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Guía de Lectura Farmacología Aplicada HTCA

Transcript

RECORDEMOS

Selección de medicamento P

Terapéutica razonada

¿COMO VAMOS A TRABAJAR?

INFECCIONES RESPIRATORIAS II

Infecciones Respiratorias Bajas

INFECCIONES DE VÍA AÉREA INFERIOR

Neumonia Adquirida en la comunidad

INicio

ACTIVIDAD PRÁCTICA

Bronquitis

Resuelva el siguiente caso clínico siguiendo los pasos de la terapéutica razonada. Se presenta en su consultorio Juan tiene 69 años de edad, consulta por tos que tiene desde hace unos 5 días, consulto en la guardia de un hospital céntrico hace 3 días donde le diagnosticaron bronquitis, le indicaron vapor de agua y control, pero decidió comprar un medicamento para “cortar el cuadro”que se llama Kortatoz® y lo está tomando desde entonces cada 6 horas (el medicamento contiene Paracetamol 500 mg - D-Pseudoefedrina 60 mg - Bromhexina 8 mg - Clorfeniramina 4 mg.). Refiere que el medicamento no la mejoró la tos no cede y que ahora tiene fiebre se siente muy decaída. Tiene antecedentes de hipertensión arterial, medicada con 20mg de enalapril y AAS 100 mg. Al examen usted objetiva temperatura 38.5, TA 90/60 mmHg, FC 90/min. FR 12/min A la auscultación estertores crepitantes en la base del pulmón derecho, oximetría de pulso 96% Ud solicita un laboratorio: hb 12, gb 11600, glucemia 110, creatinina 1, urea 38, Na 136, K3.5, Cl 107, ECG normal.

Paso nº

Paso nº

Elegir un Grupo Farmacológico

Elegir un Medicamento P

4

5

Paso nº

Especificar los Objetivos Terapéuticos

2

Paso nº

Listado de Grupos Farmacológicos

3

Neumonía Adquirida en la comunidad

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1

Definir el problema

Paso nº

Siguiendo el razonamiento de la terapéutica razonada los invitamos a pensar ¿Cuales serían los objetivos del tratamiento? Considerar los síntomas? Considerar las complicaciones ? ¿Cuantos de estos objetivos han sido evaluados en los ensayos clínicos? ¿Cuantos han sido demostrados en estos estudios? Recuerden hay un objetivo que trasciende el individual que es minimizar el Daño Ecológico.

Elige al menos dos medicamentos P Considerando las situaciones de elección, si fuera relevante

Antibióticos - Betalactámicos - Macrólidos - Cefalosporínas -Fluoroquinolonas Analgésicos/Antipiréticos ¿Agregarían otro grupo?

DEFINIR EL PROBLEMA NO ES SOLO EL CONCEPTO...

FRECUENCIA

La NAC es un importante problema de salud. En Argentina es la 6º causa de muerte en general y la 5º causa en mayores de 60 años. En nuestro país, la incidencia global de NAC es de 1,26 casos por 1000 habitantes

ETIOLOGÍA

CUADRO CLÍNICO

Los pacientes con neumonía usualmente presentan tos (90%), disnea (66%), producción de esputo (66%), y dolor pleurítico (55%), aunque pueden predominar síntomas no respiratorios. Los pacientes ancianos pueden manifestar pocos síntomas.

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MÉTODOS COMPLEMENTARIOS

-Todas las definiciones rigurosas de neumonía requieren del hallazgo de un infiltrado en la radiografía de tórax, . -Si bien es importante la obtención de una radiografía de tórax para el diagnóstico de NAC ésta no permite diferenciar entre causas bacterianas y no bacterianas de neumonía. -Algunas guías recomiendan realizarla solo en pacientes mayores de 40 años de edad, pacientes con asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), tabaquismo y en todos los pacientes que requieran internación.

Neumonía Adquirida en la Comunidad

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax que se presenta en pacientes no hospitalizados en los 14 días previos

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EVALUACION DEL PACIENTE CON NAC .

