EPOC

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RECORDEMOS

Selección de medicamento P

Terapéutica razonada

TABAQUISMO

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Especificar los Objetivos Terapéuticos

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Enfermedad Pulmoar Obstructiva Crónica

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Definir el problema

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Objetivo terapéutico: • Disminuir los síntomas • Frenar el empeoramiento de la función pulmonar • Disminuir la frecuencia y/o severidad de reagudizaciones • Mejorar la calidad de vida • Disminuir la tasa de mortalidad

Elige el/los medicamentos P que conformaran su "Tratamiento P" para EPOC

La Cesación tabáquica es la medida más importante para mejorar la función pulmonar y la mortalidad Tratamiento farmacológico BRONCODILATADORES - Estimulantes β2 adrenérgicos Acción corta: salbutamol Acción larga: salmeterol, formoterol, indacaterol, vilanterol, olodaterol - Anticolinérgicos Acción corta: ipratropio, bromuro Acción larga: tiotropio, bromuro, glicopirronio, umeclidinio - Metilxantinas: teofilina ANTIINFLAMATORIOS - Corticoides Inhalados: beclometasona, budesonida, fluticasona Sistémicos: prednisona

DEFINIR EL PROBLEMA NO ES SOLO EL CONCEPTO...

EPIDEMIOLOGÍA

El estudio EPOC.AR (2016) realizado en cinco grandes ciudades de nuestro país concluye que: -la prevalencia de EPOC es del 14,5% en adultos de 40 o más años de edad, -el 94,4% presentan 50 o más años de edad, -es más frecuente en hombres (18%) que en mujeres (12%), -el 82,5% fue o es fumador, -el 43,5% de las personas con EPOC sigue fumando actualmente en nuestro medio, -el subdiagnóstico ronda el 75% (esto es similar a lo que sucede en el resto del mundo), y -la mayoría de los que no conocen padecer la enfermedad presentan obstrucción leve.

FISIOPATOLOGÍA

Respuesta inflamatoria exagerada de protección ante la inhalación de partículas o gases (fundamentalmente al humo del tabaco) que provoca lesiones pulmonares en las personas susceptibles (solo un 15-20% de los fumadores desarrolla la enfermedad). La proteólisis, la fibrosis y el remodelado de las vías aéreas pequeñas son las características prominentes de la patología del enfisema.

CLASIFICACIÓN

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es clínico, deben considerarse en todos los pacientes que informen cualquier combinación de disnea, tos crónica o producción crónica de esputo, especialmente si hay antecedentes de exposición a desencadenantes de EPOC, antecedentes familiares de enfermedad pulmonar crónica o presencia de comorbilidades asociadas. La espirometría permite confirmar y evaluar la gravedad de la obstrucción. VEF1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) post-broncodilatador (salbutamol 400 ug) menor al 80 % (excepto en el estadio 1 donde VEF1 es mayor o igual al 80 %) y relación VEF1 /CVF (capacidad vital forzada) menor que 0,70.

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Obstrucción de las vías respiratorias generalmente progresiva y no totalmente reversible con una respuesta inflamatoria excesiva de base. Incluye: - enfisema - bronquitis crónica - asma obstructiva crónica

¿Con qué criterios elegimos uno por sobre el otro?

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·Perfil farmacológico

Mecanismo de acción. Farmacocinética. Farmacodinamia.

·Eficacia

·Seguridad

Reacciones adversas ¿como se clasifican las reacciones adversas a medicamentos?

·Conveniencia

- Dosificación (vía e intervalo). - Interacciones. - Contraindicaciones.

·Costo

Los costos se evalúan por tratamiento completo.

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Antes de leer los artículos

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Dentro del grupo de BRONCODILATADORES:- ¿Hay algún artículo que compare agonistas B2 con antimuscarínicos?- ¿Hay artículos que comparen los antimuscarínicos entre si? ¿Cuales?- ¿Existen comparaciones entre los distintos B2 agonistas? ¿Cual es la diferencia entre ellos?¿Cual es el rol de los CORTICOIDES en esta patología?

