastomose Biliaire

  • Anastomose pancréatico-jéjunale.

Anastomose pancréatique

Anastomose entérique

  • Anastomose pancréatico-gastrique

  • Anastomose duodéno-jéjunale
(DPC Longmire-Traverso)

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Traitement des fistules pancréatiques sans réintervention chirurgicale


La DPC ET SES COMPLICATIONS

1- Complications apparaissant dans les suites immédiates

-La plus fréquente (survenant dans 10 à 20% des cas) : Fistule pancréatique
- Des hémorragies
- De la désolidarisation des sutures

Traitement anti-ulcéreux, anti acide prescrits en post-opératoire


2- Complications à moyen terme

- les complications des gastrectomies,
- la malabsorption (liés à la perte de synchronisation entre l’arrivée du chyme gastrique et celle des sécrétion biliaire et pancréatiques)
-le reflux biliaire avec gastrite chronique de l’anastomose

3- Complications à long terme

-la dénutrition
- et l’apparition de cancers des cicatrices (complications en forte diminution depuis l’utilisation des bistouri laser)
- L’insuffisance pancréatique qui est constante

CONSEQUENCES

TRAITEMENS ASSOCIÉS

Traitement de l'insuffisance pancréatique par enzyme pancréatique

Traitement des fistules pancréatiques sans réintervention chirurgicale par :

- le maintien ou l’amélioration des drainages,

- l’interruption temporaire de l’alimentation orale au profit d’une nutrition parentérale (perfusion intra-veineuse)

- et des médicaments diminuant la sécrétion du suc pancréatique.

Cette complication peut prolonger l’hospitalisation de plusieurs jours ou semaines.

La fistule pancréatique est le défaut de cicatrisation de l’anastomose entre le pancréas gauche restant et le tube digestif (estomac ou jéjunum) pouvant entrainer une péritonite grave


Définition

La Pancréatectomie Gauche (PG)

Résection du corps ou de la queue du pancréas

Traitement des tumeurs du pancréas situées au niveau du corps ou de la queue du pancréas

Indication

Réalisation

Pas de Restauration de la continuité digestive et biliaire

Ressection du corps et de la queue du pancréas.

Ablation ou non simultanée de la rate

Fermeture de la tranche pancréatique car les sucs pancréatiques produits par la partie droite restante du pancréas se drainent normalement dans le duodénum par le canal pancréatique principal de Wirsung.

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Plus simple que la DPC

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Elles peuvent se réaliser par :

- Incision abdominale médiane verticale sus-ombilicale ou sous costale transverse pour les lésions malignes
- Coelioscopie pour effectuer la dissection à ventre fermé et éviter une cicatrice abdominale étendue.

L ’ablation ou non simultanée de la rate (splénectomie) se fait pour des raisons carcinologiques de curage ganglionnaire.

Il s'agit d'ablation des ganglions lymphatiques péri-tumoraux qui peuvent contenir des cellules tumorales et qui siègent principalement autour de l’artère splénique vascularisant la rate.


Coelioscopie : Insertion d’une caméra et de petits instruments dans l’abdomen gonflé au gaz carbonique

Traitement des fistules pancréatiques sans réintervention chirurgicale


La PG ET SES COMPLICATIONS

1- Fistule pancréatique

Due à un défaut de cicatrisation de la tranche pancréatique (20 à 30% de ces interventions).

Traitement d’anti-aggrégants plaquettaires (Aspirine) et prescription prophylactique quotidienne d’un antibiotique (pénicilline)

2- Elévation temporaire du taux de plaquettes et une susceptibilité accrue à certaines infections (Pneumocoque, méningocoque, Haemophilus…)

Dues à l’ablation de la rate

3- Un diabète post-opératoire (10 à 15% des cas)

CONSEQUENCES

TRAITEMENTS ASSOCIÉS

Traitement par insuline

4- Une insuffisance pancréatique

Traitement par des extraits enzymatiques pancréatiques oraux se substituant à la fonction exocrine du pancréas réséqué.

Traitement des fistules pancréatiques sans réintervention chirurgicale par :

- le maintien ou l’amélioration des drainages,

- l’interruption temporaire de l’alimentation orale au profit d’une nutrition parentérale (perfusion intra-veineuse)

- des médicaments diminuant la sécrétion du suc pancréatique.

- un geste endoscopique ou radiologique de drainage pancréatique est parfois proposé pour accélérer la guérison de ces fistules


Cette complication peut prolonger l’hospitalisation de plusieurs jours ou semaines. La durée d’hospitalisation habituelle après pancréatectomie gauche est de 6 à 10 jours en l’absence de complication.

La sonde naso-gastrique n’est pas systématique et l’alimentation orale souvent reprise au 3ème jour post-opératoire en l’absence de fistule pancréatique.

Réalisation d'une :
- Prescription prophylactique quotidienne d’un antibiotique (pénicilline) par voie orale pendant au moins 2 ans
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et la vaccination systématique contre le pneumocoque, les méningocoques A et C et l’haemophilus).

Ces vaccins sont à réaliser soit 1 mois avant une intervention programmée avec splénectomie, soit 1 mois après la chirurgie. Elles justifient des rappels de vaccination tous les 5 ou 10 ans.

Rappelons que les îlots de Lanherans sont surtout localisés au niveau de la queue et du corps du pancréas

Définition

La Pancréatectomie Totale (PT)

Ablation totale pancréas.

Rarement indiquée, principalement dans certaines formes diffuses de Tumeurs intra-canalaires pailillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP ou IPMT des anglo-saxons) affectant la totalité du canal pancréatique principal.

Indication

Réalisation

Restauration des continuités biliaires et digestives

  • Exérèse de la totalité du duodénum

  • Exérèse (eventuelle) de plus ou moins une partie de l’estomac

  • Exérèse section de la voie biliaire principale (cholédoque) au dessus du pancréas

Exérèse

  • Ablation de la vésicule biliaire

Anastomose gastro-duodénale ou gastro-jéjunale

Anastomose hépato-jejunale (entre la voie biliaire sus pancréatique et l’intestin)

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La PT ET SES COMPLICATIONS

1- Diabéte

Constant et trés difficile à traiter

2- Une insuffisance pancréatique

Pas de risque de fistule pancréatique puisque tout le pancréas est réséqué.

CONSEQUENCES

TRAITEMENTS ASSOCIÉS

Traitement par insuline

Traitement par des extraits enzymatiques pancréatiques oraux se substituant à la fonction exocrine du pancréas réséqué.

Pour toutes les chirurgies pancréatiques des régles hygiénio-diététiques seront préconisées (voir cours nutrition thérapeutique)