Seguridad del paciente: 4 BOLETIN

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SEGURIDAD DEL PACIENTE: UNA PRIORIDAD EN ISABU

Boletín informativo Nº 4 - Octubre 2021

5. Referentes bibliográficos

4. Documentación sobre momentos de seguridad

3. ¿Qué actividades se están haciendo para mejorar la seguridad del paciente?

2. ¿Comó vamos en seguridad?

1. Editorial

Tabla de contenido

Editorial

Fuente: Ministerio de Salud y Proteccion Social. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos – INVIMA. Programa de tecnovigilancia. Colombia, 2011. Citado el [13-09-21].

El Programa Nacional de Tecnovigilancia, se implementó en Colombia en el año 2004 bajo la responsablidad del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA). Nació como estrategia de apoyo a las políticas de seguridad del paciente definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social.

La OPS/OMS define la Tecnovigilancia como "el conjunto de actividades encaminadas a la prevención, detección, investigación y difusión de información sobre eventos o incidentes adversos con dispositivos médicos durante su uso, que pueda generar algún daño al usuario, operario o medio ambiente que lo rodea".

Seguridad del Paciente

Cuarto boletín informativo

Fuente: Ministerio de Salud y Proteccion Social. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos – INVIMA. Programa de tecnovigilancia. Colombia, 2011. Citado el [13-09-21].

El Programa Nacional de Tecnovigilancia, se reglamenta por medio de la Resolución 4816 del 2008. El objetivo fundamental de la implementación del programa de TECNOVIGILANCIA es generar los mecanismos para recolectar y difundir la información relevante relacionada con la seguridad de los dispositivos médicos comercializados y utilizados por la población.

Seguridad del Paciente

Cuarto boletín informativo

Fuente: ESE ISABU. Manual de Tecnovigilancia. Programa de tecnovigilancia. 2018. citado el [15-10-21]

El programa de tecnovigilancia en la ESE ISABU, constituye una herramienta fundamental para el desarrollo de su política de calidad enfocada en la gestión de los incidentes y/o eventos adversos relacionados con el uso de los dispositivos médicos, proyectando así el buen uso de estos y disminuyendo la aparición de efectos, que generen daños a la salud.

Seguridad del Paciente

Cuarto boletín informativo

Ligia Betty Arboleda de Pérez Docente Programa de Enfermería Universidad de Santander - UDES

Olga Yaneth Romero Rodíguez Jefe Oficina Asesora Calidad (E)

Doris Adriana Orduz Correa Estudiante Programa de Enfermería UNAB - PEP Seguridad del Paciente

Germán Jesús Gómez Lizarazo Gerente ESE ISABU.

Diana María Reyes Bravo Docente Programa de Enfermería Universidad Autónoma de Bucaramanga - UNAB

Martha Isabel Camargo RamírezDocente Programa de Enfermería Universidad Industrial de Santander - UIS

Socorro Fajardo Nates Docente Programa de Enfermería Universidad Autónoma de Bucaramanga - UNAB

Helica Acevedo Blanco Ingeniera Biomedica

Belcy Moreno CastellanosEnfermera Seguridad del Paciente - Comité de Infecciones

Stefhania Andrea Martínez MartínezOficina de Calidad y Auditoría - Seguridad del Paciente

Comité Editorial

Equipo

¿Cómo vamos en seguridad?

78%

22%

Nº de reportes presentados

Gráfica 1: Total reportes del 2º trimestre 2021

Fuente: ESE ISABU Oficina de Calidad- Matriz de Seguimiento Incidentes y Eventos Adversos Seguridad del Paciente

Se reportan 156 posibles eventos en el segundo trimestre del año 2021 con el 100% de gestión, los cuales se clasifican en: 22% como eventos adversos y el 78% como incidentes y otros.

Total de reportes del segundo trimestre de 2021

2,9%

2,9%

5,8%

5,8%

5,8%

8,8%

17,6%

23,5%

Nº de reportes presentados

Fuente: ESE ISABU Oficina de Calidad- Matriz de Seguimiento Incidentes y Eventos Adversos Seguridad del Paciente

Gráfica 2: Tipos de eventos adversos en el 2 trimestre del 2021 por mes

Del total (34) de eventos adversos, se descatan las flebitis (23,5%), otras infecciones (17,6%) e ISO (8,8%) con mayor número de reportes; seguidos por reacciones medicamentosas (5,8%), caídas (5,8%) y ESAVI (reacciones posteriores a la vacunacion)(5,8%).

Eventos Adversos segundo trimestre 2021

32%

25,6%

20,5%

10,2%

5,7%

5,7%

Se evidencia mayor número de reportes sobre incidentes en cada uno de los meses, en comparación al número de eventos adversos .

