Boletín informativo Seguridad del paciente II

Boletín informativo N° 02

SEGURIDAD DEL PACIENTE: UNA PRIORIDAD EN ISABU

En colaboración de:

Tabla de contenido

1. Editorial
2. ¿Cómo vamos en seguridad?
3. ¿Qué actividades se están haciendo para mejorar la seguridad del paciente?
4. Documentacion sobre momentos de seguridad
5. Referentes bibliográficos

OMS: Organización Mundial de la Salud IAAS: Infecciones Asociadas a la Atención en Salud SOGCS: Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en SaludIAD: Infecciones Asociadas a Dispositivos ISO: Infección del Sitio Operatorio ESAVI: Eventos Supuestamente Atribuibles a Vacunación e InmunizaciónMME: Morbilidad Materna Extrema UCI: Unidad de Cuidados Intensivos ITSAC: Infección del Torrente Sanguineo Asociado a Catéter

Abreviaturas

Editorial

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2002, declaró la seguridad del paciente como una prioridad global cuyo objetivo es prevenir y reducir los riesgos, errores y daños que sufren los pacientes durante la prestación de la asistencia sanitaria. En el año 2004, se creó la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, desde esa institución, la OMS trabaja arduamente con los países miembros y han identificado los retos globales en salud, generando guías, protocolos y consensos. En 2007 se declaró la Infección Asociada a la Atención en Salud (IAAS) como el primer reto global y se desplegó en todo el mundo el programa Manos Limpias. En 2008, el turno fue para el área quirúrgica, con el programa Cirugía Segura; en los dos campos, se han logrado avances significativos y hoy la Alianza continúa estableciendo lineamientos entre sus países miembros para llevar cada vez más lejos nuestro quehacer diario.

egundo boletín informativo seguridad del paciente

Fuente: 1. Organización Panamericana de la Salud. Una atención limpia es una atención más segura. Fecha de consulta: abril de 2018. Disponible en: http://www.who.int/gpsc/country_work/burden_hcai/es/

En Colombia gracias a los avances realizados por el Ministerio de Salud y Protección Social, se dispone de políticas públicas de la gestión de eventos adversos e incidentes, paquetes instruccionales o guías de buenas prácticas de seguridad del paciente y la normatividad en el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud (SOGCS), dentro del cual el Sistema Único de habilitación obliga a las instituciones prestadoras de servicios de salud a incorporar prácticas seguras.En alto riesgo epidemiológico se encuentran las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS), este es el “evento adverso más frecuente durante la prestación de atención sanitaria y ninguna institución ni país puede afirmar que ha resuelto el problema. Según los datos de varios países, se calcula que cada año cientos de millones de pacientes de todo el mundo se ven afectados por IAAS. La carga de IAAS es varias veces superior en los países de ingresos bajos y medianos que en los países de ingresos altos” (1).

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Martha Helena Goyeneche Arenas Epidemióloga ESE ISABU

Fuente: 2. World Health Organization. Report on the Burden of Endemic Health CareAssociated Infection Worldwide. 2011. Fecha de consulta: julio 17 de 2018: Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/80135/1/978924150 1507_eng.pdf

En Colombia, a través de la circular 045 de 2012 del Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) se dio inicio a la implementación de la vigilancia de las IAAS en el país, priorizando la monitorización de las Infecciones Asociadas a Dispositivos (IAD).“Las Infecciones asociadas a dispositivos (IAD) son aquellas infecciones que no están presentes ni incubándose en el momento de la admisión al hospital, que puede relacionarse con los procedimientos invasivos realizados al paciente durante su estancia” (2). A continuación, se presenta el comportamiento del reporte de los diferentes eventos presentados en la ESE ISABU, y las estrategias generadas tendientes a identificar y evitar la ocurrencia de fallas o errores en los procesos de atención de salud y de disminuir el impacto en caso en que éstos se produjesen.

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Equipo

Germán Jesús Gómez Lizarazo Gerente ESE ISABU. Martha Helena Goyeneche ArenasEpidemióloga ESE ISABUBelcy Moreno Castellanos Oficina de Calidad y Auditoría - Seguridad del Paciente Flor Alba Jerez Barajas Enfermera Seguridad del Paciente - Comité de Infecciones

Ligia Betty Arboleda de Pérez Miembro de enfermería Dpto de GC y seguridad del paciente UDESSocorro Fajardo Nates Docente Programa de Enfermería Universidad Autónoma de Bucaramanga Martha Isabel Camargo RamírezDocente programa de Enfermería Universidad Industrial de Santander Diana María Reyes Bravo Docente Programa de Enfermería Universidad Autónoma de BucaramangaJessica Paola Arenas Vega Estudiante PDA seguridad del paciente UDES 2021-A Giordy Joel Bermúdez Ardila Estudiante PEP seguridad del paciente UNAB 202110

Comité Editorial

Equipo

¿Cómo vamos en seguridad?