REGLAS DE PREDICCIÓN

Las reglas de predicción utilizan diferentes variables para estimar el riesgo de muerte del paciente y decidir la necesidad de internación. Entre ellas están:

  • Pneumonia Severity Index (PSI)
  • CURB-65. es la más recomendada, por su practicidad.(C=Confusion, U=Urea, R=Respiratory rate, B=Blood pressure). Esta regla de predicción fue desarrollada y validada en una cohorte de 1068 pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.
Sensibilidad* para detectar NAC grave (CURB-65 ≥2) fue de 76,8%, Especificidad* del 64,3%, Valores predictivos positivo y negativo* de 18,6% y 96,3%, respectivamente

CURB 65

REPASANDO CONCEPTOS S-E-VPP-VPN

S Sensibilidad: Probabilidad de que un test diagnóstico arroje un resultado positivo en una persona enferma. E Especificidad: Probabilidad de que un test diagnóstico arroje un resultado negativo en una persona sana. VPP Valor predictivo positivo: Probabilidad de tener la enfermedad dado un resultado positivo de una prueba. VPN Valor predictivo negativo: Probabilidad de estar sano dado un resultado negativo de una prueba.

REGLA DE DECISION

¿Porque evaluar el riesgo del paciente con NAC?

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax que se presenta en pacientes no hospitalizados en los 14 días previos

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¿Con qué criterios elegimos uno por sobre el otro?

Elegir Grupo/s Farmacológicos

4

·Perfil farmacológico

Mecanismo de acción. Farmacocinética. Farmacodinamia.

·Eficacia

·Daño Ecológico

Un concepto adicional que debemos incorporar al seleccionar un antimicrobiano es DAÑO ECOLÓGICO o DAÑO COLATERAL, que se refiere a efectos adversos tales como la - selección de organismos fármaco-resistentes y - la colonización o infección por organismos multirresistentes ANTE DOS ANTIMICROBIANOS CON IGUAL EFICACIA DEBEMOS OPTAR POR AQUEL CON MENOR IMPACTO ECOLÓGICO

·Seguridad

Reacciones adversas ¿como se clasifican las reacciones adversas a medicamentos?

·Conveniencia

- Dosificación (vía e intervalo). - Interacciones. - Contraindicaciones.

·Costo

Los costos se evalúan por tratamiento completo.

Neumonia Adquirida en la comunidad

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Revisemos la resistencia que presentan los microorganismos y su mecanismo. ( Los patrones de resistencia de los microorganismos causales de neumonía varían con la distribución geográfica) . S. pneumoniae: La resistencia de neumococo a los betalactámicos se produce por alteración en las proteínas ligadoras de penicilina (PBP), lo que reduce su afinidad por los betalactámicos. La afinidad de los betalactámicos por las PBP no es homogénea, algunos antibióticos dentro de este grupo se unen con más afinidad que otros. La resistencia puede ser superada terapéuticamente utilizando dosis más altas del medicamento. El uso de inhibidores de betalactamasa no tiene ninguna repercusión clínica. En adultos la resistencia a penicilina es del 20-24% (con franco predominio de resistencia intermedia). Es probable que recién a partir de una concentración inhibitoria mínima (CIM) mayor a 4 ug/ml exista impacto clínico en NAC. “punto de corte respiratorio” de CIM para penicilina: - CIM ≤ 2 μg/ml: Susceptible. - CIM 4 μg/ml: Resistencia intermedia. - CIM ≥ 8 μg/ml: Resistente. En neumonía neumocóccica cepas con CIM < 4 pueden tratarse eficazmente con las concentraciones séricas y pulmonares alcanzadas con aminopenicilinas. En nuestro país raramente se aíslan neumococos con CIM de 2 μg/ml o más.

Resistencia de S Peumoniae (neumococo) Resistencia a los macrólidos se produce por dos mecanismos: metilación del sitio diana en el ribosoma (fenotipo MLSB) o por codificación de una proteína de membrana que expulsa el antibiótico del citoplasma celular (fenotipo M, más frecuente). No se soluciona aumentando la dosis del medicamento. Estudios recientes de vigilancia de cepas de neumococos aisladas en Argentina muestran que la resistencia a macrólidos oscila entre 20 y 30% en cepas aisladas de niños y es de 14% en adultos. Resistencia a fluoroquinolonas se produce por mutaciones en los genes gyrA y parC. Esta última es la más frecuente y confiere resistencia a ciprofloxacina, pero se mantiene la susceptibilidad a levofloxacina y moxifloxacina. La resistencia no se soluciona con el aumento de las dosis. Las quinolonas levofloxacina y moxifloxacina se convirtieron en una opción adecuada para el tratamiento de la NAC, dado que son igualmente activas contra S. pneumoniae. Hay datos de incremento de la resistencia de 3%

Resistencia de H. influenzae: La resistencia adquirida más relevante a penicilina es mediada por betalactamasas, que se puede superar mediante el agregado de ácido clavulánico o sulbactam. Estas betalactamasas no afectan la actividad de las cefalosporinas de 2° y 3° generación. La producción de betalactamasas por esta bacteria en la Argentina ronda el 10-23%. H. influenzae es poco susceptible a macrólidos. Las fluoroquinolonas, tanto las nuevas como la ciprofloxacina, son uniformemente activas frente a H. influenzae, sea o no productor de betalactamasas.

