TB_M2

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Módulo 2: Tuberculosis farmacorresistente (TBFR)

Humanicemos la atención en salud

Los cuatro (4) elementos claves para el abordaje de los pacientes con TB farmacorresistente (TBFR): generalidades, diagnóstico, tratamiento y atención integral.

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Objetivo del módulo

Este es el contenido que veremos en este módulo:

• Directrices y recomendaciones
• Atención integral multidisciplinaria y seguimiento
• Manejo de contactos de casos resistentes

• Premisas generales
• Esquemas de tratamiento, de acuerdo con el perfil de resistencia
• Efectos adversos a los medicamentos en casos TB resistente
• Comité de evaluación de casos especiales de TB (CERCET)

2. Diagnóstico

• Detección de casos y factores de riesgo
• Confirmación bacteriológica: cultivo y pruebas de sensibilidad a fármacos

4. Atención integral afectados TBFR

3. Tratamiento

• Conceptos básicos de resistencia
• Situación de la tuberculosis farmacorresistente

1. Generalidades

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Continuemos con la lección 1.

¡Muy bien!

Lección 1. Generalidades TB farmacorresistente

La resistencia a los medicamentos antituberculosos constituye un problema de salud pública de primera magnitud, que amenaza el éxito de la lucha contra la tuberculosis en todo el mundo.

¿Sabía qué?

(1) Farga, V., & Caminero, J. (2011). Tuberculosis (Tercera ed.). Santiago de Chile: Mediterráneo.

Existen tres tipos principales de resistencia del M. tuberculosis frente a los medicamentos antituberculosos (1):

1.1. Conceptos básicos de resistencia

Resistencia primaria o inicial Es la presencia de la resistencia en enfermos que han sido contagiados por pacientes con resistencia adquirida y que tiene así el mismo patrón de contagio, sin haber recibido nunca ningún medicamento antituberculoso.

Resistencia natural Es aquella que se presenta sin que la cepa bacteriana haya estado expuesta al medicamento.

Resistencia adquirida o secundaria Es la presencia de resistencia en pacientes que han recibido medicamentos antituberculosos.

(2) Quirós-Roldán, E., Airoldi, M., Moretti, F., & Carosi, G.. (2001). Bases moleculares de resistencia de Mycobacterium tuberculosis. Revista de Diagnóstico Biológico, 50(4), 200-203. Recuperado en 30 de octubre de 2020, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-79732001000400006&lng=es&tlng=es.

¿Cómo se genera la resistencia a los fármacos antituberculosos?

La frecuencia de aparición de mutantes resistentes varía dependiendo del fármaco: 10-6 para la isoniazida, estreptomicina y etambutol y 10-8 para la rifampicina.

Los bacilos que son resistentes a los fármacos antituberculosos, se multiplican y toman el control.

Al suministrar los fármacos antituberculosos se logran destruir poblaciones de bacilos sensibles causantes de la enfermedad, sin embargo, coexisten bacilos como resultado de la selección de cepas resistentes, las cuales varían dependiendo del fármaco.

La resistencia a los fármacos antituberculosos se produce como consecuencia de la aparición de mutaciones espontáneas en el interior de su genoma, independientemente de la exposición a la terapia y suelen codificar resistencia a un solo fármaco (2).

1.2. Definiciones basada la resistencia a medicamentos

Resistencia a la rifampicina (TB-RR)

Extensamente resistente (TB-XDR)

Resistencia a la rifampicina, detectada utilizando métodos fenotípicos y genotípicos, con o sin resistencia a otros medicamentos antituberculosos

Multidrogorresistencia (TB-MDR)

MDR y resistente a una fluoroquinolona y al menos a uno de los medicamentos inyectables de segunda línea

Polirresistencia

Resistencia in vitro a isoniacida y rifampicina simultáneamente o combinada con otros fármacos antituberculosos

Monorresistencia

Resistencia a más de un medicamento antituberculoso (que no sea isoniacida y rifampicina a la vez)

Resistencia a solo un medicamento antituberculoso

Más de 200.000 personas

Aumento en el 6 % de los casos

1.3. Situación TB Farmacorresistente (TBFR)

Bogotá

Mundial

427 casos farmacorresistentes

Colombia

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Continuemos con la lección 2.

