hémorragies délivrance

Gestes d'urgence

2e BSF / SF 293 2020-2021

Hémorragies de la délivrance

Actions

Surveillance

Prévention

Facteurs de risque

Rappels

INDEX

Pré requis: physiopathologie du placenta et de la délivrance

Définitions:

- La délivranceExpulsion hors des voies génitales des annexes fœtales (placenta et membranes), initialement accolées à l’utérus. C’est la 3e étape du travail qui se décompose en trois phases : • le décollement du placenta, • la migration et l'expulsion de celui-ci, • puis la rétraction utérine assurant l’hémostase de la plaie placentaire, sous l’effet des contractions utérines.- L'hémorragie du post-partum est une perte de sang > 500 ml (sévère > 1000 ml) ou une perte de sang accompagnée de symptômes ou de signes d'hypovolémie dans les 24 heures suivant la naissance.

01 Rappels

5 à 15% des naissances, formes graves 1%

Signes physiologiques de décollement placentaire:- reprise des CU, parfois envie de pousser, dires de la maman- filet de sang à la vulve- ascension du fond utérin-> Manoeuvre de refoulement utérin (observer si le cordon remonte)

HH de la délivrance < 6h - Placenta délivré - Placenta non décollé, partiellement décollé ou rétention placentaireHH du post-partum (précoce >24h, tardive < 6 sem)

• Délivrance artificielle, manuelle

Mode Beaudeloque ou Duncan

• Délivrance physiologique, spontanée, naturelle
• Délivrance dirigée

3 TYPES DE DELIVRANCE

Face maternelle et foetale

• Le placenta est il complet?
• Galette placentaire ET membranes
• Cotylédons manquants?
• Qualité? Taille? Forme? Sain? Friable?
• Le cordon, les 3 vaisseaux

EXAMEN CLINIQUE DU PLACENTA = INDISPENSABLE ET SYSTEMATIQUE

02 Surveillance classique

En l'absence de toute pathologie, la surveillance sera attentive et rapprochée ( idéal = 15 min) pendant au moins deux heures en salle de naissance. ● Etat général et paramètres vitaux (pouls, TA, température)● Hauteur utérine/ globe de sécurité et les lochies● Coloration ● Etat de conscience ● Douleur ● Vessie. Miction spontanée? Globe vésical?● Allaitement maternel● Premier lever?L'ensemble des observations doit être retranscrit dans le dossier.

ANTICIPER

• Surdistension utérine : grossesse gémélaire, macrosomie
• Multiparité > 4
• Age maternel avancé (fibrome)
• ATCD d'hémorragie de la délivrance
• Travail très long, atonie ou très rapide (sidération utérine)
• Inuction et/ou utilisation d'ocytocine +++
• Localisation placentaire basse ou antérieure
• Malformation placentaire (acreta), délivrance mode Duncan
• Troubles de la coagulation, traitement anticoagulant, HTA
• Contexte infectieux: chorio-amniotite, f!èvre maternelle, MFIU
• Arrêt récent ou sous traitement tocolytique
• Buscopan en fin de travail
• Contexte adrénaliné (! laisser la mère dans sa bulle, lien mère-bébé rompu, réa bébé,.. )

03 Facteurs de risque de l'hémorragie

But : Raccourcir la période de la délivrance et ainsi limiter les pertes sanguinesTend à se généraliser

Mettre un sac récolteur gradué dès la naissance du bébé pour quantifier les pertes

1. 5U ocytocine en IM ou IVD aux épaules
2. Clampage précoce du cordon
3. Exercer une tension multidirectionnelle sur le cordon
4. Pression sus-pubienne

4 ACTIONS conjointes :

L'idéal en cas de risques connus est de prévoir une prise en charge activeDÉLIVRANCE DIRIGÉE

04 Prévention

PERFUSER au plus vite si pas encore fait (prélèvement compat)

Comment ?

STIMULER CONTRACTION UTÉRINE

Tout en agissant:

• Trouver la cause : Atonie? (60%) plaie vaginale? placenta à revérifier?
• Evaluation régulière des paramètres: tonicité utérine, paramètres (monito si nécessaire), pertes (! parfois trompeur -> Quantifier, sac récolteur ou peser), état de conscience (garder le contact avec la maman),..
• Expliquer ce qu'on fait, tenir compte du papa

SI PLACENTA DÉLIVRÉ

Prise en charge différente si placenta délivré ou non! Dans tous les cas, on appelle de l'AIDE !!! On ne laisse jamais la maman seule, utiliser la sonnette d'urgence

05 Actions

! Effets secondaires violents: nausées, vomissements, diarhée,.. Prévenir la maman

1. Perfuser si pas fait ( + prélèvement compat)
2. Massage utérin : évacuation des caillots, comprimer latéralement
3. Recentrage sur le bébé : Tétée, peau à peau, stimulation mamelons --> sécrétion ocytocine naturelle
4. Syntocinon 5U IV lente ou 10 à 20 U dans 500cc G5% en 30' (!! max 40 U au total)
5. Sondage urinaire in/out (cause fréquente d'atonie = vessie pleine)
6. Si atonie persiste > Cytotec (2 comprimés en intra rectal)
7. Glace sur le bas ventre, faire croiser les jambes
8. Utilisation de prostaglandines (Prostin 15 M, injection IM) à répéter /15'