Recuerda los OBJETIVOS planteados y compáralos con las VARIABLES medidas en cada estudio. ¿Cuales de estas variables constituyen el punto final primario o outcome principal? Objetivos: • Disminuir los síntomas • Frenar el empeoramiento de la función pulmonar • Disminuir la frecuencia y/o severidad de reagudizaciones • Mejorar la calidad de vida • Disminuir la tasa de mortalidad

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Agonistas B2 de acción prolongada más tiotropio versus agonistas B2 de acción prolongada o tiotropio para enfermedad pulmonar obstructiva cónica. Farne HA, Cates CJ. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 22;(10)

10 ECC, n 10894EPOC moderada o graveABAP: agonistas beta2 de acción prolongada (4 olodaterol, 3 indacaterol, dos formoterol y uno utilizó salmeterol)AMAP: agentes antimuscarínicos de acción prolongada (principalmente tiotropio)Todos: tiotropio + ABAP vs tiotropio solo4 ensayos AMAP más ABAP vs ABAP solo

10 ECC, n 10894EPOC moderada / graveTodos: tiotropio + ABAP vs tiotropio solocuatro: AMAP más ABAP vs ABAP solo. Agonistas B de acción prolongada (ABAP) 4 utilizaron olodaterol, tres indacaterol, dos formoterol y uno salmeterolESTOS ESTUDIOS COMPARAN EL TRATAMIENTO CON DOS BRONCODILATADORES VS ABAP O AMAP SOLO

Puntos Finales

Variables primarias: - Calidad de vida relacionada con la salud media (St George's Respiratory Questionnaire SGRQ) - Hospitalizaciones - Mortalidad Variables secundarias: - VEF1 - exacerbaciones - síntomas - eventos adversos graves - retiros ¿CUALES FUERON LOS RESULTADOS EN CADA UNA DE ESTAS VARIABLES? EN LOS CASOS DONDE LOS RESULTADOS FUERON ESTADISITICAMENTE SIGNIFICATIVOS... ¿CONSIDERAS QUE SON CLINICAMENTE RELEVANTES?

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Tiotropio para el tratamiento de la EPOC estable: un metanálisis de resultados clínicamente relevantes. Yohannes AM, Willgoss TG, Vestbo J. Respir Care. 2011 de abril; 56 (4): 477-87.

10 ECC, n 10894EPOC moderada o graveABAP: agonistas beta2 de acción prolongada (4 olodaterol, 3 indacaterol, dos formoterol y uno utilizó salmeterol)AMAP: agentes antimuscarínicos de acción prolongada (principalmente tiotropio)Todos: tiotropio + ABAP vs tiotropio solo4 ensayos AMAP más ABAP vs ABAP solo

16 ECC, n 16300tiotropio vs placeboipratropioABAP

Puntos Finales

¿Dentro del resumen encuentras información sobre todas las comparaciones?

Tiotropium versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Karner C, Chong J, Poole P.. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7

Variables analizadas: - Calidad de vida relacionada con la salud media (St George's Respiratory Questionnaire SGRQ) - Disnea (medida con el Transitional Dyspnea Index) - Hospitalizaciones - exacerbaciones ¿Cuales fueron los eventos adversos más frecuentes?

¿Cuanto duraban los ECC? ¿Consideras que es un tiempo suficiente / relevante en el tratamiento de una patología crónica?

¿Cuales fueron las intervenciones evaluadas? ¿Qué variables se estudiaron?

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AGONISTAS Β2 INHALADOS DE ACCIÓN PROLONGADA PARA LA EPOC. Fuente: Fundación FEMEBA. Traducido Martín Cañas. Therapeutics Letter [109]. Therapeutic Initiative, 6 de febrero de 2018

10 ECC, n 10894EPOC moderada o graveABAP: agonistas beta2 de acción prolongada (4 olodaterol, 3 indacaterol, dos formoterol y uno utilizó salmeterol)AMAP: agentes antimuscarínicos de acción prolongada (principalmente tiotropio)Todos: tiotropio + ABAP vs tiotropio solo4 ensayos AMAP más ABAP vs ABAP solo

Los cuatro agonistas β2 de acción prolongada inhalados (indacaterol, formoterol, arformoterol y salmeterol) no prolongan la supervivencia ni reducen el riesgo de hospitalización (eventos adversos graves totales) en pacientes con EPOC.

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Te recomendamos también el artículo 102 de TP en material complementario sobre INDACATEROL

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Objetivo: - reducir la dependencia física - lograr abstinencia completa y sostenible en el tiempo

Elige el tratamiento P (y si corresponde medicamento/s P) para tabaquismo

DEFINIR EL PROBLEMA NO ES SOLO EL CONCEPTO...