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Lección 2. Diagnóstico TB farmacorresistente

Para la detección de casos siempre siga las tres pautas que salvan vidas:

2.1 Detección de casos

Determine

Sospeche

Evalúe

Pacientes que han recibido o están recibiendo tratamiento

Residencia o procedencia de países o regiones con altas tasas de TBMDR-RR

Ausencia de mejoría o empeoramiento clínico o radiográficos, que no sean explicables por condiciones diferentes a la TB

Fracaso al tratamiento

Reingreso tras recaída

Reingreso tras pérdida en el seguimiento

Ausencia de conversión bacteriológica al 2do mes de tratamiento en un paciente adherente

Personal que labora en instituciones de salud que atienden casos TB o que albergan población habitante de calle o privada de la libertad

Contacto de un caso confirmado por laboratorio como TB resistente

2.2. Factores de riesgo de resistencia

Exposición a un caso resistente

Pacientes con diagnóstico de TB que no han recibido ni están en tratamiento

Tratamiento actual o previo, recibido de manera irregular (intermitente o errática) o no supervisado

Fenotípica

2.3. Confirmación bacteriológica

• Se realiza a través de métodos moleculares por reacción en cadena de polimerasa (PCR).

• Detecta el ADN del M. tuberculosis e identificación de mutaciones en los genes que confieren resistencia a medicamentos antituberculosos.

• Se realiza en medios de cultivo líquido.

• Detecta si los medicamentos antituberculosos afectan o no el crecimiento M. tuberculosis

Prueba de sensibilidad a los fármacos antituberculosos (PSF)

Genotípica

LoremIpsum

LoremIpsum

Pase el cursor por cada región señalada para ver las recomendaciones.

2.4. ¿Cómo interpretar un reporte de prueba de sensibilidad a fármacos antituberculosos?

2.5. Cultivo y prueba de sensibilidad a los fármacos antituberculosos:

Garantizar en los cultivos positivos: prueba de identificación de especie y sensibilidad a fármacos

Para casos de resistencia se debe realizar PSF de segunda línea

Pruebas

Realizar las pruebas moleculares preferiblemente avaladas por la OMS y bajo control de calidad del INS

A todas las personas previamente tratadas con medicamentos de primera y segunda línea; así como con factores de riesgo de farmacorresistencia, se les debe realizar cultivo en medio líquido y PSF

Es el tiempo máximo de respuesta al clínico de los resultados de las pruebas moleculares

100 %

100 %

48 horas

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Continuemos con la lección 3.

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Lección 3. Tratamiento TB farmacorresistente

3.1. Premisas generales

Disponibilidad medicamentos

Esquemas acortados o largos orales

Garantizar condiciones programáticas

Perfiles de seguridad y eficacia

Tratamiento TB farmacorresistente

Pase el cursor por cada categoría de medicamentos para ver la información.

Levofloxacina (Lfx) / Moxifloxacina (Mfx)Bedaquilina (Bdq)Linezolid (Lzd)

Clofazimina (Cfz)Cicloserina (Cs) / Terizodona (Trd)

Etambutol (E)Delamanid (Dlm) Pirazinamida (Z) Imipenem-cilastatin (Ipm-Cl) / Meropenem (Mpm) Amikacina (Am) / Estreptomicina (S) Etionamida (Eto) / Protionamida (S) Ácido Paraminosalicílico (PAS)

Medicamentos para complementar los esquemas y cuando no se pueden usar medicamentos de los grupos A y B

Medicamentos para adicionar

Medicamentos para ser priorizados

A continuación se relaciona la clasificación de los medicamentos utilizados en los esquemas de tratamiento largos para la tuberculosis multidrogorresistente y resistente a la rifampicina

3.1. Premisas generales

3.1. Premisas generales

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3.2. Esquema de tratamiento con resistencia a la Isoniacida

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A continuación se relaciona con un ejemplo cómo se describen los esquemas de tratamiento para la tuberculosis farmacorresistente.

6 Lfx-Lzd-Bdq-Cfz / 12 - 14 Lfx-Lzd-Cfz

Pase el cursor por cada área señalada para ver la descripción.

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3.3.1 - 3.3.3 Esquemas de tratamiento TB MDR/RR

Corto

Largo - menores de 6 años

Largo - mayores de 6 años

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Embarazo y ciertos tipos TB

Intolerancia medicamento

Exposición anterior

Sospecha ineficacia

No está indicado el esquema de tratamiento corto TB MDR / RR en las siguientes situaciones:

Prioridad seguimiento

3.3.4 Esquema de tratamiento de TBFR en gestantes

Evitar el uso

Evaluado por expertos clínicos

Instauración tratamiento

3.3.5 Esquema de tratamiento estandarizado para la TB XDR o resistencia cualquier fluoroquinolona o un inyectable de segunda línea

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3.4. Reacciones adversas a los fármacos antituberculosos (4,5,6)

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https://www.minsalud.gov.co/salud/POS/Paginas/plan-obligatorio-de-salud-pos.aspx

¿En qué situaciones se gestionan los medicamentos, a través del aseguramiento?

