Infecciones Respiratorias I

RECORDEMOS

Selección de medicamento P

Terapéutica razonada

¿COMO VAMOS A TRABAJAR?

INFECCIONES RESPIRATORIAS I

Infecciones Respiratorias Altas

INFECCIONES DE VÍA AÉREA SUPERIOR

Influenza

Faringo-amigdalitisAguda

Otitis Media Aguda

INicio

ACTIVIDAD PRÁCTICA

1. Elabore un Algoritmo, o árbol de decisiones, caracterizando las principales variables a tener en consideración a la hora de decidir si instaurar o no un tratamiento antibiótico en un paciente con una IVAS, teniendo en cuenta los criterios del Uso Racional de los Antimicrobianos. 2. Resuelva el siguiente caso siguiendo los pasos de la terapéutica razonada, aplicando el esquema de decisiones elaborado en el algoritmo del punto 1. Llega a su consultorio Josefina de 3 años de edad la trae su mamá, que refiere que le duele el oído desde ayer, se siente muy molesta, le parece que tiene más dolor porque llorisquea constantemente y tiene fiebre desde que se despertó. Al examen tiene temperatura 38.7ºC, dolor al examen del CAE derecho, observa la membrana timpánica despulida y opaca. Sin ninguna otra alteración en el examen físico. Su mamá refiere que no ha tomado nada ni le colocó ninguna gota. Ana, la mamá tiene 25 años de edad, le pide que por favor la revise porque también se siente con mucho dolor de garganta y ha sentido “chuchos” pero esta tan preocupada por Josefina que no se miró y tiene dolor cuando traga. Evalúa a Ana, que tiene 37.8ºC, adenomegalias dolorosas submaxilares y un exudado pequeño en la amígdala derecha. No encuentra nada más en el examen físico.

Paso nº

Otitis Media Aguda

Paso nº

Elegir un Grupo Farmacológico

Elegir un Medicamento P

4

5

Paso nº

Especificar los Objetivos Terapéuticos

2

Paso nº

Listado de Grupos Farmacológicos

3

1

Definir el problema

Paso nº

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Actividad al final de la Página

Después de leer los estudios seleccionados ¿Cuáles creen ustedes que serán los Objetivos Terapéuticos para un paciente con Otitis Media Aguda? Recuerden que el cuadro presenta dos componentes esenciales - Vinculado a la Sintomatología. - Vinculado al proceso Infeccioso. ¿Qué Objetivos plantearía para cada uno de estos componentes? No olviden que en Infecciones existe un objetivo que trasciende al paciente individual, que es minimizar el Daño Ecológico.

Antibióticos - Betalactámicos - Macrólidos - Cefalosporínas - Trimetroprima-Sulfametoxazol Analgésicos/Antipiréticos ¿Agregarían otro grupo?

DEFINIR EL PROBLEMA NO ES SOLO EL CONCEPTO...

FRECUENCIA

Es una de las enfermedades más frecuentes en la infancia temprana y en la niñez. La incidencia máxima se da entre los seis y los 15 meses. Se estima que entre el 65 y el 95% de los niños tienen al menos un episodio al llegar a los siete años de edad, siendo menos frecuente a partir de los cuatro años.

ETIOLOGÍA

Las infecciones de vías respiratorias altas producidas por virus respiratorio sincicial (VRS), virus influenza o parainfluenza se complican a menudo con OMA. Se diagnostica una infección vírica específica en dos terceras partes de todas las OMA. Las bacterias asociadas con la OMA son, según su frecuencia, Streptococcus pneumoniae (neumococo), Haemophilus influenzae, y a continuación Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes (β hemolítico del grupo A o EBHGA) y Staphylococcus aureus.

CUADRO CLÍNICO

En niños menores de 3 años aparecen síntomas inespecíficos: irritabilidad, fiebre, rechazo de alimentación, mucosidad nasal presente en el 90% de los casos), secreción e hiperemia conjuntival, llanto nocturno. En niños mayores de 3 años los síntomas son más específicos: otalgia, hipoacusia, vértigo.

