Boletín informativo seguridad del paciente.

En colaboración con:

Primer Boletín Informativo

SEGURIDAD DEL PACIENTE: UNA PRIORIDAD EN ISABU

6 · Bibliografía

5 · Momentos de seguridad del paciente

4 · ¿Qué estamos haciendo para mejorar la seguridad?

3 · ¿Cómo vamos en seguridad?

2 · ¿Quiénes somos?

1 · Editorial

Contenido

Editorial

El presente boletín es producto de un trabajo en equipo de los integrantes del proyecto de cultura de seguridad del paciente con participación activa de los 4 programas de enfermería de Bucaramanga (UNAB, UIS, UDES, UCC) sus docentes y estudiantes en práctica del convenio docencia servicio y el programa de seguridad del paciente – oficina de calidad de la ESE ISABU, con quienes hemos construido un plan de trabajo que parte de la identificación de necesidades a fin de priorizar intervenciones conjuntas. Un avance de este proyecto es la aplicación de la encuesta hospitalaria sobre la cultura de seguridad del paciente (HSPSC) en la ESE ISABU, encuesta que fue desarrollada por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), adaptado al contexto español por el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Universidad de Murcia en España y Adaptado en Colombia por la universidad CES en Medellín.

anzamiento del primer boletín informativo de seguridad del paciente.

BELCY MORENO CASTELLANOS Oficina de Calidad y Auditoría - Seguridad del Paciente

La encuesta identifica entre otras: dificultades en la retroalimentación sobre los errores que se cometen en la unidad y los cambios que se realizan con base en los reportes de eventos adversos, esto motiva la creación del boletín de seguridad del paciente con el propósito de difundir información y retroalimentación respecto a los reportes y las barreras de seguridad desarrolladas para minimizar riesgo de ocurrencia de nuevos eventos, así como tratar otros temas relacionados. De igual manera pretende promover e incentivar el autoreporte como estrategia de seguridad en los diferentes servicios y unidades operativas de la ESE ISABU. Finalmente los invitamos a participar activamente en este nuevo medio, en donde con sus aportes construiremos conjuntamente mecanismos que propendan por espacios más seguros.

Socorro Fajardo NatesDocente Programa de enfermería Universidad Autónoma de Bucaramanga Ligia Betty Arboleda de Pérez Líder de enfermería Dpto de GC Y seguridad del paciente UDES Martha Isabel Camargo Ramírez Docente programa de enfermería Universidad Industrial de Santander Diana María Reyes Bravo Docente Programa de enfermería Universidad Autónoma de Bucaramanga Alexandra García Rueda Docente programa de enfermería Universidad Industrial de Santander Karen Dayana Palomino Prada Estudiante PEP seguridad del paciente UNAB 202060 Karen Yuliana Castro Ascanio Estudiante PDA UDES seguridad del paciente 2020 B Angie Rocío Pabón Quezada Estudiante PEP seguridad del paciente UNAB 202060

Comité Editorial

Germán Jesús Gómez LizarazoGerente ESE ISABU. Yanneth Montero ojeda Jefe oficina asesora de calidad. Belcy Moreno Castellanos Oficina de Calidad y Auditoría - Seguridad del Paciente Flor Alba Jerez Barajas Enfermera Seguridad del Paciente - comité de Infecciones.

Equipo

¿Quiénes somos?

El Programa de Seguridad del Paciente cuenta con una política institucional de seguridad que cumple con los lineamientos nacionales actualizada mediante Resolución 0277 de 09 de julio de 2019. Este, viene desarrollando actividades encaminadas al fortalecimiento de la cultura de seguridad del paciente desde el año 2012.

rograma de Seguridad del Paciente

El propósito del programa es proporcionar una orientación en los lineamientos institucionales de seguridad del paciente, con la meta de garantizar la atención en condiciones denominadas prácticas seguras, humanizadas y con calidad.

Es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o un daño físico o psicológico SEVERO de carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio permanente de estilo de vida.

5. Evento centinela

Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.

Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado

4. Evento adverso no prevenible

3. Evento adverso prevenible

Es el resultado de una atención en salud que, de manera no intencional, produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles.

2. Evento adverso

Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente y que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en la atención.

1. Incidente

efiniciones

Es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o un daño físico o psicológico SEVERO de carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio permanente de estilo de vida.

5. Evento centinela

Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.

Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado

4. Evento adverso no prevenible

3. Evento adverso prevenible

Es el resultado de una atención en salud que, de manera no intencional, produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles.

2. Evento adverso

Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente y que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en la atención.

1. Incidente

efiniciones

• Magnético: a través del correo electrónico del Programa de Seguridad de la institución: seguridaddelpacienteisabu@hotmail.com• A través de la aplicación de reporte de eventos adversos en el software.

A la oficina de seguridad del paciente, Farmacia, Tecnovigilancia o laboratorio clínico, según corresponda. O a las direcciones técnicas de zona y las coordinaciones de áreas.

Medio de reporte magnético

Medio de reporte físico

Conozca cómo puede reportar un evento adverso

A través del Formato Institucional para el Reporte de Eventos, los cuales están disponibles en físico y magnético.

¿ ómo puedo reportar?

¿Cómo vamos en seguridad?