En caso que el medicamento no este incluido en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, se debe realizar la prescripción a través de la Plataforma Mipres.

Los medicamentos deben ser prescritos por especialistas o médicos expertos tratantes, registrando la necesidad específica del caso.

La respectiva EAPB deberá garantizar la adquisición y entrega completa, oportuna e ininterrumpida de los medicamentos que componen el esquema de tratamiento de TB.

Tenga en cuenta la normatividad vigente y si el medicamento está incluido en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC.

Identifique si el medicamento de primera o segunda línea, corresponde a:

• Esquemas no estandarizados.
• No disponible en el Programa Nacional o Distrital de TB.

¡Recuerde!

Monitorear las reacciones adversas a fármacos y reportarlas en la tarjeta individual de tratamiento y al Programa de Farmacovigilancia institucional en el formato FOREAM dispuesto por el Invima

Situaciones no clínicas

Situaciones clínicas

3.4. Comité Regional de evaluación de casos especiales de tuberculosis (CERCET)

Caso especial: «Aquellos que presentan situaciones que se apartan de lo típico o habitual y requieren la orientación por parte de personal con mayor experiencia para su manejo integral apropiado».

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Continuemos con la lección 4.

¡Muy bien!

Lección 4. Atención integral a los afectados con TB farmacorresistente

Efectuar seguimiento multidisciplinario: Red Prestadora y EAPB

Presentar el caso en el CERCET de Bogotá o Regional Centro

Notificar al Sivigila y Programa TB Local, para seguimiento y garantizar el TDO

Elegir el esquema terapéutico adecuado y establecer contacto con el paciente

4.1. Directrices y recomendaciones

Clasificar de acuerdo con los resultados del PSF

Tenga en cuenta con el paciente y su familia antes del inicio del tratamiento…

Brindar información

Consentimiento informado

Educar o sensibilizar

Periodicidad Semanal en la Ficha 813 y ajuste Responsabilidad Unidad Primaria Generadora del Dato (UPGD)

¿En qué me debo fijar al llenar la ficha 813 del Sistema de Vigilancia en Salud Pública (Sivigila)?

Notificación obligatoria

Pase el cursor por las zonas resaltadas para ver la información.

https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Lineamientos/813_Tuberculosis_2020.pdf

¿Dónde encuentro la ficha?

Notificación obligatoria

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Elegir la modalidad, de acuerdo con las necesidades de la persona afectada

Domiciliario

Hospitalario

Virtual

IPS

Modalidades de administraciónTratamiento directamente observado (TDO)

La integralidad de la atención implica considerar al afectado con tuberculosis farmacorresistente como un individuo biopsicosocial, teniendo en cuenta:

4.2. Atención integral multidisciplinaria y seguimiento casos TBFR

Realizar valoración con medicina general a los 6 y 12 meses, después de la culminación del tratamiento

Garantizar acceso oportuno a valoraciones con el personal de salud y paraclínicos al inicio del tratamiento

Efectuar monitoreo por parte del personal de salud y paraclínicos durante el tratamiento

Evaluación oftalmológica

Audiometría(Incluye un inyectable en el tratamiento)

Electrocardiograma (Incluye Bdq – Cfz - Mfx – Lfx esquema tratamiento)

Enfermería y nutrición

4.2.1 Garantizar acceso oportuno a paraclínicos y valoraciones con el personal de salud al inicio del tratamiento

Cuadro hemático y glicemia

Prueba de embarazo (mujeres edad fértil)

Consejería y prueba voluntaria de VIH

Prueba de perfil renal:Creatinina y BUN

Pruebas de perfil hepático: TGO, TGP, Fosfatasa Alcalina, Bilirrubinas

Albúmina y amilasaTSH – acido úrico

Psicología y trabajo social

Medicina general y especializada

Valoraciones

• Medicina especializada
• Nutrición
• Psicología
• Evaluación oftalmológica

• Radiografía de tórax u otros estudios imagenológicos

• TSH
• Ácido úrico
• Audiometría
• Electrocardiograma

4.2.2 Efectuar monitoreo por parte del personal de salud y paraclínicos durante el tratamiento TBFR

Trimestralmente

A los 6 meses

• Medicina general
• Profesional de enfermería

• Cuadro hemático
• Prueba de función renal: BUN – Creatinina
• Pruebas de función hepática: TGO, TGP, Fosfatasa Alcalina, Bilirrubinas
• Glicemia en ayunas e incluir HbA1c dependiendo resultados
• Albúmina
• Amilasa sérica
• Baciloscopia y cultivo en medio líquido

Mensualmente

Paraclínicos o laboratorios

4.2.3. Atención en la coinfección TBFR / VIH

4.

