OSTEOPOROSIS

RECORDEMOS

Selección de medicamento P

Terapéutica razonada

OSTEOPOROSIS

Paso nº

Paso nº

Elegir un Grupo Farmacológico

Elegir un Medicamento P

4

5

Paso nº

Especificar los Objetivos Terapéuticos

2

Paso nº

Listado de Grupos Farmacológicos

3

Osteoporosis

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1

Definir el problema

Paso nº

Objetivo terapéutico: - Reducir el riesgo de fracturas vertebrales - Reducir el riesgo de fracturas no vertebrales - Reducir el riesgo de fracturas de cadera

Elige el/los medicamentos P que conformaran su "Tratamiento P" para osteoporosis CUANDO CORRESPONDA INICIARLO Y POR EL TIEMPO QUE CORRESPONDA

- BIFOSFONATOS Alendronato Ibandronato Risedronato Zolendronato - DENOSUMAB - RALOXIFENO - TERIPARATIDA - CALCIO Y VITAMINA D

DEFINIR EL PROBLEMA NO ES SOLO EL CONCEPTO...

EPIDEMIOLOGÍA

En Argentina, según los criterios de la OMS, se estima que 1 de cada 4 mujeres mayores de 50 años presenta una densitometría normal; 2 de cada 4 tienen osteopenia y 1 mujer tiene osteoporosis. La tasa media anual de fracturas de cadera a nivel local es de 298 cada 100 000 mujeres mayores de 50 años. Según un estudio publicado en nuestro país, la edad promedio de los pacientes con fractura de cadera fue de 82 años en mujeres, y 79 años en varones; la mayoría de las fracturas ocurrieron durante el día y en el domicilio. Más del 40% de los pacientes habían sufrido fracturas previas. http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000001924cnt-curso_motivos-consulta-frecuentes_2019_uni-4.pdf

FISIOPATOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO

DIAGNÓSTICO

¿A quien solicitar una DENSITOMETRÍA? 1. Pacientes con fractura previa por fragilidad (vértebra, cadera, muñeca o tercio proximal de húmero). En el caso de las fracturas de vértebra y cadera, aunque no es necesaria la realización de DXA para iniciar el tratamiento, sí se considera aconsejable realizarla para evaluar la eficacia del mismo. 2. Presencia de dos factores de riesgo mayores. 3. Presencia de un factor de riesgo mayor más dos factores de riesgo menores. VALORACIÓN DEL RIESGO DE FRACTURAS Actualmente existe una herramienta desarrollada por la OMS que nos da una aproximación de riesgo. Esta herramienta (FRAX) combina los resultados de la medición densitométrica de la densidad mineral ósea y algunos factores de riesgo asociados.

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FRACTURAS POR FRAGILIDAD

¿A QUIEN TRATAR?

INFAC OSTEOPOROSIS

La osteoporosis se define a través de la Densitometría como un T SCORE INFERIOR A –2,5. Es un factor de riesgo para sufrir fracturas por fragilidad ósea Alrededor del 80% de las fracturas por bajo mecanismo de energía se producen en mujeres que no tienen osteoporosis densitométrica.

Las caídas son el principal factor de riesgo para fracturas por fragilidad BIT CAIDAS

¿Con qué criterios elegimos uno por sobre el otro?

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4

·Perfil farmacológico

Mecanismo de acción. Farmacocinética. Farmacodinamia.

·Eficacia

·Seguridad

Reacciones adversas ¿como se clasifican las reacciones adversas a medicamentos?

·Conveniencia

- Dosificación (vía e intervalo). - Interacciones. - Contraindicaciones.

·Costo

Los costos se evalúan por tratamiento completo.

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4

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Bifosfonatos: Alendronato 10mg

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¿Podes calcular el NNT de alendronato para prevenir fracturas de cadera en prevención secundaria?

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Bifosfonatos: Risendronato 5 mg

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4

Risedronato para la prevención primaria y secundaria de las fracturas osteoporóticas en mujeres postmenopáusicas. Wells GA, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Welch V, Coyle D, Tugwell P. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1

¿QUE TIPO DE GRÁFICO ES? ¿CUAL ES LA RRR DE FRACTURAS DE CADERA CON ALENDRONATO? ¿CUAL ES EL ECC CON ALENDRONATO QUE INCLUYO MAS PACIENTES? ¿CUAL ES EL ESTUDIO CON EL INTERVALO DE CONFIANZA MAS ANCHO? ¿COMO SE INTERPRETA?