Otitis Media Aguda

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico debe acompañarse de alguno de los siguientes hallazgos en la evaluación otoscópica: abombamiento de la membrana timpánica, nivel hidroaéreo tras la membrana timpánica, otorrea, opacificación.

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Otitis Media Aguda Se define Otitis Media como la presencia de exudado en la cavidad del oído medio. A su vez, ésta se divide en otitis media con exudado (OME) u otitis media aguda (OMA) si este exudado se acompaña de sintomatología.

¿Con qué criterios elegimos uno por sobre el otro?

Elegir Grupo/s Farmacológicos

4

·Perfil farmacológico

Mecanismo de acción. Farmacocinética. Farmacodinamia.

·Eficacia

·Daño Ecológico

Un concepto adicional que debemos incorporar al seleccionar un antimicrobiano es DAÑO ECOLÓGICO o DAÑO COLATERAL, que se refiere a efectos adversos tales como la - selección de organismos fármaco-resistentes y - la colonización o infección por organismos multirresistentes ANTE DOS ANTIMICROBIANOS CON IGUAL EFICACIA DEBEMOS OPTAR POR AQUEL CON MENOR IMPACTO ECOLÓGICO

·Seguridad

Reacciones adversas ¿como se clasifican las reacciones adversas a medicamentos?

·Conveniencia

- Dosificación (vía e intervalo). - Interacciones. - Contraindicaciones.

·Costo

Los costos se evalúan por tratamiento completo.

Otitis Media Aguda

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Uno de los puntos más importantes para realizar la adecuada elección del antibiótico cuando éste es necesario es conocer la resistencia que presentan los microorganismos y su mecanismo. ¿Cómo creen que el Mecanismo de Resistencia a Antimicrobianos influye en la selección de las opciones terapéuticas?

Resistencia antimicrobiana en otitis media aguda. Curvas de 1975 a 1995 en EEUU por agente y mecanismo.

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4

"Los antibióticos proporcionan un beneficio pequeño en la otitis media aguda en niños. Dado que la mayoría de los casos se resolverán espontáneamente, este beneficio debe sopesarse con las posibles reacciones adversas.El tratamiento con antibióticos podría tener un rol importante en la reducción del riesgo de mastoiditis en poblaciones donde es más frecuente."

Otitis Media Aguda

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¿Por qué esta revisión habla de "Los antibióticos" en general?¿Hay diferencia entre los distintos antibióticos estudiados en términos de eficacia? ¿Cual fue el objetivo de los trabajos incluidos? ¿Concuerdan estos objetivos con los que se plantearon en el punto anterior?

Los antibióticos aumentan los efectos secundarios (principalmente vómitos, diarrea y exantema), con un NND (número de pacientes a dañar) de 17. Es decir, por cada paciente con OMA que se beneficia de la disminución de la otalgia por el tratamiento antibiótico, también uno sufre un efecto secundario. Manejo racional de la antibioterapia en las infecciones otorrinolaringológicas en la infancia: revisión crítica de las mejores pruebas científicas J. González de Dios1, C. Ochoa Sangrador2, G. Álvarez Calatayud3

ANTIBIOTICOS PARA LA OTITIS MEDIA AGUDA EN NIÑOS (Resumen) Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.

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4

Duración de los tratamientos

"No hay diferencias en resolución clínica y recaídas entre las pautas cortas (5 días) y las largas (7 a 10). Menor riesgo de efectos adversos con las pautas cortas.Las pautas cortas pueden aportar beneficios respecto al cumplimiento terapéutico, disminución de resistencias bacterianas y costes."

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Otitis Media Aguda

Aproximadamente un 80% de la OMA se resuelven espontáneamente en los primeros tres días, por lo que siempre que el paciente tenga buen estado general se puede plantear esperar entre 48-72 hs. El tratamiento antibiótico mejora los síntomas a corto plazo de forma modesta pero significativa, si bien no existe evidencia de mejoría a medio-largo plazo.

