Asma

RECORDEMOS

Selección de medicamento P

Terapéutica razonada

Caso Práctico Asma

Enfermedades Crónias No Transmisibles

Asma bronquial

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Elegir un Grupo Farmacológico

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Especificar los Objetivos Terapéuticos

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Listado de Grupos Farmacológicos

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AsmaBronquial

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Definir el problema

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Control de Asma Bronquial

Elige los medicamentos P que conformaran su "Tratamiento P" para Asma Bronquial.

FARMACOS BRONCODILATADORES -Agonistas β2 adrenérgicos -Xantinas -Antimuscarínicos -Anticuerpo anti IgE (Omalizumab) FARMACOS ANTIINFLAMATORIOS -Glucocorticoides -Cromonas -Antileucotrienos TERAPIA AÑADIDA A GCI -β adrenérgicos de larga duración (BALD). -Teofilina. -Antileucotrienos.

DEFINIR EL PROBLEMA NO ES SOLO EL CONCEPTO...

PREVALENCIA

El Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Infancia (ISAAC, por sus siglas en inglés) se diseñó para poder comparar las prevalencias de asma, rinoconjuntivitis alérgica y eczema de poblaciones de diferentes países y analizar sus tendencias en el tiempo. En la región de América Latina, participaron 18 centros de 9 países, que produjeron cerca de 90.000 encuestas evaluables.

FISIOPATOLOGÍA

El hecho fisiológico principal de la exacerbación asmática es el estrechamiento de la vía aérea y la subsiguiente obstrucción al flujo aéreo, que de forma característica es reversible. Se produce por contracción del músculo liso bronquial, edema e hipersecreción mucosa. La broncoconstricción aguda inducida por alérgenos es consecuencia de la liberación de mediadores de los mastocitos. La intensidad de la respuesta a estos estímulos se relaciona con la inflamación subyacente. La variación o fluctuación de los síntomas y de la función pulmonar en el tiempo, incluso en un mismo día, más allá de los cambios fisiológicos circadianos, es una característica típica del asma que se puede determinar con la medida diaria del flujo espiratorio máximo (FEM) y se conoce como variabilidad. Una circunstancia característica de la enfermedad, aunque no exclusiva, es el fenómeno de la hiperreactividad bronquial (HRB). Definida como una “respuesta broncoconstrictora exagerada a una variedad de estímulos físicos, químicos o biológicos”, la inflamación es un factor fundamental para determinar el grado de HRB, pero no es el único.

CLASIFICACIÓN

Todas las clasificaciones tienen importantes limitaciones: - Se basan en el consenso de expertos y no en evidencias para definir las distintas categorías en la gravedad del asma. - No hay buena correlación entre los síntomas y la función pulmonar, y los cambios en la frecuencia de síntomas tampoco reflejan adecuadamente los cambios en la función pulmonar. - Los métodos de clasificación se basan en el concepto de control de asma, más que en el grado de inflamación o en el pronóstico de la enfermedad.

DIAGNÓSTICO

El asma puede ser diagnosticada en base a síntomas y signos característicos (falta de aire, sibilancias, tos, opresión torácica), generalmente episódicos, con empeoramiento nocturno o de madrugada y que pueden ser producidos por desencadenantes como el ejercicio, las infecciones víricas, animales, tabaco y ambientes húmedos entre otros. Ninguno de estos síntomas y signos son específicos de asma, por lo que son necesarias pruebas objetivas (espirometría, variabilidad del FEM, etc.) para apoyar el diagnóstico.

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ASMA BRONQUIAL

El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y adolescencia. Su importancia radica precisamente, en su cronicidad lo cual afecta la calidad de vida, produce ausentismo escolar y laboral con un elevado costo sanitario.

¿Con qué criterios elegimos uno por sobre el otro?

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·Perfil farmacológico

Mecanismo de acción. Farmacocinética. Farmacodinamia.

·Eficacia

·Seguridad

Reacciones adversas ¿como se clasifican las reacciones adversas a medicamentos?

·Conveniencia

- Dosificación (vía e intervalo). - Interacciones. - Contraindicaciones.