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4

10 ECC, n 10894EPOC moderada o graveABAP: agonistas beta2 de acción prolongada (4 olodaterol, 3 indacaterol, dos formoterol y uno utilizó salmeterol)AMAP: agentes antimuscarínicos de acción prolongada (principalmente tiotropio)Todos: tiotropio + ABAP vs tiotropio solo4 ensayos AMAP más ABAP vs ABAP solo

Bifosfonatos ¿cuanto tiempo tratar?

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Raloxifeno

10 ECC, n 10894EPOC moderada o graveABAP: agonistas beta2 de acción prolongada (4 olodaterol, 3 indacaterol, dos formoterol y uno utilizó salmeterol)AMAP: agentes antimuscarínicos de acción prolongada (principalmente tiotropio)Todos: tiotropio + ABAP vs tiotropio solo4 ensayos AMAP más ABAP vs ABAP solo

Unión selectiva al receptor de estrógeno o SERM, los cuales actúan como agonistas en algunos tejidos y como antagonistas en otros

Solo ha demostrado reducir las fracturas vertebralesEfectos adversos: Sofocos, tromboembolismo venoso (similar al observado en la terapia hormonal de reemplazo), calambres, edema periférico. Contraindicaciones: Embarazo, antecedentes de tromboembolismo. Trastornos funcionales del hígado. Colestasis. Hipersensibilidad a la droga. Función renal alterada. Sangrado genital sin diagnóstico.

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Teriparatida

10 ECC, n 10894EPOC moderada o graveABAP: agonistas beta2 de acción prolongada (4 olodaterol, 3 indacaterol, dos formoterol y uno utilizó salmeterol)AMAP: agentes antimuscarínicos de acción prolongada (principalmente tiotropio)Todos: tiotropio + ABAP vs tiotropio solo4 ensayos AMAP más ABAP vs ABAP solo

hormona paratiroidea 1-34 humana recombinante

Reduce las fracturas vertebrales con criterio morfométrico pero no la fractura de cadera. Dosis 20ug/día SUBCUTANEAEstudios en ratas indican un riesgo a largo plazo de osteosarcoma, por lo que se recomiendan tratamientos de menos de 2 añosContraindicaciones: hipercalcemia, embarazo y lactancia, enfermedades metabólicas distintas a osteoporosis, insuficiencia renal avanzada, antecedente de radioterapia o enfermedad maligna con compromiso óseo.

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Calcio y vitamina D

10 ECC, n 10894EPOC moderada o graveABAP: agonistas beta2 de acción prolongada (4 olodaterol, 3 indacaterol, dos formoterol y uno utilizó salmeterol)AMAP: agentes antimuscarínicos de acción prolongada (principalmente tiotropio)Todos: tiotropio + ABAP vs tiotropio solo4 ensayos AMAP más ABAP vs ABAP solo

El consumo diario recomendado es de 1200mg de calcio y 800-1000UI de vitamina D La eficacia de los suplementos de calcio y vitamina D es controvertida:El estudio Women’s Health Initiative (WHI) que incluyó más de 36,000 mujeres postmenopausicas no observó un efecto significativo en la incidencia de fracturas con el suplemento de calcio 1000mg + vitamina D 400UI/día (N Engl J Med 2016;374:254-62)

Guias Alimentarias MSAL

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Denosumab

10 ECC, n 10894EPOC moderada o graveABAP: agonistas beta2 de acción prolongada (4 olodaterol, 3 indacaterol, dos formoterol y uno utilizó salmeterol)AMAP: agentes antimuscarínicos de acción prolongada (principalmente tiotropio)Todos: tiotropio + ABAP vs tiotropio solo4 ensayos AMAP más ABAP vs ABAP solo

anticuerpo monoclonal que se une al ligando RANKL de la superficie de los osteoclastos e inhibe su formación, actividad y supervivencia

FREEDOM: denosumab vs placebo- RRR a los 12, 24 y 36 meses fueron 61%,71% y 68% para fracturas vertebrales - RRR 16%, 21% y 20% para fracturas no vertebrales - Fractura de cadera: a los 3 años la RRR fue del 40% (RR = 0.6, 95% IC = [0.37– 0.97])

INicio

El tratamiento con antirresortivos a largo plazo (incluyendo denosumab y bifosfonatos) puede contribuir al incremento del riesgo de aparición de acontecimientos adversos como osteonecrosis mandibular (ONM) y fracturas atípicas de fémur debido a la marcada supresión del remodelado óseo.