Manejo racional de la antibioterapia en las infecciones otorrinolaringológicas en la infancia: revisión crítica de las mejores pruebas científicas J. González de Dios1, C. Ochoa Sangrador2, G. Álvarez Calatayud3 Kozyrskyj24; 1998

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Paso nº

Elegir un Grupo Farmacológico

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Faringoamigdalitis

4

5

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Especificar los Objetivos Terapéuticos

2

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Listado de Grupos Farmacológicos

3

1

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Actividad al final de la Página

Después de leer los estudios seleccionados ¿Cuáles creen ustedes que serán los Objetivos Terapéuticos para un paciente con Faringoamigdalitis? Recuerden que el cuadro presenta dos componentes esenciales - Vinculado a la Sintomatología. - Vinculado al proceso Infeccioso. ¿Qué objetivos plantearía para cada uno de estos componentes? No olviden que en Infecciones existe un objetivo que trasciende al paciente individual, que es minimizar el Daño Ecológico.

Antibióticos - Betalactámicos - Macrólidos - Cefalosporínas - Trimetroprima-Sulfametoxazol Analgésicos/Antipiréticos ¿Agregarían otro grupo?

DEFINIR EL PROBLEMA NO ES SOLO EL CONCEPTO...

MÉTODOS COMPLEMENTARIOS

•Cultivo de fauces: es el “gold standard” (estándar de oro) para el diagnóstico de certeza de faringitis por EBHGA. La muestra debe ser tomada antes del inicio del tratamiento antibiótico. Este método tarda entre 24 a 48 hs en dar un resultado, por lo que no es útil para decidir el tratamiento en forma rápida. •Detección rápida de antígenos (test rápido): en general los métodos comerciales en la actualidad, tienen una especificidad superior al 95%, y una sensibilidad entre el 80-90%.

ETIOLOGÍA

Cerca del 85 % de los pacientes adultos con odinofagia de causa infecciosa presentan etiología viral. Etiología viral: adenovirus, influenza, parainfluenza, rinovirus, y virus sincicial respiratorio Etiología Bacteriana: El estreptococo beta hemolítico del Grupo A (EBHGA) es la causa bacteriana de mayor frecuencia de faringitis aguda, pero hay otras etiologías bacterianas: estreptococos beta hemolíticos del grupo C y G, Corynebacterium diphteriae.

CUADRO CLÍNICO

El síntoma cardinal de la faringoamigdalitis aguda es la odinofagia o dolor de garganta. La tos, la conjuntivitis, la disfonía, la presencia de vesículas y la rinitis sugieren fuertemente un origen viral.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico clínico se basa en la presencia de tres o más de los siguientes signos, con una sensibilidad de más del 75%:  odinofagia  fiebre  cefalea  dolor abdominal, náuseas y vómitos  eritema de las amígdalas y el velo del paladar con o sin exudados  adenopatía cervical anterior. La ausencia de 3 ó 4 variables establece un valor predictivo negativo del 80% para faringitis de origen bacteriano.

Faringo-amigdalitisAguda

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Inflamación aguda del tejido linfoide faríngeo, siendo más aparente en las amígdalas palatinas. Constituye una de las consultas más comunes en atención primaria y sus causantes más frecuentes son virus.

¿Con qué criterios elegimos uno por sobre el otro?

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4

·Perfil farmacológico

Mecanismo de acción. Farmacocinética. Farmacodinamia.

·Eficacia

·Seguridad

Reacciones adversas ¿como se clasifican las reacciones adversas a medicamentos?

·Conveniencia

- Dosificación (vía e intervalo). - Interacciones. - Contraindicaciones.

·Costo

Los costos se evalúan por tratamiento completo.