EPIDEMIOLOGÍA

En Argentina cada año mueren 44 mil personas por enfermedades asociadas al tabaquismo que podrían ser evitadas. Según datos de la última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR), el 25% de la población adulta fuma tabaco, lo que representa una de las tasas más altas de la región. Por otro lado, la Encuesta Nacional de Salud Escolar (EMSE) alerta que, en promedio, los niños y niñas comienzan a fumar a los 12 años y que uno de cada cinco jóvenes de 13 a 15 años fuma.

DEPENDENCIA FÍSICA A LA NICOTINA

Marcadores de ALTA dependencia - Más de 20 cigarrillos/día - Tiempo desde que se levanta hasta que prende su primer cigarrillo menor a 30 minutos Cada cigarrillo libera 1 a 2 mg de nicotina.

CARGA TABAQUICA

Se refiere a los paquetes/año, por ejemplo, si fuma un paquete de 20 cigarrillos por día, se multiplica 1 paquete por los años de fumador. Si presenta más de 40 paquetes/año solicitar espirometría

VALORAR FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ADICIONALES

Obesidad o Sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2). Inactividad física. Dislipemia. Diabetes Mellitus. ERC. Edad (mayores de 55 para hombres y 65 años en mujeres). Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (menores de 55 años en los hombres y 65 en las mujeres). RECUERDA CALCULAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES EN PREVENCIÓN PRIMARIA

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TABAQUISMO

- Fumador adulto (CDC): toda persona mayor de 18 años que fumó al menos 100 cigarrillos en su vida y que actualmente fuma alguno o todos los días. - Dependencia del tabaco/ Adicción al tabaco: conjunto de manifestaciones comportamentales, cognitivas y fisiológicas que se desarrollan tras un consumo repetido, y que suelen consistir en un intenso deseo de consumir tabaco, dificultad para controlar ese consumo, persistencia en éste pese a sus consecuencias graves, asignación de mayor prioridad al consumo de tabaco que a otras actividades y obligaciones, aumento de la tolerancia y un estado físico de abstinencia, cuando se difiere o abandona el consumo

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¿Se le debe ofrecer tratamiento farmacológico a todos los pacientes?

10 ECC, n 10894EPOC moderada o graveABAP: agonistas beta2 de acción prolongada (4 olodaterol, 3 indacaterol, dos formoterol y uno utilizó salmeterol)AMAP: agentes antimuscarínicos de acción prolongada (principalmente tiotropio)Todos: tiotropio + ABAP vs tiotropio solo4 ensayos AMAP más ABAP vs ABAP solo

- Terapia de reemplazo nicotínico (TRN)- Bupropión- Vareniclina

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Tratamiento de reemplazo nicotínico

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La TRN produce tasas de abstinencia a los 6 meses de alrededor de 14-16% y el placebo de 9-10% según una revisión sistemática Cochrane de 2012. - El RR para abstinencia considerando todas las presentaciones de TRN versus control a los 6 meses es de 1,58 (IC95% 1,5-1,66). ¿Cómo interpreta este resultado?. - ¿Cuál es el tamaño del efecto de la TRN en términos absolutos? - ¿Cuál es el nivel de evidencia de este resultado?

• Parches
• Chicles
• Comprimidos
• Spray nasal

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Bupropión

Según una RS Cochrane del año 2014, el efecto de bupropion en comparación con placebo a los 6 y los 12 meses es de RR 1,69 (IC95% 1,45-1,97) y de RR 1,59 (IC95% 1,44-1,76), respectivamente. - ¿Cómo interpreta estos resultados? - ¿Podría con estos datos conocer el tamaño del efecto en términos absolutos? - ¿Cuál es la eficacia comparativa de bupropion versus TRN y bupropion versus vareniclina?

¿Cuáles son los principales eventos adversos y contraindicaciones?

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Vareniclina

- ¿Cuál es el la eficacia comparativa de vareniclina en comparación con placebo, TRN y bupropión para el cese del hábito tabáquico? Expresá los resultados en términos de RR y de NNT, en ambos casos con sus correspondientes IC95%. - ¿Qué nivel de evidencia tienen estos resultados? La respuesta las podés encontrar en:

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¿Cuáles son los principales eventos adversos y contraindicaciones?