Fuente 3: PANACEA - Seguridad del paciente ESE ISABU

Gráfica 1. Eventos adversos 2016-2020

Del 2016 al 2020 se evidencia un aumento en el reporte de eventos adversos, evidenciándose mayor adherencia a la cultura del reporte por parte del talento humano de la ESE ISABU e igualmente la gestión en un 100% durante los años 2017 - 2020. (Gráfica 1)

Eventos adversos 2016-2020

Fuente 3: PANACEA - Seguridad del paciente ESE ISABU

Gráfica 2. Relación de Eventos 2019 vs 2020

En el año 2019 el número total de reportes fue de 366, de los cuales 219 corresponden a eventos adversos. (Gráfica 2)En el año 2020, se reportaron 432 eventos, de los cuales el 46% (200) corresponden a eventos adversos; mostrando un descenso en la ocurrencia de eventos adversos vs incidentes, lo cual refleja una mayor cultura de seguridad en el reporte de eventos adversos. De igual forma, se aprecia disminución en el número de eventos presentados en flebitis, ISO, reingresos y reacciones a medicamentos; por el contrario, se aprecia un aumento en otras infecciones, ESAVI y otros.

Eventos adversos 2019 y 2020

Fuente 3: PANACEA - Seguridad del paciente ESE ISABU

Gráfica 3. Relación de eventos e incidentes, IV trimestres 2020

Del total de eventos reportados (73) durante el cuarto trimestre de 2020, se evidencia que el 60% (44) corresponde a incidentes (Gráfica 3), situación positiva para identificar oportunidades de mejora. Se continúa trabajando en el fortalecimiento de este reporte.

Eventos e incidentes del IV trimestre de 2020

Fuente 3: PANACEA - Seguridad del paciente ESE ISABU

Gráfica 4. Relación de eventos e incidentes, III y IV trimestre de 2020

Se evidencia un descenso del 45% de eventos adversos e incidentes registrados durante el cuarto trimestre de 2020, frente al tercer trimestre del mismo año donde se registraron 135 eventos adversos e incidentes. (Gráfica 4).

Eventos e Incidentes III y IV trimestre de 2020

Fuente 3: PANACEA - Seguridad del paciente ESE ISABU

Gráfica 5. Eventos adversos resportados III y IV trimestre 2020

En el cuarto trimestre de 2020, se observa un incremento en el número de caídas presentadas y reportadas, equivalente al 21%; se mantiene el mayor número de reporte en eventos relacionados con infecciones con el 45%, se evidencia descenso en el número de flebitis (14%) reportadas para este mismo trimestre del año. (Gráfica 5).

Causas de eventos e incidentes del III y IV trimestre

Fuente 3: PANACEA - Seguridad del paciente ESE ISABU

Gráfica 6. Relación de eventos adversos por trimestres 2020

Durante el año 2020, fueron reportados 200 eventos adversos; se evidencia en el cuarto trimestre del año descenso en el número de eventos adversos registrados. (Gráfica 6); entre los clasificados como "otros" se encuentran desgarros perianales grado III y IV y fugas.

Eventos adversos por trimestres 2020

¿Qué actividades se están haciendo para mejorar la seguridad del paciente?

Acciones ejecutadas 2020

Para mantener la seguridad del paciente se generaron una serie de actividades con el fin de socializar, evaluar, medir adherencia, aplicar lista de chequeo, reajustar documentación y realización de rondas de seguridad para brindar una atención segura a toda la población que acude a la institución. Para la aplicación del plan de acción se contó con el apoyo de un equipo interdisciplinario de salud con experiencia en el ámbito de seguridad del paciente.

• Ronda de seguridad HLN en todos los servicios.

• Seguimiento en la aplicación de la lista de chequeo cirugía segura y consentimiento informado.

• Ajuste y socialización del protocolo de fuga.

• Ajuste y socialización del protocolo preparación de piel para procedimiento quirúrgico.

• Capacitación aislamiento y bioseguridad.

• Socialización protocolo limpieza y desinfección.

• Capacitación de higiene de manos en centros de salud y áreas hospitalarias.

• Elaboración de lista de chequeo sala ERA, PAI, sala procedimientos y otras.

• Rondas de seguridad en UIMIST áreas covid y no covid.

• Revisión y ajuste al protocolo de recibo y entrega de turno de enfermería.

• Ajuste y socialización al protocolo de medicamentos.

• Unidades de análisis en la Morbilidad Materna Extrema (MME).

Acciones ejecutadas 2020

Documentación sobre momentos de seguridad

Fuente 4: Instituto Nacional de Salud. Protocolo de vigilancia en salud pública- Infecciones asocidas a dispositivos. Version 04. (2017). Disponible en: https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Lineamientos/PRO_Infecciones_asociadas_dispositivos.pdf

(IAAS)

alud

en la

tención

a la

sociadas

Las actividades en las que mayor fortalecimiento se requiere para prevenir las IAAS es la vigilancia epidemiológica y el correcto diagnóstico del evento.

• Alto impacto en la morbilidad y mortalidad.
• Aumento de la estancia hospitalaria.
• Aumento de los costos derivados de la atención en salud.