Evalúen la eficacia de las intervenciones Recuerden valorar 1.- Tipo de estudio/nivel de evidencia 2.- Intervenciones comparadas 3.- Variable de estudio ( concuerda con los objetivos?) 4.- Resultados 5.- Que aporta a la selección de su medicamento P?

Paso nº

Paso nº

Elegir un Grupo Farmacológico

Elegir un Medicamento P

Bronquitis aguda

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5

Paso nº

Especificar los Objetivos Terapéuticos

2

Paso nº

Listado de Grupos Farmacológicos

3

1

Definir el problema

Paso nº

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Elija un medicamento P si corresponde

Luego de considerar el problema con todas sus implicancias ¿Que objetivos consideran para el problema de la Bronquitis aguda? Recuerden una vez mas que en Infecciones existe un objetivo que trasciende al paciente individual, que es minimizar el Daño Ecológico.

Antibióticos? Analgésicos? Descongestivos? ¿Agregarían otro grupo?

DEFINIR EL PROBLEMA NO ES SOLO EL CONCEPTO...

Dx DIFERENCIAL

Las infecciones del tracto respiratorio superior (IVAS) y la sinusitis pueden confundirse con la bronquitis aguda. Todas estas enfermedades pueden estar asociadas con tos productiva. Otros diagnósticos diferenciales a considerar son: neumonía, asma, exacerbación de EPOC, goteo nasal posterior, reflujo, aspiración de cuerpo extraño, insuficiencia cardíaca, infección por Bordetella pertussis

ETIOLOGÍA

Los agentes más frecuentes son Virales: Influenza A y B, parainfluenza, coronavirus (tipo 1-3), rinovirus, virus sincicial respiratorio y metapneumovirus humano. Bacterias: (Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis) no son en general causa de bronquitis aguda; (su recuperación en los cultivos se trata más de una colonización que de una infección verdadera ya que la biopsia bronquial no demuestra invasión bacteriana. Una causa poco frecuente causada por Bordetella pertussis, muchas veces es causa de tos prologada

CUADRO CLÍNICO

El síntoma cardinal es la tos que empeora a medida que la enfermedad progresa y persiste más allá del cuadro de inflamación aguda: de 10 a 20 días hasta 4 semanas o más. La media de duración de la tos puede ser de 24 días. Otros síntomas pueden incluir la producción de esputo, disnea, dolor de pecho, fiebre menor a 3 días, malestar. Cada uno de estos puede estar presente en mayor o menor grado o pueden estar ausentes por completo. El esputo puede ser transparente, blanco, amarillo, verde, o incluso teñido de sangre.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es clínico, al cuadro clínico descripto se agrega el examen físico que habitualmente es normal, aunque en algunos pacientes pueden auscultarse sibilancias, roncus y ausencia de semiología de condensación pulmonar. Hay un escaso o nulo compromiso del estado general del paciente.

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Bronquitis Aguda

La bronquitis aguda es una inflamación autolimitada del árbol respiratorio, de causa infecciosa. Los pacientes se presentan con tos que dura más de cinco días (de una a tres semanas), que puede estar asociada con la producción de esputo.

¿Con qué criterios elegimos uno por sobre el otro?

Elegir Grupo/s Farmacológicos

4

·Perfil farmacológico

Mecanismo de acción. Farmacocinética. Farmacodinamia.

·Eficacia

·Seguridad

Reacciones adversas ¿como se clasifican las reacciones adversas a medicamentos?

·Conveniencia

- Dosificación (vía e intervalo). - Interacciones. - Contraindicaciones.

·Costo

Los costos se evalúan por tratamiento completo.

·Daño Ecológico

Un concepto adicional que debemos incorporar al seleccionar un antimicrobiano es DAÑO ECOLÓGICO o DAÑO COLATERAL, que se refiere a efectos adversos tales como la - selección de organismos fármaco-resistentes y - la colonización o infección por organismos multirresistentes ANTE DOS ANTIMICROBIANOS CON IGUAL EFICACIA DEBEMOS OPTAR POR AQUEL CON MENOR IMPACTO ECOLÓGICO

Bronquitis Aguda

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Evalue la bibliografía ¿Cuál es el rol de los antibióticos en la bronquitis aguda? Si elige un tratamiento sintomático ¿Cuál sería ? ¿Que beneficio se obtendria? Recuerde siempre considerar la seguridad de los mismos