3.

Debe garantizarse de manera simultánea para la TBFR y el VIH sin ningún tipo de interrupción y bajo los estándares de seguridad y continuidad en la atención en salud.

Acceso tratamiento

El seguimiento clínico debe Integrarse en una misma institución, por parte de un mismo equipo interdisciplinario de salud, acorde a la Guía de práctica vigente para VIH, establecida por el MSPS y el Lineamiento técnico y programático de TB.

Atención integral

Coordinar con la EAPB una cita prioritaria para valoración por el equipo interdisciplinario de atención integral del VIH en un tiempo no mayor a 5 días hábiles.

2. Ruta atención prioritaria

El personal médico de la IPS primaria debe ordenar los paraclínicos requeridos para el ingreso al programa de VIH, una vez confirmado el diagnóstico de coinfección TBFR y VIH.

1. Ordenamiento paraclínicos

4.2.3. Atención en la coinfección TBFR / VIH

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4.3. Manejo de contactos de casos resistentes

La EAPB y red prestadora debe priorizar la atención médica a los contactos sintomáticos, antes de las 48 horas.

Valoración con neumología o infectología a las niñas y niños, personas con inmunosupresión priorizadas para quimioprofilaxis. Si la cepa del caso índice es sensible a las quinolonas, suministro de profilaxis con levofloxacina por 6 meses.

Realizar búsqueda y visitas de seguimiento en el domicilio como parte de las competencias en salud pública.

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Consejo Internacional de Enfermeras (ICN) y Centro Internacional de Tuberculosis de Curry (CITC). (2018). Guía de enfermería para el manejo de los efectos secundarios al tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente. Ginebra. Obtenido: https://www.icn.ch/sites/default/files/inline-files/ICN_NursingGuide_Spanish_v6_WEB_spreads.pdfFarga, V., & Caminero, J. (2011). Tuberculosis (Tercera ed.). Santiago de Chile: Mediterráneo.Francis J. Curry National Tuberculosis Center and California Department of Public Health. (2009). Tuberculosis Drug Information Guide. Obtenido: https://sntc.medicine.ufl.edu/files/products/DrugInfo/druginfobook.pdf Lindsay McKenna, Audrey Zhang y Erica Lessem. (2018). Guía para activistas sobre fármacos de la tuberculosis. Treatment Action Group. New York. Obtenido: https://www.treatmentactiongroup.org/wp-content/uploads/2018/09/SP_tb_drugs_act_guide_3.pdfInserto de cada metodología. New Anyplex™ II MTB/MDR/XDR kit for detection of resistance mutations in M. tuberculosis cultures. Int J Tuberc Lung Dis.2015. Ministerio de Salud y Protección Social. (2013). Lineamiento para el manejo programático tuberculosis farmacorresistente. Colombia: Organización Panamericana de la Salud. Obtenido de https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/ET/lineamientos-tb-farmacorresistente.pdf Ministerio de Salud y Protección Social. (2020). Lineamientos técnicos y operativos del Programa Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis. Colombia: MSPS. Obtenido: https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%20No.%20227%20de%202020.pdf Organización Mundial de la Salud (OMS). (2020). Global tuberculosis report 2020. Geneva: World Health Organization (WHO). Obtenido de https://www.who.int/publications/i/item/global-tuberculosis-report-2020. Quirós-Roldán, E., Airoldi, M., Moretti, F., & Carosi, G.. (2001). Bases moleculares de resistencia de Mycobacterium tuberculosis. Revista de Diagnóstico Biológico, 50(4), 200-203. Recuperado en 30 de octubre de 2020, de https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-79732001000400006. Rodríguez, JF. (2008). Manejo de los efectos adversos del tratamiento antituberculoso. Galicia Clin, 69, pp 21-28. Obtenido: https://galiciaclinica.info/PDF/1/11.pdf

Referencias bibliográficas