Las IAAS y el aumento de la resistencia bacteriana es considerado un problema de interés en salud pública debido a:

nfecciones

Fuente 4: Instituto Nacional de Salud. Protocolo de vigilancia en salud pública- Infecciones asocidas a dispositivos. Version 04. (2017). Disponible en: https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Lineamientos/PRO_Infecciones_asociadas_dispositivos.pdf

Las IAD en UCI son aquellas infecciones que no están presentes ni incubándose en el momento de la admisión a la UCI y que pueden relacionarse con el período de internación en esa unidad y con procedimientos invasivos realizados al paciente durante su estancia en ella.

nfecciones Asociadas a Dispositivos (IAD)

Fuente 4: Instituto Nacional de Salud. Protocolo de vigilancia en salud pública- Infecciones asocidas a dispositivos. Version 04. (2017). Disponible en: https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Lineamientos/PRO_Infecciones_asociadas_dispositivos.pdf

Infección sintomática del tracto urinario asociada a catéter

Infección del torrente sanguíneo asociada a catéter

Neumonía asociada al ventilador mecánico

ipos de Infecciones Asociadas a Dispositivos

Fuente 4: Instituto Nacional de Salud. Protocolo de vigilancia en salud pública- Infecciones asocidas a dispositivos. Version 04. (2017). Disponible en: https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Lineamientos/PRO_Infecciones_asociadas_dispositivos.pdf

Factores de riesgo:

• Intubación traqueal
• Ventilación mecánica continua
• Sonda oro o nasogástrica
• Frecuencia de los cambios en los circuitos de ventilación.

El evento mayormente asociado a la neumonía es la aspiración de microorganismos de la orofaringe al tracto respiratorio inferior.

• Neumonías tempranas: Los microorganismos son similares a los que causan las neumonías de la comunidad.

• Neumonías tardías: Bacterias Gram (-) multirresistentes.

eumonía asociada al ventilador mecánico

Fuente 4: Instituto Nacional de Salud. Protocolo de vigilancia en salud pública- Infecciones asocidas a dispositivos. Version 04. (2017). Disponible en: https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Lineamientos/PRO_Infecciones_asociadas_dispositivos.pdf

El perfil microbiológico es flora que reside en la piel:

• Staphylococcus coagulasa negativo
• S. aureus
• Enterobacterias

Otros gérmenes como:

• P. aeruginosa
• Candida

Los microorganismos acceden al torrente sanguíneo de tres maneras:

1. Invasión de organismos en la piel en el momento de la inserción del catéter.
2. Contaminación de dispositivos por inadecuada manipulación.
3. Diseminación de microorganismos de otros focos de infección a distancia que se implantan a los dispositivos.

Existen dos fuentes principales de ITSAC, por colonización del dispositivo y por contaminación de los fluidos administrados a través de los dispositivos.

nfección del Torrente Sanguíneo Asociada a Catéter(ITSAC)

Fuente 4: Instituto Nacional de Salud. Protocolo de vigilancia en salud pública- Infecciones asocidas a dispositivos. Version 04. (2017). Disponible en: https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Lineamientos/PRO_Infecciones_asociadas_dispositivos.pdf

Las ITU sintomáticas asociadas a catéter:

• El 10 al 20% son causadas por la introducción de patógenos durante la inserción.
• Del 30 al 45% están asociadas a la migración de microorganismos de la superficie externa del catéter a lo largo de la interfase del catéter y la uretra hasta la vejiga.

Las ITU sintomáticas asociadas a catéter pueden ser atribuidas a organismos Gram (+), levaduras o bacilos Gram (–) como:

• E. coli
• Klebsiella spp
• Proteus spp
• Pseudomona spp, Serratia spp (4).

nfección sintomática del tracto urinario asociada a catéter

Referentes bibliográficos

1. Organización Panamericana de la Salud. Una atención limpia es una atención más segura. Fecha de consulta: abril de 2018. Disponible en: http://www.who.int/gpsc/country_work/burden_hcai/es/2. World Health Organization. Report on the Burden of Endemic Health CareAssociated Infection Worldwide. 2011. Fecha de consulta: julio 17 de 2018: Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/80135/1/978924150 1507_eng.pdf3. PANACEA - Seguridad del paciente ESE ISABU4. Instituto Nacional de Salud. Protocolo de vigilancia en salud pública- Infecciones asocidas a dispositivos. Version 04. (2017). Disponible en: https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Lineamientos/PRO_Infecciones_asociadas_dispositivos.pdf

¿Cómo citar el boletín?

• Arenas Vega J, Bermúdez Ardila G, Arboleda de Pérez L, Fajardo Nates S, Camargo Ramirez M. Reporte de seguridad del paciente de la ESE ISABU: 2016-2020 (II). Boletín informativo trimestral. Publicado: 14 de Abril del 2021. Disponible: https://informacionvigilan.wixsite.com/campus-isabu

Florence Nightingale, 1820-1910

Puede resultar sorprendente que lo primero que haya que pedirle a un hospital es que no cause ningún daño