Desde el año 2016 hasta el 3er trimestre del año 2020 se han presentado 1181 reportes, de los cuales el 50,3 % corresponden a eventos adversos y el 49,6% a incidentes. Los años en el que más se presentaron reportes fueron en el año 2019 con 366 reportes y el 2020 con 358 reportes hasta el mes de septiembre.

Frecuencia de reportes realizados entre el año 2016 y el 3er trimestre de 2020

Reportes

Se presentaron 135 reportes, de los cuales el 42,2 % corresponden a eventos adversos y el 57,8% corresponden a incidentes. Se observa un incremento del 42% en los reportes respecto a los presentados durante el segundo trimestre del año 2020 (95 reportes). Los eventos adversos más frecuentes fueron: Reingresos (12 casos acumulados), flebitis(10 casos), ISO (6 casos) y otros tipos de eventos en los que se incluyen fugas, MME (HTAE y hemorragia post parto) y los desgarros grado 3 y 4.

Tercer trimestre del año 2020

¿Qué estamos haciendo para mejorar la seguridad ?

Con el fin de seguir fortaleciendo en el personal de salud las prácticas seguras y la humanización en la atención, durante la semana del 13 al 16 de octubre del año 2020 se celebró la semana de seguridad del paciente, con el lema “ISABU levanta su mano por la seguridad del paciente”. Durante esta semana se realizaron diferentes eventos: Seminarios sobre administración de medicamentos, webinar “Salud mental en tiempos de covid.19, Webinar “mejorando la seguridad del paciente”, seminarios sobre condiciones de bioseguridad durante covid-19 y la comunicación como herramienta de seguridad, en los cuales se contó con el apoyo de profesionales de salud con experiencia en el ámbito de seguridad del paciente y salud mental.

emana de seguridad del paciente

Los ponentes fueron: Dr. Jorge Montoya carrasquilla, Psic. Magda Liliana Vargas Cifuentes, Enf. Ligia Betty Arboleda de Pérez, Enf. Jhon Freddy Arguello Duarte, Enf. Edilma Suarez Castro, Enf. Patricia Mejía Jaramillo, Enf. Nancy Guaitero, Enf. Eliana María Prada y Dr. Piedad Cecilia Serpa. En cada uno de los eventos se contó con la presencia del personal de salud del ISABU, estudiantes de las diferentes Universidades y personal de otras instituciones de salud.

emana de seguridad del paciente

En este evento se inscribieron 124 personas y asistieron 108 personas. Las instituciones que tuvieron mayor participación fueron los asistentes de la Universidad Autónoma de Bucaramanga con el 36.1% de asistentes, seguido por la Universidad de Santander con el 30.5% y la ESE ISABU con el 20.3% de los asistentes.

Webinar sobre Salud Mental en Tiempos de Covid 19 (13 de octubre 2020)

En cuanto a la asistencia según el cargo, el 78% de los asistentes eran estudiantes, seguido por enfermería con el 12%

Webinar sobre Salud Mental en Tiempos de Covid 19 (13 de octubre 2020)

En el evento se inscribieron 100 personas y asistieron 91 personas. Las instituciones que tuvieron mayor participación en el Webinar “Mejorando la Seguridad del Paciente” fueron la Universidad de Santander con el 29.6% de los asistentes, seguido por la ESE ISABU con el 28.5% y la Universidad Autónoma de Bucaramanga con el 23% de los asistentes.

Webinar sobre Mejorando la Seguridad del Paciente (15 de octubre 2020)

Webinar sobre Mejorando la Seguridad del Paciente (15 de octubre 2020)

En cuanto a la asistencia según el cargo, el 52% de los asistentes eran estudiantes, seguido por auxiliares de enfermería con el 29% y enfermeros con el 10%.

Momentos de seguridad del paciente.

edidas preventivas para las caídas.

• Comprobar que la barandilla de la cama está elevada. • Verificar que el freno de la cama está puesto. • Mantener alguna iluminación nocturna. • Educar a usuario sobre la importancia de ser acompañado en desplazamiento, así como el uso de los dispositivos de ayuda –bastones, andador. • Retirar todo el material que pueda producir caídas –mobiliario, cables, líquidos. • Promover el uso de ropa y calzado adecuado (cerrado con suela antideslizante). • Mantener al enfermo incorporado en la cama durante unos minutos antes de levantarlo, por si tiene algún mareo. • Identificar con la manilla color fucsia. • Aplicar medidas de sujeción, si precisa. • Tenga siempre presente los efectos secundarios de los medicamentos que lleven a la persona a presentar un riego de caídas.

autas para mejorar los registros de enfermería

Según el articulo 5 de la resolución 1995 de 1999 del 8 de julio por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica, las generalidades que se deben tener en cuenta al realizar registros de enfermería son:

• Realizarlas en forma clara.
• Legible: No tachones, No enmendaduras.
• No intercalaciones
• No dejar espacios en blanco y sin siglas:
• Cada anotación debe llevar fecha, hora, realización.
• Nombre completo y firma del autor.

Bibliografía

• ESE ISABU. F-1400-34 Política institucional de seguridad del paciente Versión 1.0
• ESE ISABU. PT-045 Protocolo sujeción y prevención de caídas. Versión 3.0
• Colombia. Ministerio de salud y protección social. Res 1995 de 1999. Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica.