Seguridad del paciente: una prioridad en ISABU

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SEGURIDAD DEL PACIENTE: UNA PRIORIDAD EN ISABU

Boletín informativo Nº 3 - Julio 2021

5. Referentes bibliográficos

4. Documentación sobre momentos de seguridad

3. ¿Qué actividades se están haciendo para mejorar la seguridad del paciente?

2. ¿Comó vamos en seguridad?

1. Editorial

Tabla de contenido

Editorial

La Farmacovigilancia nace de la epidemia de malformaciones congénitas (focomelia) en la década del 1960, entre los hijos de madres que habían tomado talidomida durante el embarazo, caracterizada por una aplasia de los huesos largos de las extremidades. En 1968, se puso en marcha el programa de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) de Vigilancia Farmacéutica Internacional, con la idea de aglutinar los datos existentes sobre las reacciones adversas a medicamentos.

La OMS define "farmacovigilancia" como la ciencia y las actividades relativas a la detección, evaluación, comprensión y prevención de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema relacionado con ellos; su alcance incluye: Errores de medicación, falsificados o de calidad inferior, la falta de eficacia , mal uso y / o abuso e interacción.

Seguridad del Paciente

Tercer boletín informativo

Seguridad del Paciente

El Programa Nacional de Farmacovigilancia nace en 1997, bajo responsabilidad del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima), vigilando la seguridad, efectividad y calidad de los medicamentos, incluyendo los biológicos, durante la etapa de comercialización, luego de obtener la autorización; estos reúnen la información de los eventos sospechosos graves notificados a VigiFlow®, por los profesionales asistenciales o de los servicios farmacéuticos de las instituciones prestadoras de servicios de salud, las EAPB y por las secretarias de salud.

Tercer boletín informativo

Seguridad del Paciente

Los hallazgos del Programa mejoran el entendimiento del perfil de seguridad de las vacunas y demás medicamentos y permiten una mejor intervención del INVIMA en pro de la salud de los consumidores. La OMS denomina a las posibles reacciones adversas que ocurren después de la vacunación, de manera oficial, como “Evento adverso posterior a la vacunación”.

En relación al Plan Nacional de Vacunación contra el COVID-19, a través del decreto 601 de junio del 2021 del Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) se desarrollan las competencias de vigilancia de los eventos adversos posteriores a la vacunación.

Tercer boletín informativo

Seguridad del Paciente

GABRIEL ENRIQUE CORREA AVILA Químico Farmacéutico

ELIANA DUQUE ROJAS Regente de Farmacia HLN

El programa de farmacovigilancia de la ESE ISABU, se encarga de recibir toda inquietud derivada del personal de salud, usuarios y pacientes, concerniente al reporte de eventos que se presenten con los medicamentos (Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM), Problemas Relacionados con la Utilización de Medicamentos (PRUM) o Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM)), con el fin de realizar el análisis correspondiente en el comité de farmacia y terapéutica, y así poder tomar acciones encaminadas a la mejora continua y seguridad del paciente.

Tercer boletín informativo

Ligia Betty Arboleda de Pérez Docente Programa de Enfermería Universidad de Santander - UDES

Olga Yaneth Romero Rodíguez Jefe Oficina Asesora Calidad (E)

Doris Adriana Orduz Correa Estudiante Programa de Enfermería UNAB - PEP Seguridad del Paciente

Germán Jesús Gómez Lizarazo Gerente ESE ISABU.

Mayerli Katherine Rincón RomeroDocente Programa de Enfermería Universidad Cooperativa de Colombia-UCC

Diego Fernando González VelandiaEstudiante Programa de Enfermería UCC - PGC Seguridad del Paciente

Diana María Reyes Bravo Docente Programa de Enfermería Universidad Autónoma de Bucaramanga - UNAB

Martha Isabel Camargo RamírezDocente Programa de Enfermería Universidad Industrial de Santander - UIS

Socorro Fajardo Nates Docente Programa de Enfermería Universidad Autónoma de Bucaramanga - UNAB

Eliana Duque RojasRegente de Farmacia

Gabriel Enrique Correa Ávila Quimico Farmacéutico

Flor Alba Jerez BarajasEnfermera Seguridad del Paciente - Comité de Infecciones

Belcy Moreno Castellanos Oficina de Calidad y Auditoría - Seguridad del Paciente

Comité Editorial

Equipo

¿Cómo vamos en seguridad?

Nº de reportes presentados

Gráfica 1: Total reportes del 1º trimestres 2021

Fuente: ESE ISABU Oficina de Calidad- Matriz de Seguimiento Incidentes y Eventos Adversos Seguridad del Paciente

Se reportan 117 posibles eventos en el primer trimestre 2021, los cuales se clasifican en: 31% eventos adversos, 60% incidentes, 8% complicaciones y 1 % no aplica. Se evidencia que el reporte de incidentes duplica el de eventos adversos, considerando un aspecto positivo que permite anticiparnos con acciones de barrera para minimizar ocurrencias de eventos adversos.

Total de reportes del primer trimestre de 2021

Nº de reportes presentados

Fuente: ESE ISABU Oficina de Calidad- Matriz de Seguimiento Incidentes y Eventos Adversos Seguridad del Paciente

Gráfica 2: Tipos de eventos adversos en el I trimestre del 2021 por mes

Del total (37) de reportes de eventos adversos, 15 corresponden a eventos adversos posterior a vacunación (inicio vacunacion COVID del personal primera línea). En segundo lugar, las ISO por cesárea (5), indicador analizado por el comité de infecciones el cual se encuentra dentro del límite esperado. Las Caídas ocurridas (3), se analizaron con personal relacionado y se generan planes de mejora.

Eventos Adversos primer trimestre 2021

Nº de reportes presentados

Gráfica 3:Total de eventos e incidentes del 1 primer trimestre del 2021 por mes

Fuente: Oficina de Calidad- Matriz de Seguimiento Incidentes y Eventos Adversos Seguridad del Paciente

Se identifica mayor compromiso debido al incremento de reportes mes a mes.

Total de eventos e incidentes del primer trimestre del 2021

Nº de reportes presentados

Gráfica4:Eventos adversos primer trimestre 2020-2021

Fuente: Oficina de Calidad- Matriz de Seguimiento Incidentes y Eventos Adversos Seguridad del Paciente

En el comparativo primer trimestre de los dos últimos años se puede identificar que el porcentaje de eventos adversos respecto al total de reportes disminuyó del 55% al 31% en eventos adversos entre estas dos vigencias, mejorando el reporte de incidentes en primer trimestre del año en curso. En la vigencia 2020 sobresalen los eventos adversos de: flebitis, otras infecciones e ISO, con menor incidencia en 2021. Las flebitis identificadas en 2020 en su mayoría corresponden a búsqueda activa por rondas de seguridad en las diferentes áreas del HLN.

Eventos adversos 2020 y 2021

¿Qué actividades se están haciendo para mejorar la seguridad del paciente?

Reporte Eventos Adversos

Participación en Grupos primarios

Plan de Acción (IAAS) - IAD

Limpieza y Desinfección

Lavado de manos asepsia y antisépsia

Acciones ejecutadas 2021

Cronograma de Capacitaciones 2021:

Elaboración 2º boletín seguridad del paciente

Se realizaron 3 rondas de seguridad 2 en HLN (urgencias y UCI) y 1 en UIMIST, su propósito fue verificar el cumplimiento de criterios establecidos en las diferentes áreas, servicios de procedimientos para la seguridad del paciente y asi mismo identificar oportunidades de mejora generando barreras de prevención.

Acciones ejecutadas 2021

Rondas de seguridad

Momentos de seguridad

Permite detectar nuevos problemas asociados a los medicamentos y conocer su frecuencia en la población, con el fin de mejorar el uso e indicación de los medicamentos por parte de los profesionales tratantes (3).

Farmacovigilancia

Es la "ciencia y las actividades relacionadas con la detección, evaluación, comprensión y prevención de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro posible problema relacionado con los fármacos" (3).

Fuente: Socialización Programa Farmacovigilancia 2021

Farmacovigilancia

Objetivos

Generar un uso racional seguro de los medicamentos

Evaluar y comunicar los riesgos y beneficios de los medicamentos comercializados

Educar e informar a los pacientes

Interacciones de los medicamentos

Abuso y mal uso de los medicamentos

Falta de efectividad

Medicamentos falsificados

Evento adverso posterior a la vacunación

Error de medicación

Reacciones adversas producidas por:

• Medicamentos nuevos.
• Interacciones entre medicamentos.
• Medicamentos extranjeros.
• Errores durante la prescripción, dispensación o administración.

Reacción/efectos adversos a medicamentos: las reacciones adversas graves asociadas con el resto de los medicamentos que:

• Provoquen la muerte.
• Amenacen la vida del paciente.
• Provoquen su hospitalización o lo prolonguen.
• Ocasionen incapacidad.
• Induzcan defectos congénitos.

Todo evento desfavorable que se presente y se sospeche pueda estar relacionado con el uso, errores y acciones inseguras en la dispensación de medicamentos, como (3):

¿Qué Vigila?

Farmacovigilancia

Cuando se tiene la sospecha de una posible relación entre los signos y síntomas de una reacción adversa en el paciente y el uso de un medicamento (4).

Todos los profesionales de la salud (Medicina, Odontología, Farmacia, Enfermería y otros) e industria farmacéutica, para que realicen notificaciones de sospechas de reacciones adversas a medicamentos (RAM), incluidos los biológicos (4).

¿Cuándo debe notificar?

¿Quiénes notifican?

Farmacovigilancia

Fuente: Socialización Programa Farmacovigilancia 2021

Satisfacción del paciente

Notificación según sea el caso.

Registros de Enfermería

Monitoreo en la velocidad de infusión

Presencia de evento adverso, error de medicación o RAM

Verificación doble (dosis, vía y hora)

Verificar fechas de vencimiento

Administración del medicamento

Investigar posibles alergias

Identificar al paciente

Lavado de Manos

Cuidados durante la preparación y administración de medicamentos

Farmacovigilancia

Referentes bibliográficos

4. Invima. Guía de notificación de evento supuestamente atribuido a la vacunación o inmunización-ESAVI. Versión 02.(2016). Citado en: julio de 2021. Disponible en: https://www.invima.gov.co/documents/20143/851927/GU%C3%8DA+DE+NOTIFICACI%C3%93N+DE+EVENTO+SUPUESTAMENTE+ATRIBUIDO+A+LA+VACUNACI%C3%93N+O+INMUNIZACI%C3%93N+-ESAVI.pdfhttps://www.invima.gov.co/documents/20143/851927/GU%C3%8DA+DE+NOTIFICACI%C3%93N+DE+EVENTO+SUPUESTAMENTE+ATRIBUIDO+A+LA+VACUNACI%C3%93N+O+INMUNIZACI%C3%93N+-ESAVI.pdf

3. Instituto Nacional de Salud. Farmacovigilancia de vacunas-Evento adverso posterior a la vacunación, codigo 298. Versión 1.2(marzo de 2021). Citado en: julio de 2021. Disponible en: file:///C:/Users/USUARIO/Downloads/farmacovigilancia-vacunas.pdffile:///C:/Users/USUARIO/Downloads/farmacovigilancia-vacunas.pdf

1. PANACEA - Seguridad del paciente ESE ISABU

2. Organización Panamericana de la Salud. Farmacovigilancia. Citado en: julio de 2021. Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/farmacovigilanciahttps://www.paho.org/es/temas/farmacovigilancia

¿Cómo citar el boletín?

Correa Ávila G, Duque Rojas E, Rincón Romero M, Moreno Castellanos B, Gonzalez Velandia D. Reporte de Farmacovigilancia de la ESE ISABU: 2021 (III). Boletín informativo trimestral. Publicado: julio del 2021. Disponible: https://informacionvigilan.wixsite.com/campus-isabu

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