·Daño Ecológico

Un concepto adicional que debemos incorporar al seleccionar un antimicrobiano es DAÑO ECOLÓGICO o DAÑO COLATERAL, que se refiere a efectos adversos tales como la - selección de organismos fármaco-resistentes y - la colonización o infección por organismos multirresistentes ANTE DOS ANTIMICROBIANOS CON IGUAL EFICACIA DEBEMOS OPTAR POR AQUEL CON MENOR IMPACTO ECOLÓGICO

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Faringoamigdalitis

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Uno de los puntos más importantes para realizar la adecuada elección del antibiótico cuando éste es necesario es conocer la resistencia que presentan los microorganismos y su mecanismo. ¿Cómo creen que el Mecanismo de Resistencia a Antimicrobianos influye en la selección de las opciones terapéuticas?

- Algunos estudios demuestran que el 90% de los grupos tratados con placebo se encuentran libres de síntomas a los 7 días, los tratados con antibióticos tienen una ventaja de acortamiento de los síntomas de 8 horas, pero más efectos adversos. - Los antibióticos reducen la frecuencia de las complicaciones, pero dado que estas son raras, es necesario tratar a un gran número de pacientes para prevenir un episodio de complicación.

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"Los antibióticos otorgan beneficios relativos en el tratamiento de la faringitis y los beneficios absolutos son moderados. La protección de los pacientes con faringitis contra las complicaciones supurativas y no supurativas en la sociedad occidental moderna sólo puede lograrse mediante el tratamiento con antibióticos de muchos individuos, la mayoría de éstos no obtendrá beneficio alguno."

Faringoamigdalitis

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¿Por qué esta revisión habla de "Los antibióticos" en general?¿Hay diferencia entre los distintos antibióticos estudiados en términos de eficacia? ¿Cual fue el objetivo de los trabajos incluidos? ¿Concuerdan estos objetivos con los que se plantearon en el punto anterior?

Los antibióticos reducen las infecciones bacterianas. Pero pueden causar diarrea, erupciones y otros efectos adversos, y las comunidades aumentan la resistencia a los mismos. ANTIBIÓTICOS PARA LA FARINGITIS. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software

ANTIBIÓTICOS PARA LA FARINGITIS. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software

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Tratamiento Sintomático

"El uso de analgésicos es más efectivo que los antibióticos para aliviar los síntomas de la Faringoamigdalitis. Los antibióticos acortan la sintomatología menos de un día respecto a los no tratados."

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Faringoamigdalitis

Es importante tener en cuenta que la FA estreptocócica es una enfermedad autolimitada que se resuelve espontáneamente en 3-4 días, por lo que no es necesario empezar los antibióticos inmediatamente (salvo en pacientes con enfermedad grave): un retraso de 1 a 3 días no incrementa las complicaciones y apenas demora la resolución de los síntomas.

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Influenza

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5

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Especificar los Objetivos Terapéuticos

2

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Listado de Grupos Farmacológicos

3

1

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Actividad al final de la Página

Después de leer los estudios seleccionados ¿Cuáles creen ustedes que serán los Objetivos Terapéuticos para un paciente con Influenza? Recuerden que el cuadro presenta dos componentes esenciales - Vinculado a la Sintomatología. - Vinculado al proceso Infeccioso. ¿Qué objetivos plantearía para cada uno de estos componentes? ¿Que otros factores debería tener en cuenta a la hora de definir los objetivos?

Analgésicos/Antipiréticos Antivirales ¿Agregarían otro grupo?

DEFINIR EL PROBLEMA NO ES SOLO EL CONCEPTO...

MÉTODOS COMPLEMENTARIOS

Tienen poca utilidad para el manejo clínico de los pacientes, fundamentalmente por la demora en obtener el resultado. No es necesario confirmar el diagnóstico por métodos diagnósticos. Algunos estudios son de gran valor para la vigilancia epidemiológica y para la vigilancia de la aparición de resistencias o de cambios en la virulencia, que son la base para la toma de medidas de salud pública. Los métodos de diagnóstico de laboratorio son: - El aislamiento del virus influenza en muestras de secreciones respiratorias tales como esputo, aspirado nasofaríngeo o hisopado nasofaríngeo y en pacientes intubados a través del aspirado endotraqueal o lavado broncoalveolar. - La detección de antígenos o del genoma viral, también en muestras de secreciones respiratorias. - La inmunofluorescencia es un método virológico rápido que puede distinguir entre influenza A y B.