Si l'hémorragie persiste - on prévient l'anesthésiste en vue d'une révision utérine- Remplissage avec colloïdes- 2e voie veineuse + Biologie et commande de sang si pas encore fait- Oxygène au masque- Sondage à demeure- Ballon hémostatique de Bakri- Préparer pour une éventuelle embolisation et/ou passage ne salle d'op- En cas d'hémorragie incontrolable --> Hystérectomie

Préparation salle d'op

DEFINITION:L’embolisation est une technique qui se fait sous contrôle radiologique. Le but est d’injecter dans une artère ou une veine un agent solide ou liquide afin de tarir une hémoragie, détruire une lésion tumorale ou vasculaire ou occlure une vaisseau anormal ou traumatisé. Le plus souvent sous AG vu l'urgence mais ok aussi avec péri ou rachi

INDICATIONS : — Atonie utérine résistant aux utérotoniques, en particulier après un accouchement par voie basse, — en cas d’hémorragie cervico-utérine (placenta recouvrant), — en cas de thrombus vaginal ou de déchirure de la filière génitale suturée ou non accessible à un geste chirurgical.

Nécessite une salle d'angiographie et du matériel adapté

EMBOLISATION des artères utérines

Source https://www.radiologie-saint-paul.fr/services/embolisation-de-fibromes-uterins/

Doit être annoncé aux parents par le médecin

Préparation salle d'op

En savoir plus: http://www.cngof.asso.fr/d_livres/2010_GO_397_coatleven.pdf

ABLATION DE L'UTERUS= ultime recours lorsqu’une hémorragie de la délivrance a résisté aux méthodes chirurgicales conservatrices et à l’embolisation, si toutefois celle-ci a pu être mise en œuvre. L’hystérectomie d’hémostase est souvent la seule façon de sauver la vie de la maman, au prix du sacrifice de son utérus.

HYSTERECTOMIE d'hémostase

Objectif = sortie du placenta complet

- Favoriser la bulle, mise au sein- Massage léger, Fausse inspiration- Délivrance dirigée si non effectuée- en urgence: délivrance manuelle

● SI UTÉRUS MOU

- Cause autre? Vessie pleine? Trauma vagin/ col ?- Enchatonnement? Vérifier si présence dans le col et orientation de l'utérus (centré = décollé)- En cours de décollement? Signes?- Remettre dans la position d'accouchement

● SI UTERUS TONIQUE

SI PLACENTA NON DÉLIVRÉ (non décollé ou partiellement décollé)

MATERIEL: Champ stérile, désinfectant, matériel sondage (demander si demeure ou in/out), gants stériles

DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE (manuelle)Extraction manuelle du placenta hors de l'utérus. INDICATIONS: ● hémorragie survenant alors que le placenta n'est que partiellement décollé, enchatonné ou incarcéré dans l'utérus ; ● le non-décollement placentaire au-delà de 45 minutes (délai varie), après l'accouchement. PRÉCAUTIONS : ● lavage chirurgical des mains et port de gants stériles.● ASEPTIE (badigeonnage antiseptique du périnée et champs stériles)● sondage évacuateur !! analgésie adaptée.

- Introduire la main en suivant le trajet du cordon- Empaumer avec l'autre main le fond utérin et l'abaisser vers le pubis- Repérer l'insertion du placenta- Décoller avec le bord cubital de la main en un seul mouvement- Eviter les allers-retours- Révision utérine pour s'assurer de la vacuité et la bonne rétraction utérine

Délivrance Manuelle

Dépend de la gravité. Parfois la maman est transférée en réa, vous pouvez être appelée dans le service pour surveillance SF

- Paramètres et état de conscience, douleur- HU, surveillance du globe de sécurité et lochies- S'assurer de la miction si pas de sonde vésicale à demeure- Assurer le traitement (utérotonique, antidouleur, atb,...)- Biologie de contrôle (Hb, NFS, CRP) en vue d'une éventuelle supplémentation (fer ou transfusion sanguine) ou ATB (risque infectieux si RU)- 1e lever en douceur- Accompagnement ++ si allaitement maternel (les débuts peuvent être plus compliqués, contexte adrénaliné, montée laiteuse parfois retardée)- Débrieffing situation en douceur, au rythme de la maman, écoute, acceuil des émotions, inclure le papa (souvent choqué)- Transmissions orale et écrite

SURVEILLANCE POST HEMORRAGIE

Source: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/HPP_rapport.pdf

Source: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/HPP_rapport.pdf

- Jaqueline Lavillionière: Physiologie de l'accouchement, notes de formation 2012- de Thysebaert B., Luyckfasseel A.: Gestes obstétricaux d'urgence 2 : Hémorragies obstétricales

- Etude Inserm: Stimulation du travail par l'ocytocine et risque d'hémorragie grave du post-partum

- Pierre F. Délivrance ou troisième phase du travail. In : Mécanique et Techniques Obstétricales. Montpellier : Éditions Sauramps médical ; 1998. p. 203-215.

Bibliographie

- Physiopathologie de la délivrance: http://campus.cerimes.fr/maieutique/UE-obstetrique/delivrance/site/html/cours.pdf

- Recommandations OMS pour la prévention et le traitement de l'HPP