Nº de reportes presentados

Gráfica 3:Total de eventos e incidentes del 2 trimestre del 2021 por mes

Fuente: Oficina de Calidad- Matriz de Seguimiento Incidentes y Eventos Adversos Seguridad del Paciente

Total de eventos e incidentes del segundo trimestre del 2021

44,1-26,4%

4,6-5,8%

0-2,9%

23,2-17,6%

4,6-0%

4,6-5,8%

0-2,9%

11,6-8,8%

2,3-8,8%

4,6-5,8%

Nº de reportes presentados

Gráfica4:Eventos adversos segundo trimestre 2020-2021

Fuente: Oficina de Calidad- Matriz de Seguimiento Incidentes y Eventos Adversos Seguridad del Paciente

En el comparativo del segundo trimestre de los dos últimos años se puede identificar que el porcentaje de eventos adversos respecto al total de reportes disminuyó del 43% al 34% en eventos adversos entre estas dos vigencias. Se evidencia un comportamiento similar en los eventos adversos del segundo trimestre de cada año.

Eventos adversos 2020 y 2021

¿Qué actividades se están haciendo para mejorar la seguridad del paciente?

Acciones ejecutadas 2021

Cronograma de Capacitaciones:

Elaboración del 3° boletín seguridad del paciente

Se realizó una ronda de segurídad en HLN (cirugia y sala de partos), con el propósito de verificar el cumplimiento de los criterios establecidos para la seguridad del paciente e identificar oportunidades de mejora.

Acciones ejecutadas 2021

Rondas de seguridad

Se realizó medición de adherencia con listas de chequeo de los siguientes protocolos:

Medición de adherencia

Acciones ejecutadas 2021

Momentos de seguridad

La identificación, prevención y resolución de los eventos o incidentes relacionados con el uso de los Dispositivos Médicos por medio de la evaluación

Identificación de los factores de riesgo asociados con los dispositivos médicos.

Cualificación de eventos e incidentes adversos serios e indeseados producidos asociados con los dispositivos médicos

Fuente:

Tecnovigilancia

Objetivos

Fuente: ESE ISABU. Manual de tecnovigilancia. Programa de tecnovigilancia. 2018. citado el [15-10-21]

• .

El postmercado de dispositivos médicos (DM) que identifica, recolecciona, evalúa, gestiona y divulga los eventos o incidentes adversos que presentan los dispositivos médicos (DM) durante su uso, para mejorar la protección de la salud y la seguridad de los pacientes.

¿Qué Vigila?

Tecnovigilancia

Fuente: ESE ISABU. Manual de tecnovigilancia. Programa de tecnovigilancia. 2018. citado el [15-10-21]

Evento o incidente adverso SERIONotificarlo a través del Aplicativo Web en la funcionalidad Reporte FOREIA, dentro de las 72 h siguientes

Evento o incidente adverso NO SERIO Consolidar la información en el formato de Excel RETEIM-002. Los reportes deben ser cargados al Aplicativo en los primeros ocho (8) días calendario del mes vencido.

Una persona física o jurídica, pública o privada, que haya sufrido un efecto adverso relacionado con un producto médico

¿Cuándo debe notificar?

¿Quiénes notifican?

Tecnovigilancia

Fuente: ESE ISABU. Manual de tecnovigilancia. Programa de tecnovigilancia. 2018. citado el [15-10-21]

-Se recibe el equipo -Se registra en el sistema de la ESE ISABU

PASO 1

- Constantes capacitaciones al personal de salud

PASO 4

- Revisar conexiones eléctricas - Revisar conexion equipo-paciente

PASO 3

- Pruebas de funcionamiento- Verificar accesorios y estado

PASO 2

+info

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step 1

¿Cómo se vigila?

Tecnovigilancia

Referentes bibliográficos

1. PANACEA - Seguridad del Paciente ESE ISABU2. Ministerio de Salud y Protección Social. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos – INVIMA. Programa de tecnovigilancia. Colombia, 2011. Citado el [13-09-21]. Disponible en: https://www.invima.gov.co/documents/20143/1231619/Actualizacio%CC%81n+del+programa+de+tecnovigilancia+en+Colombia+e+implementacio%CC%81n+de+los+componentes+sen%CC%83alizacio%CC%81n+y+gestio%CC%81n+en+tecnovigilancia.pdf/34340e4a-1e2c-4a2c-c6a7-284a53d5d423?t=1560463451814 3. Organización Panamericana de Salud. Organización Mundial de la Salud. Farmacovigilancia. Citado el [15-09-21]. Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/farmacovigilancia 4. Ministerio de Salud y Protección Social. Programa Nacional de Tecnovigilancia. Citado el [18-09-21]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo /RESOLUCI% C3%93 N%204816%20DE%202008.pdf 5. ESE ISABU. Manual de Tecnovigilancia. Programa de Tecnovigilancia. 2018. citado el [15-10-21]

¿Cómo citar el boletín?

Orduz Correa Doris A, Fajardo Nates S, Reyes Bravo D. Reporte de seguridad del paciente de la ESE ISABU: Abril- junio2021 (4). Boletín Informativo Trimestral. Publicado: 30 de octubre de 2021. Disponible en: https://view.genial.ly/612e55176d393a0d0652458c/presentation-seguridad-del-paciente-4-boletin

¡Gracias!