ETIOLOGÍA

Los virus de la influenza son ortomixovirus de tres tipos antigénicos (A, B y C) que contienen en su superficie glicoproteinas denominadas hemaglutininas (H) y neuraminidasas (N).

CUADRO CLÍNICO

La forma de presentación de la influenza es difícil de diferenciar de los cuadros respiratorios producidos por otros virus como el Virus Sincicial Respiratorio y el Virus Parainfluenza. Luego de un periodo de incubación de 2 a 5 días, la influenza puede presentarse como una enfermedad asintomática (50% de las personas infectadas) o puede presentar una amplia variedad de síntomas, con la posibilidad de originar cuadros graves que, incluso, pueden ocasionar la muerte.

DIAGNÓSTICO

La influenza se caracteriza por el inicio súbito de: - Fiebre alta: mayor o igual a 38ªC - Tos que suele ser intensa y no productiva - Dolores musculares, articulares, de cabeza y garganta - Intenso malestar y abundante secreción nasal.

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Influenza

POBLACIÓN DE RIESGO

infección respiratoria aguda altamente transmisible que puede afectar a personas de todas las edades, pero puede revestir particular gravedad en las personas de 65 años y más. Es de distribución universal y afecta a la población de todos los países del mundo. La ocurrencia de la enfermedad es estacional y, en ambos hemisferios ocurre habitualmente en otoño - invierno.

¿Con qué criterios elegimos uno por sobre el otro?

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4

·Perfil farmacológico

Mecanismo de acción. Farmacocinética. Farmacodinamia.

·Eficacia

·Seguridad

Reacciones adversas ¿como se clasifican las reacciones adversas a medicamentos?

·Conveniencia

- Dosificación (vía e intervalo). - Interacciones. - Contraindicaciones.

·Costo

Los costos se evalúan por tratamiento completo.

Influenza

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Hasta el advenimiento de la Gripe A, las opciones de tratamiento se encontraban limitadas al tratamiento de sostén, pero a partir del brote de dicha patología, los Inhibidores de la Neuraminidasa (NI) tomaron un rol preponderante. Pero ¿Qué sabemos de éste grupo farmacológico? ¿Podemos comparar la eficacia de este grupo con las alternativas preexistentes?

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4

"El principal beneficio demostrado (por los IN) es la disminución de la duración de la enfermedad en aproximadamente un día si el tratamiento se inicia tempranamente (en las primeras 48 horas). Este efecto es consistente en niños sanos, pero el resultado ha sido heterogéneo en niños con asma, no disponiendo de información en otros grupos de riesgo."

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Influenza

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¿Quienes son los principales beneficiados por el tratamiento? ¿Qué beneficio demostró esta intervención en los grupos de riesgo? ¿Resultan Racionales, las indicaciones sugeridas en las guías?

Rational use of oseltamivir. Efficacy and impact together with the current evidence, Lorena Pardo1,2, Luciana Robino1, Martín Notejane2, Silvia Koziol2, Guillermina Methol3, Gustavo Giachetto4

Rational use of oseltamivir. Efficacy and impact together with the current evidence, Lorena Pardo1,2, Luciana Robino1, Martín Notejane2, Silvia Koziol2, Guillermina Methol3, Gustavo Giachetto4

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Tratamiento Sintomático

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"No se ha demostrado efecto significativo en cuanto a la reducción de complicaciones como neumonía, sinusitis, bronquitis y otitis media, con resultados que muestran intervalos de confianza amplios.Algunos estudios encuentran beneficio sobre la prevención de neumonía, utilizando criterios diagnósticos no bien especificados. Sin embargo el número necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de neumonía es cercano a 100, lo que refleja la escasa efectividad"

Influenza

Editorial: La OMS degrada el estatus del oseltamivir Ebell, MH. BMJ 2017;358:3266 doi: 10.1136/bmj.j3266