·Costo

Los costos se evalúan por tratamiento completo.

Asma Bronquial

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Los β2 agonistas de acción rápida son los medicamentos de elección para el tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma y útiles para prevenir el asma inducido por el ejercicio.Una revisión del tratamiento regular del asma con broncodilatadores de acción prolongada comparado con el tratamiento diario regular con broncodilatadores de acción corta concluyó que los broncodilatadores de acción prolongada presentan ventajas sobre los de acción corta en cuanto a síntomas diurnos y nocturnos; sin embargo los últimos reportes internacionales (aumento de la tasa de mortalidad por asma y/o causas respiratorias) confirman que los β2 de acción prolongada no deben usarse como monoterapia para el asma.

Agonistas β2

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4

Asma Bronquial

¿Existen diferencias en cuanto a utilizar un β2 agonista inhalado de manera reglada, o utilizarlo a demanda? ¿Que ventajas y desventajas presenta cada forma de uso según las evidencias? ¿Por qué los BALD no deben ser utilizados en monoterapia?

¿Qué efectos adversos deben preocuparnos de los β2 agonistas inhalados? ¿Qué importancia tiene la frecuencia de su uso en la evaluación del control del Asma? ¿Por qué la FDA solicita la realización del estudio SMART?

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Debido a que la inflamación tiene un rol central en el asma, los esteroides inhalatorios pasaron a ser medicamentos de primera línea en el asma crónica.La aparición de corticoides inhalatorios ha permitido utilizarlos como fármacos de primera línea en la terapéutica del asma crónica. Éstos pueden contribuir a controlar la enfermedad sin producir, en general, tantos efectos sistémicos o supresión adrenal.Difieren en la potencia y biodisponibilidad después de la inhalación, pero relativamente pocos estudios han examinado estas diferencias.

Corticoides inhalados

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Asma Bronquial

¿Qué efectos adversos deben preocuparnos de los Glucocorticoides? ¿Es posible prevenir algunas de las RAM de los Glucocorticoides Inhalados? ¿Qué interacciones propias del tratamiento debemos advertir y vigilar?

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Los BALD (salmeterol y formoterol) continúan siendo los fármacos de elección como terapia añadida a GCI. En el adulto, añadir un BALD al tratamiento con GCI mejora la función pulmonar, los síntomas y la frecuencia de exacerbaciones. El beneficio de añadir un BALD es superior a aumentar la dosis de GCI. No obstante, la dosis exacta de GCI a partir de la cual se recomienda introducir la terapia añadida con BALD antes de aumentar la dosis de GCI no está del todo clara.Distintas guías recomiendan introducir un BALD cuando el control no es adecuado a dosis de 400- 800 μg/día de GCI en adultos y la mitad en los niños.

Terapia añadida a GCI

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Asma Bronquial

¿Existen diferencias entre los distintos β2 agonistas de larga duración? ¿Qué ventajas y desventajas representa su administración conjunta con GCI en un único dispositivo? ¿Qué lugar ocupan los BALD en el Asma Leve Persistente?

¿Qué efectos adversos deben preocuparnos de BALD como terapia añadida a GCI? ¿Qué interacciones propias del tratamiento debemos advertir y vigilar?

En una pequeña proporción de pacientes el asma no se controla adecuadamente con dosis moderadas-altas de GCI (superiores 800 μg/día de GCI en adultos y a 400 μg/día en niños) más un BALD.En estos pacientes, una vez revisado el cumplimiento del tratamiento, la técnica de inhalación, los factores desencadenantes y la continuidad de cuidados, es necesario añadir otro fármaco o utilizar dosis elevadas de GCI.No obstante, apenas existen estudios que valoren esta situación, por lo que las recomendaciones para este grupo de pacientes se basan en consenso.

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Control inadecuado con GCI+BALD

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INicio

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Asma Bronquial

¿Qué evidencias justifican la adición de otros fármacos ante la falla en el control del asma con tratamientos de primera línea? ¿Es posible bajar de escalón en el tratamiento?

¿Qué efectos adversos debemos considerar en estos pacientes refractarios? ¿Qué interacciones propias del tratamiento debemos advertir y vigilar?